RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & MANAJEMEN BENCANA

PADA KLIEN TN. L DENGAN FRAKTUR PEDIS DEKSTRA

DI RUANGAN ICU RSUD MASOHI

Nama Mahasiswa : Mila Amelia Tuahuns

Ruangan Praktek : ICU
Tanggal Pengkajian : 11-12-2018
I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Tn. W Pendidikan : SD
Umur : 68 Tahun Pekerjaan : Petani
Jenis kelamin : Laki-laki Status : Menikah
Suku : Ambon Agama : Kristen Protestan
Alamat : Waipia No. RM : 074573
Sumber informasi : Pasien, Keluarga Pasien Diagnosa Medis : Fraktur Pedis Dekstra
& Perawat Ruangan ICU
II. TRIAGE
Merah Kuning Hijau Hitam/Putih
III. KELUHAN UTAMA (saat pengkajian)
Klien mengatakan sulit bergerak karena nyeri dan fraktur pada kaki kanan
IV. MEKANISME CEDERA (bila kasus trauma)
Pasien datang dengan keluhan luka robek pada kaki kanan dan kiri disertai patah tulang yang dialami
± 5 jam sebelum masuk RS, keluhan diakibatkan karena pasien sedang menyensor pohon, kumudian
pohonnya terjatuh dan menimpah kaki pasien
V. PRIMARY SURVEY (C-A-B-D-E)
1. Circulation
Nadi : Teraba Tidak Teraba
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik

2. Airway
Jalan Napas : Paten Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A
Suara Napas : Snoring Gurgling/Ronchi Stridor N/A

3. Breathing
Gerakan dada : Simetris Asimetris
Irama Nafas : Reguller Ireguller
Retraksi Otot dada : Ada N/A
Sesak napas : Ada N/A
RR : ……… x/menit

4. Disability
Respon : Alert Verbal Pain Unresponsive
GCS : ......... Eye ......... Verbal ............ Motorik
Kesadaran : CM Delirium Somnolen .............
Pupil : Isokor Unisokor Midriasis
Refleks Cahaya : Ada Tidak Ada
 5. Exposure/Environment
Temuan tanda dan gejala lain : lingkungan atau ruangan tempat klien dirawat dalam kondisi baik
(pencahayaan baik, lingkungn bersih)
Keamanan sekitar : Baik, tempat tidur pasien dipasang pengaman (bed side rails)

VI. SECONDARY SURVEY (-F-G-H-I)

1. Full Vital Sign : TD : 90/60 mmHg, N : 98 x/m, RR : 24 x/m, S : 36,3 0C
2. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk oval, tidak ada lesi, warna rambut hitam, kulit kepala bersih
Palpasi : Tidak ada pembengkakan/penonjolan, tekstur rambut halus
b. Wajah
Inspeksi : Bentuk oval, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, edema (-)
c. Mata
Inspeksi : Bola mata simetris kanan-kiri, konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil isokor
kanan-kiri, respon terhadap cahaya (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), edema (-), penglihatan baik
d. Telinga
Inspeksi : Bentuk normal, simetris kanan-kiri, liang telinga bersih, secret (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), pendengaran baik
e. Hidung dan Sinus
Inspeksi : Bentuk normal, lesi (-), secret (-), sumbatan jalan napas (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), edema (-)
f. Mulut dan Bibir :
Inspeksi : Warna bibir coklat-kehitaman, gigi lengkap, lesi (-), stomatitis (-)
Palpasi : Tekstur halus, tidak ada nyeri tekan, edema (-)
g. Leher
Inspeksi : Warna sawo matang, tidak ada lesi
Palpasi : Arteri karotis teraba, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan,
Edema (-)
h. Dada
Inspeksi : simetris kanan-kiri, bentuk dada normal, irama napas teratur, pengembangan dada
sesuai irama pernapasan, frekuensi napas 22 x/m
Palpasi : Pergerakan dada sesuai irama pernapasan, massa (-), lesi (-),
taktil fremitus sama antara paru kiri dan kanan
Perkusi : sonor pada daerah paru
Auskultasi : vesikuler
i. Abdomen
Inspeksi : simetris, warna kulit sawo matang, lesi (-), distensi (-)
Auskultasi : bising usus 10 x/menit
Perkusi : timpani pada daerah lambung dan pekak pada daerah hati
Palpasi : asites (-),nyeri tekan (-)
j. Ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)
Inspeksi : Simetris kanan-kiri, pergerakan terbatas pada tangan kiri karena terpasang cairan
Nacl (15 TPM), kekuatan otot Kiri-Kanan : 5 5
Palapasi : Tidak ada tonjolan atau pembengkakan,

k. Ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan telapak kaki)

 Inspeksi : Simetris kanan-kiri, posisi klien terlentang, kekuatan otot kaki kiri dan kanan
Adalah 2 2, pergerakan klien terbatas, pada kedua kaki sedang terpasang balut
bidai
Palpasi : terdapat pembengkakan pada kaki kanan dan kiri,
nyeri (+) dengan skala nyeri 5 (sedang),
Kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul (± 1-2 menit)

3. Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen/Scan, dll : (bila perlu foto dan lampirkan)

Laboratorium

TANGGAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

10- 11- 2018 DARAH

Hemoglobin 8,4 Gr% 11,5-16,5 13,5-18

Leukosit 15.500/mm³ 4.000-10.000

Eritrosit 2,96 Jt/mm 3,8-5,8 4,5-6,5

Hematocrit 26,5 % 37-49% 40-54%

Trombosit 113.000/mm³ 150.000-400.000

VII. MASALAH KEPERAWATAN (minimal 1 masalah aktual & 1 masalah resiko)

1. Nyeri Akut
2. Gangguan Mobilitas Fisik
3. Risiko Jatuh

VIII. IMPLEMENTASI
Jam Tindakan Jam Hasil

20.00 Mengajarkan teknik nonfarmakologi 20.10  Klien telah diajarkan relaksasi nafas
(relaksasi nafas dalam) untuk mengurangi dalam, klien juga mengatakan
nyeri klien merasa lebih nyaman setelah
melakukan relaksasi nafas dalam,
wajah meringis klien mulai berkurang
 P : Fraktur pedis dekstra
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Kaki kanan
S : 4 (sedang)
T : hilang timbul (± 1-2 manit)

20.25 Bantu penuhi kebutuhan pasien terkait 20.30 Kebutuhan pasien sehari-hari terkait
makan-minum dan perawatan diri sampai makan-minum dan perawatan diri
pasien mampu memenuhi kebutuhannya dibantu oleh keluarga dan perawat
secara mandiri

20.35 Instruksikan pasien untuk memanggil 20.38 Klien kooperatif dan mengikuti
bantuan terkait pergerakan dengan tepat instruksi perawat untuk memanggil
 bantuan setiap kali ingin melakukan
pergerakkan

20.40 Pasang bed side rails atau pelindung 20.43 bed side rails telah dipasang
tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh

11.00 Berikan analgesic sesuai resep dokter 11.03 Obat analgesic ketorolac telah
diberikan 1 Amp/8 jam

IX. Evaluasi

Hari/Tgl/jam Masalah Keperawatan Evaluasi

Selasa Nyeri Akut S : Klien mengatakan merasa lebih nyaman
11-12-18 setelah melakukan relaksasi nafas dalam,
(11. 10 Wit) klien juga mengatakan nyeri yang
dirasakan mulai berkurang
O : Klien sudah bisa melakukan relaksasi
nafas dalam, klien tampak tenang, wajah
meringis klien mulai berkurang
P : Fraktur pedis dekstra
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Kaki kanan
S : 4 (sedang)
T : hilang timbul (± 1-2 manit)
A : Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
- berikan analgesic sesuai resep dokter
Selasa Gangguan Mobilitas Fisik S:-
11-12-18 O : - Klien kooperatif dan mengikuti instruksi
(11. 50 Wit) perawat untuk memanggil bantuan
setiap kali ingin melakukan pergerakkan
- Kebutuhan pasien sehari-hari terkait
makan-minum dan perawatan diri
dibantu oleh keluarga dan perawat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Bantu penuhi kebutuhan pasien terkait
makan-minum dan perawatan diri
Selasa Resiko Jatuh S:-
11-12-18 O : - Klien tampak tidak bisa menggerakkan
(12. 000 Wit) kedua kakinya
- Bed side rails telah dipasang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Pasang bed side rails
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR MEMBANTU MEMBERIKAN MAKAN DAN MINUM PER
ORAL

1. Pengertian
Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien dengan memberikan bantuan sesuai dengan kebutuhan tubuh
pasien untuk proses kehidupan .
2. Tujuan
Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
3. Indikasi
Diberikan kepada pasien yang memiliki ganguan mobilitas tetapi masih sadar
4. Persiapan Alat
 Baki alas penyajian
 Serbet makan
 Piring berisi nasi atau bubur
 Mangkok berisi sayur atau kuah
 Piring kecil berisi lauk
 Sendok makan
 Sendok garpu
 Gelas berisi air minum
 Sedotan atau pipet
 Mangkok berisi air cuci tangan
 tisu
5. Persiapan Pasien
 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
 Menanyakan persetujuan/kesiapan klien
 Memberikan salam
6. Prosedur Pelaksanaan Tindakan
 Perawat mencuci tangan
 Pasang serbet sebagai alas dibawah dagu pasien
 Hidangkan makanan dan minuman kedekat pasien dengan hati-hati
 Ingatkan pasien untuk mencuci tangan dan berdoa
 Bantu pasien untuk memotong lauknya bila diinginkan
 Persilahkan pasien untuk makan
 Bila pasien tidak bisa makan dan minum sendiri , suapi pasien sedikit demi sedikit sambil
berkomunikasi dengan pasien
 Beri pasien minum setelah makan, kemudian lanjutkan dengan pemberian obat oral bila ada
 Bersihkan mulut pasien dan sekitarnya dengan tisu atau serbet
  Kembalikan pasien ke posisi semula yang nyaman
 Bereskan alat dan perawat mencuci tangan
7. Evaluasi Tindakan
 Mengevaluasi respon klien
 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
 Berpamitan dengan klien
 Mencatat tindakan yang telah dilakukan dalam catatan keperawatan

Masohi, 11 Desember 2018

Mahasiswa

( Mila Amelia Tuahuns )

 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR RELAKSASI NAFAS DALAM

1. Pengertian
Melatih pasien melakukan nafas dalam
2. Indikasi
 Pasien yang mendapatkan obat yang diberikan secara intravena (IV)
 Pasien yang mengalami penurunan kesadaran
3. Kontraindikasi
 Infeksi atau bengkak pada lokasi injeksi intravena
4. Tujuan
 Meningkatkan kapasitas pasru
 Mencegah atelectasis
 Mengurangi nyeri dan kecemasan
5. Persiapan Alat & Bahan
-
6. Persiapan Pasien
 Memberikan salam
 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
 Menanyakan persetujuan/kesiapan klien
7. Prosedur Pelaksanaan Tindakan
 Mengatur posisi pasien sesuai kebutuhan dan kondisi pasien
 Meminta pasien meletakan satu tangan di dada dan satu tangan di perut
 Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui hidung hingga 3
hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
 Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung pada punggung)
 Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan
 Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir seperti
meniup)
 Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari otot
 Merapikan pasien
 Mencuci tangan
8. Evaluasi Tindakan
 Mengevaluasi respon klien
 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
 Berpamitan dengan klien
 Mencatat tindakan yang telah dilakukan dalam catatan keperawatan

Masohi, 11 Desember 2018

Mahasiswa

( Mila Amelia Tuahuns )