Hemorragia Puerperal

MSc. Alvaro Santivañez Pimentel

HONADOMANI San Bartolome
 Generalidades

• Se trata de un sistema de
transporte en el que una
bomba muscular
proporciona la energía
necesaria para mover el
contenido, en un circuito
cerrado de tubos elásticos.
Circulación pulmonar y general
 Ciclo cardiaco
• Desde el final de una sístole ventricular y el
final de la siguiente SV. El corazón realiza 70
CC/minuto.
Dura 0,8 segundos.
Diástole general: dilatación de las A y de los
V. La sangre entra nuevamente en las A. Las
válvulas mitral y tricúspide se abren y las
válvulas sigmoideas se cierran.
Dura 0,4 segundos.
 Ciclo cardiaco
Sístole auricular:
contracción simultánea de As D e I. La sangre va a
los Vs a través de las válvulas tricúspide y mitral.
Dura 0,1 segundos.
Sístole ventricular:
contracción simultánea de los Vs D e I. La sangre
se dirige hacia la a. pulmonar y aorta a través de las
válvulas sigmoides.
Dura 0,3 segundos.
 Gasto cardiaco
• El gasto cardiaco o volumen minuto es el volumen de
sangre que expulsa el VI hacia la aorta.
• Equivale a la cantidad de sangre expulsada por el
ventrículo durante la sístole (volumen sistólico)
multiplicado por el número de latidos por minuto
(frecuencia cardiaca).

GC (VM) = VS x FC
(ml/min) (ml/lat) (lpm)

• En reposo, en un adulto varón de talla promedio:

– VS es de 70 ml/latidos
– FC es de 70 latidos/minuto
– GC es de 5.250 ml/min.
 Factores que pueden modificar el
volumen sistólico
1. La precarga o grado de
estiramiento de las fibras
miocárdicas durante la
diástole condiciona la fuerza
de la contracción miocárdica.
Cuanto más se llene el
corazón en la diástole, mayor
será la fuerza de contracción
durante la sístole, Ley de
Frank-Starling del corazón.
 Factores que pueden modificar el
volumen sistólico
a. Factores intrínsecos, relacionados
con la Ley de Frank-Starling del
corazón.

b. Factores extrínsecos:
1. Sistema nervioso simpático
aumento de la contractilidad miocárdica.
2. Sistema nervioso parasimpático
disminución de la contractilidad m.
entre un 20-30%.
• 2. Postcarga: la presión que debe
superar el V durante la sístole para
poder abrir las válvulas AV.
 Factores que pueden modificar la
frecuencia cardíaca
• 1. Sistema nervioso autónomo
sus impulsos provienen del centro
cardiovascular
(unión bulbo protuberancial).
Las fibras simpáticas la FC.
Las fibras parasimpáticas la FC.

• 2. Regulación química:
hormonas suprarrenales, epinefrina y
norepinefrina y cambios en la
concentración de iones intra y
extracelulares (K+, Ca+ y Na+).
 Presión arterial
• Es la presión hidrostática que ejerce la
sangre contra la pared de los vasos que
la contienen.

• La PA se genera con la contracción de

los Vs.
• Durante la sístole ventricular la PA
adquiere su valor máximo (presión
sistólica) de 120 mmHg.
• La presión mínima coincide con la
diástole ventricular (presión diastólica)
de 60-80 mmHg) .
 Presión arterial
• Presión sistólica refleja la
contractilidad ventricular I.
• Presión diastólica indica el
estado de la resistencia vascular
periférica.
• El valor de la PA esta
directamente relacionado con la
volemia y el gasto cardiaco y
es inversamente proporcional a
la resistencia vascular.
 Resistencia vascular
• Es la fuerza que se opone al flujo
de sangre, como resultado de la
fricción de ésta contra la pared de
los vasos.
• En la circulación general la
resistencia vascular es la que
presentan todos los vasos de la
circulación general.
• Contribuyen a ella en su mayor
parte los vasos de pequeño
calibre (arteriolas, capilares y
vénulas).
 Retorno venoso
• Es el volumen de sangre que regresa al corazón por las
venas de la circulación general y su flujo depende del
gradiente de presión entre las venas y la AD.
• Mecanismos contribuyen a facilitar el retorno venoso:
1. la contracción de los músculos de las extremidades
inferiores comprime las venas, lo cual empuja la
sangre a través de la válvula proximal y cierra la
válvula distal.

2. durante la inspiración, el diafragma se mueve hacia

abajo, lo cual reduce la presión en la cavidad torácica
y la incrementa en la cavidad abdominal.
 Variación de volúmenes
plasmático y eritrocitario durante
la gestación
 Conceptos

Hemorragia puerperal =

Perdida sanguínea postparto

mayor de 500 ml
 Conceptos

Promedio de perdida sanguínea en

un parto vaginal normal:

550 ml

61 % < 500 ml
32 % 500 - 1000 ml
7% > 1000 ml
 Conceptos

En la actualidad se define como la

“perdida que determina una disminución
superior al 10% del hematocrito”.
Factores asociados a la Hemorragia
Postparto: Parto Vaginal
OR ajustado
• 3rd periodo del parto prolongado : 7.56
• Preeclampsia : 5.02
• Episiotomia Mediolateral : 4.67
• Hemorragia postparto anterior: 3.55
• Embarazo gemelar: 3.31
• Detencion del descenso: 2.61
• Laceraciones de partes blandas: 2.02
• Estimulacion del parto: 1.66
• Empleo de Forceps/Vaccum: 1.66
• Etnia Asiatica: 1.73
• Etnia Hispanicica: 1.66
• Episiotomia Mediana: 1.58
• Nuliparidad: 1.45

Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Obstet Gynecol 1991;77:69 –76.
 Prevalencia Hemorragia Puerperal
Hospital San Bartolomé, Lima
Años Casos Total Tasa x
Embarazos 1000

1991 - 1999 508 51,369 9,9

2000 - 2005 182 39,978 4,5

1991 - 2005 690 91,347 7,5

 Factores gestacionales de Riesgo de la Hemorragia Puerperal
en 51,369 embarazos en el Hospital “San Bartolome”.
Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Perú.

Intervalo Confianza Riesgo de

Factores Prevalencia
(IC95%) Probabilidad
Talla menor de 160 cm 75,1% 1,28 (1,02-1,60) < 0,05
Nulípara 53,3% 1,57 (1,31-1,89) < 0,001
Madre soltera 14,8% 1,26 (1,01-1,58) < 0,05
Anemia crónica 18,9% 1,61 (1,32-1,96) < 0,001
RN enfermo 14,3% 1,52 (1,22-1,89) < 0,001
Preeclampsia 13,2% 1,53 (1,22-1,91) < 0,001
Otras infecciones 0,97% 2,70 (1,54-4,72) < 0,01
Hemorragia tercer trimestre 1,1% 1,98 (1,08-3,62) < 0,05
Infección puerperal 1,4% 6,56 (4,74-9,07) < 0,001
Parto instrumentado 2,7% 4,24(3,11-5,79) < 0,001
Apgar < 7 minuto 1 8,3% 1,62 (1,24-2,11) < 0,001
Apgar < 7 minuto 5 2,4% 2,71 (1,87-3,91) < 0,001
Morbilidad neonatal 5,0% 1,65 (1,18-2,30) < 0,01
Resucitación neonatal 4,4% 1,64 (1,15-2,33) < 0,01
Hipoxia cerebral neonatal 0,39% 3,69 (1,72-7,89) < 0,01
Causa de 44 Histerectomía Posparto por en el
Hospital San Bartolomé 1998-2005, Lima, Perú

Causa Casos Frecuencia (%)

Atonia uterina 20 45,5%

Placenta acreta 13 29,5%
Infección 6 13,6%

Rotura uterina 4 9,1%

 Hemorragia Puerperal

• Prevención

• Tratamiento
 Prevención de la Hemorragia
Puerperal
• Diagnóstico y tratamiento de la anemia
• Episiotomía restrictiva
• Alumbramiento dirigido
 Tratamiento de la Hemorragia
Puerperal

• Medidas generales

• Medidas especificas
 Tratamiento de la Hemorragia
Puerperal: Medidas Generales
• Pedir ayuda

• Mantener vía aérea permeable

 Tratamiento de la Hemorragia
Puerperal: Medidas Generales
• Evaluar severidad:
estado de conciencia,
funciones vitales, piel.

• Colocar catéter EV
Nº 16 o 18 y
administrar cristaloides
(cloruro de sodio al
9o/oo).
 Tratamiento de la Hemorragia
Puerperal: Medidas Generales
• Colocar paciente en posición antichoque
• Determinar causa para realizar la atención
especifica
• Tomar muestra de hematocrito, grupo
sanguíneo, Rh y prueba cruzada.
 Tratamiento de la Hemorragia
Puerperal: Medidas Especificas

Evaluar si expulsó la placenta

Evaluar si esta el útero

Evaluar si el útero esta contraído

Evaluar el canal del parto

Evaluar el sistema de coagulación

 Tratamiento de la Hemorragia
Puerperal: Medidas Especificas

Evaluar si expulsó la placenta

Evaluar si esta el útero

Evaluar si el útero esta contraído

Evaluar el canal del parto

Evaluar el sistema de coagulación

 Tratamiento de la Hemorragia
Puerperal: Medidas Especificas
Retención Placentaria
• Vejiga vacua
• Solución con oxitócicos
• Analgesia
• Antibióticos
• Técnica estéril
 Tratamiento de la Hemorragia
Puerperal: Medidas Especificas
Retención Placentaria
• Extracción manual de
placenta
• Masaje y oxitócicos
• Ante persistencia de
retención de placenta
preparar a la paciente para
histerectomía (probable
acretismo placentario)
 Retención Placentaria

• IVU Solución Salina vs IVU Solución

Salina + Ocitocina
• NNT (IC 95%): 8 (5-20)
• IVU de solución salina + ocitocina
reduce significativamente (estadística y
clínicamente) la necesidad de
alumbramiento manual
Retención Placentaria
 Tratamiento de la Hemorragia
Puerperal: Medidas Especificas
Retención Restos Placentarios
• Legrado uterino puerperal
 Tratamiento de la Hemorragia
Puerperal: Medidas Especificas

Evaluar si expulsó la placenta

Evaluar si esta el útero

Evaluar si el útero esta contraído

Evaluar el canal del parto

Evaluar el sistema de coagulación

 Tratamiento de la Hemorragia
Puerperal: Medidas Especificas
Inversión uterina
• Anestesia
• Vías con cristaloide y sangre disponibles
• Extracción placentaria
• Restitución de útero
• De ser necesario uso de tocolíticos
• Oxitocina tras la restitución
• Histerotomía si fracasan las maniobras
 Tratamiento de la Hemorragia
Puerperal: Medidas Especificas

Evaluar si expulsó la placenta

Evaluar si esta el útero

Evaluar si el útero esta contraído

Evaluar el canal del parto

Evaluar el sistema de coagulación

 Tratamiento de la Hemorragia
Puerperal: Medidas Especificas
Atonía uterina
• Masaje uterino
 Tratamiento de la Hemorragia
Puerperal: Medidas Especificas
Atonía uterina
Manejo medico
• Oxitocicos
• Ergotrate
• Misoprostol
 Misoprostol en el manejo del
tercer estadio del parto
Perdida Sanguínea
Parto vaginal Misoprostol
61.0 % 78.8 % < 500 ml
32.0 % 17.0 % 500-1000 ml
7.0 % 4.2 % > 1000 ml
 Tratamiento de la Hemorragia
Puerperal: Medidas Especificas
El empaquetamiento
del útero con sonda Foley
Nº 24 con balón de 30ml.
 Tratamiento de la Hemorragia
Puerperal: Medidas Especificas
El empaquetamiento
del útero
Se introduce dentro del útero un condón
unido a catéter estéril de jebe.
Se llena el condón con 250-500 ml de
solución salina.
El condón inflado se mantiene por 24-48 h,
dependiendo de la intensidad inicial del
sangrado y es gradualmente desinflado
cuando cesa el sangrado.
Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38.
 Uso del Condón para controlar
la hemorragia puerperal
En los 23 casos que se
empleo el condón, el
sangrado se detuvo a los
15´.
Ningún paciente requirió
intervención adicional.
Ningún paciente presentó
choque irreversible.
No se encontró infección
intrauterina clínica o por
laboratorio.
Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38.
 Uso del Condón para controlar
la hemorragia puerperal
Conclusiones

El condón hidrostático con cateter puede controlar la

hemorragia rápida y efectivamente.
Su empleo es fácil, no costoso y seguro.
Recomendamos este procedimiento para controlar la
hemorragia puerperal severa.

Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38.
Taponamiento uterino
Traje antichoque
 Traje antichoque

• Reducción inmediata del volumen vascular

total, 0,75 a 1l de aumento de precarga, con
aumento de la resistencia periférica
Embolización arterial selectiva
 Tratamiento de la Hemorragia
Puerperal: Medidas Especificas
Atonía uterina
Manejo quirúrgico
• Conservador: sutura de Lynch
• Radical: histerectomía subtotal
“La sutura compresiva (B-Lynch) del útero en la
cesárea disminuye la pérdida sanguínea y evita
la histerectomía en la hemorragia puerperal”
Dres. Percy Pacora, Alvaro Santivañez y Máximo Ayala .
Departamento de Gineco-Obstetricia UNMSM
Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”
Instituto de Patología-Facultad de Medicina UNMSM

Anales de la Facultad de Medicina UNMSM 2004;65(4):243-246

Útero con atonía uterina
 Tratamiento Quirúrgico
• Técnica de Lynch
– Condiciones
• Catgut crómico No 2
• Aguja redonda curva 5 cm
• Exteriorización útero
• Reflexión vesico uterina
rechazada
• Incisión segmentaria
Técnica de Lynch
RESUMEN DE HISTORIAS DE CASOS DE PACIENTES ASISTIDOS CON LA TECNICA DE
LYNCH POR HEMORRAGIA PUERPERAL EN ATONIA UTERINA INTRACESAREA
EN EL HOSPITAL SAN BARTOLOME 1999.

Edad EG G P Diagnostico Recién nacido PS Terapia Evolución y alta

(años) (sem) (ml.)

26 42 1 0 Inducción fallida varón 4120gr 2500 T 2000 ml Alta 6o día

Apgar 8-9 Histerectomía

27 38 2 1001 Pelvis estrecha varón 3400gr 1500 T 500 ml Alta 4o día

Preeclampsia Apgar 7-9
leve

23 38 2 1001 DPP mujer 3340 gr 1500 T 500 ml Alta 4o día

Apgar 3-8

32 36 10 DPP mujer 2320 gr 2500 T 1500 ml Hematoma de

natimuerta pared
Alta 10o día

28 41 2 0010 T de P Disf. mujer 3640 gr 2000 T 1000 ml Alta 6o día

Rh (-) Apgar 8-9

32 40 10 RPM mujer 3940 gr 2000 T 500 ml Alta 10o día

Apgar 8-8
Histerectomía post Lynch
Puérpera post Lynch
Christopher Lynch
Este procedimiento es mucho más rápido y
simple que efectuar una histerectomía o la
ligadura de la arteria iliaca interna y el reporte
de una serie de casos en diversas partes del
mundo sugiere que esta técnica es muy
efectiva 1-7.
1. Holtsema H, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 ; 15;115(1):39-42.
2. Pal M,et al. J Obstet Gynaecol Res. 2003 ;29(5):317-20.
3. Mazhar SB, et al. J Coll Physicians Surg Pak. 2003 ;13(1):51-2.
4. Smith KL, Baskett TF.J Obstet Gynaecol Can. 2003 ;25(3):197-200
5. Danso D, Reginald P.BJOG. 2002 ;109(8):963
6. Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Obstet Gynecol. 2002 ;99(3):502-6.
7. Ferguson JE, et al Obstet Gynecol. 2000 ;95(6 Pt 2):1020-2
 Tratamiento de la Hemorragia
Puerperal: Medidas Especificas

Evaluar si expulsó la placenta

Evaluar si esta el útero

Evaluar si el útero esta contraído

Evaluar el canal del parto

Evaluar el sistema de coagulación

 Tratamiento de la Hemorragia
Puerperal: Medidas Especificas
Lesión del canal del parto
• Evacuar vejiga
• Antiséptico
• Analgesia
• Técnica estéril
• Revisión instrumentada del canal del parto
• Identificar desgarros, laceraciones, hematomas
cervicales y vaginales
• Reparación de lesiones
 Tratamiento de la Hemorragia
Puerperal: Medidas Especificas

Evaluar si expulsó la placenta

Evaluar si esta el útero

Evaluar si el útero esta contraído

Evaluar el canal del parto

Evaluar el sistema de coagulación

Evaluar el sistema de coagulación

• En HPP masiva, los bajos niveles de

plaquetas, fibrinógeno, FV, y FVIII
llevan a la prolongación de tiempo de
protrombina y tiempo parcial de
tromboplastina así como al consumo de
antitrombina y altos niveles de productos de
degradación de fibrina (dímero-D), los
cuales pueden indicar la presencia de CID.
 Evaluar el sistema de coagulación

PT: tiempo de protrombina

APTT: tiempo parcial de tromboplastina
 Evaluar el sistema de coagulación

• Un nivel de fibrinógeno de 2 g/l o menos,

indica un alto riesgo de hemorragia.
• Un fibrinógeno 0.5 g/l no forma coágulo.
• La formación de coágulo se inicia con 0.75 g/l.
Evaluar el sistema de coagulación

Manejo:
• Plasma fresco congelado
• Concentrado de fibrinógeno
• Plaquetas
Gracias por su atención