Formulir CHESM 2

IBU – CHESM Qualification Questionnaire
1. General
Contractor Company Name PT SURVEYOR INDONESIA (Persero)

Nama Perusahaan Kontraktor
Contractor Address Graha Surveyor Indonesia Lt. 4 - 11, Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 56, Jakarta Selatan 12950
Alamat Perusahaan Kontraktor
Contractor was founded (date) 29 Juli 1991

Tanggal berdiri Perusahaan Kontraktor Please provide legal evidence (i.e. notary letter) / Lampirkan bukti legal (akte pendirian dari notaris)
Service Provided Survey dan Inspeksi

Bidang Jasa
Chevron Department Sponsor Supply Chain Management

Departemen Pengguna di Chevron
Number of Employees Supporting N/A

Chevron Operations
Jumlah Pekerja yang saat ini bekerja di
Chevron
Company Director/Manager: Haris Widodo

Contractor Key Personnel
Direktur/ManajerPerusahaan
Pekerja Utama
Phone: 021 5265526 Fax: 021 5225485 email: e.loide@ptsi.co.id
Site Supervisor:
Penyelia di Lapangan
Phone: Fax: email:
Version 1.0.1.1 Approved 7 May 2008. 1

Printed 13 December 2018. Uncontrolled when printed.
Document1
IBU_CHESM_Qualification Questionnaire
1. General
HES Representative: Rachman S. Adang

Perwakilan K3LL (Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindung Lingkungan)
Phone: 021 5265526 Fax: 021 5225485 email: rs.adang@ptsi.co.id
Contractor Management Representative: Romly Tri Tjahjanto

Perwakilan Manajemen Perusahaan
Phone: 021 5265526 Fax: 021 5225485 email: rt.tjahjanto@ptsi.co.id
Date of last inspection/audit by a

Chevron representative
Tanggal terakhir dilakukan inspeksi/
audit atau penilaian oleh Chevron
This questionnaire is completed by Name: Rahman S. Adang Position: HSE Coordinator

Kuesioner ini dilengkapi oleh Signature:
Approved by Company Director/Manager: Haris Widodo

Disahkan oleh Direktur/Manajer Perusahaan
Signature:
Date Submitted: 2 September 2015 Chevron will not review this document and will not invite the contractor for next processes if this
document is not signed by Company Director/Manager.
Dokumen tidak akan diperiksa dan Kontraktor tidak akan diundang untuk mengikuti proses selanjutnya jika
dokumen ini tidak ditandatangani oleh Direktur/ManajerPerusahaan

Document1
1. General
Note:
By signing this form Contractor acknowledges that Chevron has the right to conduct verification of the submitted data and documents in the Contractor’s
office and premises / Dengan menandatangani formulir ini maka Kontraktor mengizinkan Chevron melakukan verifikasi data dan dokumen yang
diberikan.
Please provide resume or work experience (curriculum vitae) for key leadership positions to include site supervisor, project manager, HES
representative, and contractor management representative / Lampirkan riwayat hidup (pengalaman kerja) dari para pekerja utama termasuk Penyelia di
Lapangan, Manajer Proyek, dan Perwakilan K3LL dan Perwakilan Manajement Perusahaan.

Document1
2. Health, Environmental and Safety Performance
Are key element records listed in 2.1 – 2.10 available Yes No Comments/Penjelasan pakai data dari total..(???)
for the last three years? If yes, please provide
evidence (i.e. copy of company HES statistics
records)
Apakah data yang tercantum di 2.1 – 2.10 tersedia
untuk tiga (3) tahun terakhir? Jika ya, mohon
lampirkan buktinya (salinan catatan HES statistic
data Perusahaan).
Provide company wide information (previous three years of data) / Berikan informasi
Year ______ Year ______ Year ______
perusahaan secara keseluruhan (data 3 tahun terakhir).
2.1.1 Total number of employee hours worked / Jumlah jam kerja pegawai.
Specify the basis for exposure or employee hours / Jelaskan dasar perhitungannya : 8 Hr. Shifts 12 Hr. Shifts Other:
2.1.2 Total kilometer driven / Jumlah kilometer kendaraan yang dipakai.
2.2 Number of work-related fatalities / Jumlah kematian karena kecelakaan kerja. 0 0 0
Number of injuries resulting in days away from work (see attached definition) / Jumlah
2.3 0 0 0
cedera yang mengakibatkan kehilangan hari kerja (lihat lampiran definisi).
Number of recordable injuries (see attached definition) / Jumlah cedera yang tercatat (lihat
2.4 0 0 0
lampiran definisi).
Number of motor vehicle accidents (see attached definition) / Jumlah kecelakaan kendaraan
2.5 0 0 0
bermotor (lihat lampiran definisi).

Document1
Provide information for work performed within Chevron facilities or Chevron geographical region
(previous three years of data) / Berikan informasi terkait dengan pekerjaan di Chevron (data 3 Year ______ Year ______ Year ______
tahun terakhir).
Total number of employee hours worked within Chevron facilities or Chevron geographical
2.6.1
region / Jumlah jam kerja pegawai yang bekerja di wilayah Chevron.
Total kilometer driven within Chevron facilities / Jumlah kilometer kendaraan yang dipakai
2.6.2 N/A N/A N/A
di wilayah Chevron.
Number of work-related fatalities within Chevron facilities or Chevron geographical region /

2.7 0 0 0
Jumlah kematian karena kecelakaan kerja di wilayah Chevron.
Number of injuries resulting in days away from work within Chevron facilities or Chevron
2.8 geographical region / Jumlah cedera yang mengakibatkan kehilangan hari kerja di wilayah 0 0 0
Chevron.
Number of recordable injuries within Chevron facilities or Chevron geographical region /

2.9 0 0 0
Jumlah cedera yang tercatat di wilayah Chevron.
Number of motor vehicle accidents within Chevron facilities or Chevron geographical region/
2.10 0 0 0
Jumlah kecelakaan kendaraan bermotor di wilayah Chevron.
Have you received any regulatory citations or been involved in any court litigation related to HES incidents or Yes No
2.11 noncompliance in the last three years? / Apakah perusahaan pernah dituntut atau sedang dituntut pengadilan
terkait dengan insiden K3LL atau tidak mematuhi ketentuan K3LL dalam tiga tahun terakhir?

Document1
3. Health, Environmental and Safety Management
Key Elements Yes No N/A Comments
3.1 HES Organization: Does your organization have the following / Apakah perusahaan Anda mempunyai :
a) A director or senior manager responsible for struktur organisasi PT SI

HES / Direktur atau Manajer Senior yang
Please provide his/her resume or work experience (curriculum vitae) and
bertanggung jawab untuk K3LL?
organization structure / Lampirkan riwayat hidup/ pengalaman kerja
mereka serta struktur organisasi.
b) Does your organization have a part/full-time

position assigned HES responsibilities? (Please CV Rachman Subagyo Adang
describe) /Apakah perusahaan mempunyai Please provide his/her resume or work experience (curriculum vitae) and organization
jabatan paruh-waktu/tetap yang bertanggung structure / Lampirkan riwayat hidup/ pengalaman kerja mereka serta struktur organisasi.
jawab untuk K3LL? (Jelaskan)
3.2 HES Benefits: Do you have or provide for your employees / Apakah perusahaan Anda mempunyai atau menyediakan kepada pekerja :
Asuransi yang kerja di k3s premier Please explain and provide evidence
a) Medical insurance (Asuransi kesehatan)?
/ Jelaskan dan lampirkan buktinya.
nhouse training Please explain and provide evidence / Jelaskan dan

b) HES training (Pelatihan K3LL)?
lampirkan buktinya.
3.3 HES Targets: What are your company’s annual HES targets in / Sebutkan sasaran K3LL perusahaan Anda di bidang :
zero acident program tahunan smk3 Please provide Safety performance

a) Safety / Keselamatan
metrics/Lampirkan sasaran kinerja di bidang Keselamatan.
Tidak terjadi penyakit akibat kerja program tahunan smk3 Please provide Health
b) Health / Kesehatan
performance metrics/Lampirkan sasaran kinerja di bidang Kesehatan Kerja.
N/A Please provide Environmental performance metrics/Lampirkan sasaran kinerja di

c) Environmental / Lingkungan
bidang Lingkungan.

Document1
3.4 HES Written Plan: Does your written HES Plan include / Apakah rencana/pedoman/panduan K3LL tertulis Anda mencakup :
a) HES policy, management commitment and ampirkan kebijakan smk3 B

expectations exists and should be signed by
Please provide copy / Lampirkan salinannya.
company director and dated / Kebijakan
komitmen manajemen dan harapan K3LL
tersedia, ditandatangani direktur dan
bertanggal?
b) Clearly defined HES responsibilities and struktur orgsnisasi proyek dan job des
accountabilities for managers, supervisors, and
Please provide copy / Lampirkan salinannya.
employees / Secara jelas menyebutkan
tanggung jawab dan tanggung gugat K3LL bagi
para manajer, penyelia dan pekerja?
c) Resources for meeting HES requirements / ?

Sumberdaya untuk memenuhi ketentuan-
Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan buktinya.
ketentuan K3LL?
d) Periodic management system review of key P-MR-01 Prosedur Pengendalian Dokumen Rev. 03
processes, procedures, and standards to ensure
Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan buktinya.
compliance and performance improvement /
Pengkajian secara berkala terhadap sistem
manajemen dari proses-proses utama,
prosedur, dan standard untuk memastikan
kepatuhan dan perbaikan kinerja?
e) Document control and record retention process / P-MR-02 Pengendalian Rekaman REV 01 260612 final Please explain
Sistem pengawasan dan penyimpanan and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan salinannya.
dokumen?

Document1
f) Written safe work procedures specific for your Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan
work / Prosedur kerja selamat yang terkait salinannya.
secara spesifik terhadap pekerjaan?
g) Documented employee fitness for duty (skills, mcu pegawai

knowledge and physical/medical suitability for
Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan
job) process / Proses kelaikan untuk bekerja
buktinya.
(berdasarkan ketrampilan, pengetahuan dan
kesesuaian fisik/medis terhadap pekerjaan)
yang didokumentasikan?
h) Inspection/ Audit program? / Program Inspeksi/ program audit smk3 Please provide copy of the program and
Audit? implementation evidence / Lampirkan salinan program dan bukti
pelaksanaannya.
i) Hazard identification and risk control / Identifikasi hazard u proyek k3s Please provide copy of the program and
bahaya dan pengendalian risiko? implementation evidence / Lampirkan salinan program dan bukti
pelaksanaannya.
3.5 Employee Engagement / Keterlibatan Pekerja:
a) Periodic HES performance appraisals for all Please explain and provide evidence that periodic appraisals are
employees / Penilaian berkala di bidang K3LL given to individual employees / Jelaskan dan lampirkan bukti
untuk seluruh pekerja? pelaksanaannya.
b) Do your employees participate in team activities Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan
to improve HES performance / Apakah pekerja bukti pelaksanaannya.
Anda berperan serta dalam kegiatan untuk
memperbaiki kinerja K3LL?

Document1
c) Do your employees have the authority to stop Please explain and provide evidence / Jelaskan dan lampirkan
work for safety reasons / Apakah pekerja Anda bukti pelaksanaannya.
diberi kewenangan untuk menghentikan
pekerjaan dengan alasan keselamatan?
d) Are HES issues, inspection results, investigation laporan safety patrol, incident report Please explain and provide
results and learnings communicated to evidence/Jelaskan dan lampirkan bukti pelaksanaannya.
employees / Apakah masalah K3LL, hasil
inspeksi dan investigasi dan pembelajaran
dikomunikasikan kepada pekerja?
3.6 HES Meetings: Do you hold periodic HES Meetings that include / Apakah Perusahaan melaksanakan rapat K3LL berkala yang meliputi :
Field Supervisors / Penyelia di lapangan? Please provide evidence/Lampirkan buktinya.
Employees / Pekerja? Please provide evidence/Lampirkan buktinya.
Sub-contractors / Subkontraktor? Please provide evidence/Lampirkan buktinya.
a) Do you hold daily toolbox safety meetings / Please provide evidence/Lampirkan buktinya.
Apakah rapat “tool box” harian dilaksanakan?
b) Are the HES meetings documented with minutes Please provide evidence/Lampirkan buktinya.
and attendees list / Apakah rapat K3LL
didokumentasikan dengan risalah dan daftar
pesertanya?
c) Do Managers participate in safety meetings? (job Please provide evidence/Lampirkan buktinya.

titles?) / Apakah para manajer ikut serta dalam
rapat keselamatan? (Nama jabatan?)

Document1
3.7 Sub-Contractors / Sub-Kontraktor:
a) Does your company use sub-contractors / ?

Apakah Perusahaan mempekerjakan
subkontraktor?
If Yes, provide current list of sub-contractor
companies. If No, select “N/A” for remaining
questions of this section. / Jika Ya, berikan daftar
perusahaan subkontraktor. Jika Tidak, pilih N/A
untuk pertanyaan selanjutnya.
b) Is there a written contractor safety management Please provide copy of the process / Lampirkan salinan
process / Apakah ada proses manajemen
prosesnya/ dokumennya.
keselamatan kontraktor?
c) Do you evaluate the ability of sub-contractors to

comply with applicable HES requirements as
part of your selection process / Apakah
perusahaan menilai kemampuan subkontraktor
untuk mematuhi ketentuan K3LL sebagai bagian
dari proses pemilihan?
Provide example or criteria / Berikan contoh atau
kriterianya.
3.8 Inspections and Audits / Inspeksi dan Audit:
a) Do you have a written inspection/ audit P-MR-03 Audit Internal REV 02 260612 final(1)
procedure / Apakah Perusahaan Anda
Please provide evidence / Lampirkan buktinya.
mempunyai prosedur tertulis mengenai inspeksi/
audit?

Document1
b) Do you conduct self-inspections and audits and ?

document them / Apakah Perusahaan
melakukan sendiri inspeksi dan audit serta
mendokumentasikannya?
c) Do you track/ measure corrective actions to ?

verify completion within assigned time / Apakah
perusahaan melacak/mengukur penyelesaian
langkah-langkah perbaikan dalam waktu yang
telah ditentukan?
Describe verification process / Jelaskan cara
pengabsahannya.
3.9 Hazard Identification and Control Identifikasi dan Pengendalian Bahaya:
a) Do you have a documented process to identify ?

work-related hazards including task, work
location, natural conditions, and materials /
Apakah perusahaan mempunyai proses yang
terdokumentasi untuk menilai/identifikasi bahaya
kerja termasuk tugas/pekerjaan, tempat kerja,
kondisi alam/lingkungan dan bahan/material?
b) Are practices and procedures developed based ?

on the hazards identified to mitigate the risk to
employees / Apakah pelaksanaan kerja dan
prosedur dibuat berdasarkan bahaya yang
teridentifikasi untuk mengurangi risiko terhadap
pekerja?
3.10 Incident Reporting, Investigation and Statistical Data / Laporan Kecelakaan, Penyelidikan Kecelakaan, dan Data Statistik :

Document1
a) Do you have a written process to report, P-MR-16 Penyelidikan Kecelakaan dan Penyakit Akibat Kerja rev 02
investigate, and record incidents / Apakah
Please provide copy & evidence / Jelaskan dan lampirkan buktinya.
Perusahaan mempunyai proses tertulis untuk
melaporkan, menyelidiki dan mencatat insiden?
b) Does your process provide a technique for root

cause analysis / Apakah proses tersebut meliputi
Please explain the techniques & provide evidence / Jelaskan dan
teknik analisis akar permasalahan?
lampirkan buktinya.
c) Do you have a process in place to track laporan perbaikan hasilaudit

recommendations and corrective actions to
Please explain & provide evidence / Jelaskan dan lampirkan buktinya.
completion within the assigned time / Apakah
perusahaan mempunyai proses untuk melacak
pelaksanaan rekomendasi dan langkah
perbaikan dalam waktu yang telah ditentukan?
Provide verification method / Berikan cara
verifikasinya.
d) Does your company have a process to share P-MR-08 Prosedur HIRADC dan Program K3 Rev.04
lessons learned on incidents and near misses /
Apakah perusahaan mempunyai proses untuk
berbagi informasi tentang pelajaran yang
didapat dari insiden dan kejadian hampir celaka?

Document1
3.11 Behavior-Based Safety / Perilaku Berbasis Keselamatan:
Do you have a behavior-based safety (BBS) process ?

in place / Apakah perusahaan mempunyai proses
“Perilaku Berbasis Keselamatan”?
3.12 Personal Protective Equipment (PPE) / Alat Pelindung Diri (APD) :
a) Do you have a written PPE program that includes P-MR-20 Prosedur Praktek Kerja Aman dan Alat Pelindung Diri
/ Apakah perusahaan mempunyai program
Please provide copy & evidence of implementation / Jelaskan dan
tertulis mengenai APD (Alat Pelindung Diri) yang
lampirkan bukti pelaksanaannya.
meliputi:
PPE selection / Pemilihan APD
PPE use / Penggunaan APD
PPE care and maintenance / Perawatan dan
pemeliharaan APD
b) Is the program communicated to all employees / Emergency respon team & Drill reports
Apakah program tersebut dikomunikasikan ke
seluruh pekerja?
c) Do you provide the required PPE for the jobs that daftar ppe pt si
you perform / Apakah perusahaan menyediakan
Please provide evidence (i.e. distribution record) / Lampirkan buktinya
APD yang diperlukan untuk pekerjaan yang
(misalnya bukti pembagian APD).
dilakukan?

Document1
3.13 Regulatory Compliance / Kepatuhan terhadap Regulasi dan Peraturan :
Do you know the HES-related government and local P-MR-09 Identifikasi Peraturan Perundangan dan Persyaratan K3 rev 01
regulations pertaining to your work? If you do, please
list titles of the regulations / Apakah Perusahaan
mengetahui peraturan pemerintah pusat dan lokal
tentang K3LL berkaitan dengan bidang usaha
perusahaan? Jika Ya, buat daftar peraturan tersebut
dan lampirkan.
3.14 Pollution Prevention / Pencegahan Polusi :
a) Does your company have waste management Please explain & provide evidence / Jelaskan dan
plans/ Apakah Perusahaan mempunyai lampirkan buktinya.
manajemen pengelolaan limbah?
b) Have all your waste streams been identified / Please explain & provide evidence / Jelaskan dan
Apakah semua aliran limbah sudah lampirkan buktinya.
teridentifikasi?
c) Do you have a site-specific spill prevention

program / Apakah perusahaan mempunyai
Please explain & provide evidence / Jelaskan dan lampirkan
program pencegahan tumpahan/ limpahan
buktinya.
limbah yang spesifik untuk tempat kerja tertentu?

Document1
3.15 Emergency Preparedness and Response / Kesiapan dan Tanggap Darurat :
a) Do you have written site-specific emergency

response plans / Apakah perusahaan
mempunyai Rancangan Tanggap Darurat (RTD)
yang spesifik untuk tempat kerja?
Note: Small companies may not have their own
plan but still need to have site-specific
emergency response plans / Perusahaan kecil
mungkin tidak mempunyai rancangan tersendiri
tetapi tetap harus mempunyai RTD untuk tempat
kerja.
b) Do you document emergency response training Emergency respon team & Drill reports
and drills / Apakah perusahaan
mendokumentasikan pelatihan dan uji coba
tanggap darurat?
Note: Small companies still need to document
participation in site emergency drill at owner’s
facility / Perusahaan kecil tetap harus
mendokumentasikan keikutsertaannya pada uji
coba yang dilakukan oleh pemilik fasilitas.

Document1
4. Fitness For Duty: Skills, Knowledge, and Training
4.1 Short-Service Employee (SSE) / Pekerja yang Baru Ditempatkan: employees new to your company or new in their work assignment /
pekerja yang baru diterima atau ditugaskan pada tempat yang baru :
Do you have a documented SSE program / Apakah training program u/ pegawai,latihan penggunaan apar
perusahaan mempunyai dokumentasi tentang
Please provide copy of program and implementation evidence /
program untuk Pekerja yang Baru ditempatkan?
Lampirkan salinan program & bukti pelaksanaannya.
4.2 Craft Training / Pelatihan Keahlian:
a) Have employees been trained in appropriate job training huwet , training safety driver,training TKDN
skills / Apakah pekerja telah dilatih dengan
keterampilan yang sesuai?
b) Are employees’ job skills certified where required lulus k 3 umum dari depnaker,kursus p3 k dari depnaker
by regulatory or industry standards / Apakah
untuk pekerjaan tertentu keterampilan tersebut
dilengkapi dengan sertifikasi dari badan yang
berwenang?
4.3 Health, Environmental and Safety Orientation / Orientasi K3LL :
a) Do you have a HES orientation program for training pengenalanhsed u/pegawaibaru

newly hired employees / Apakah Perusahaan
mempunyai program orientasi/ pengenalan
K3LL untuk pekerja baru?
b) Does your orientation program include the

requirements as agreed in the contract HES
exhibit/ Apakah program orientasi meliputi
ketentuan yang tercantum dalam lampiran
kontrak K3LL?

Document1
4.4 Health, Environmental and Safety Training Content / Rincian Pelatihan K3LL :
a) Do you know the local regulatory and Chevron

HES training requirements for your employees /
Please explain / Jelaskan.
Apakah Perusahaan mengetahui tentang
pelatihan K3LL yang ditentukan oleh Pemerintah
dan juga Chevron untuk para pekerja?
b) Have your employees received the required HES

training and retraining / Apakah pekerja telah
menerima pelatihan dan mengikuti pelatihan
ulang tentang K3LL yang diperlukan?
c) Do you provide specific supervisory HES training

for new supervisors and refresher training for
existing supervisors / Apakah perusahaan
memberikan pelatihan K3LL yang spesifik untuk
penyelia baru dan pelatihan penyegaran untuk
penyelia lama?
d) Does the training program include work practices and procedures such as/ Apakah pelatihan meliputi praktek/ pelaksanaan kerja dan
prosedur seperti:
 General safe work practices / Praktik kerja Manual Sistem Manajemen Terpadu.rev05 Please provide evidence /
selamat yang umum? Lampirkan buktinya.
 Equipment lock-out and tag-out (LOTO) / Please provide evidence / Lampirkan buktinya.
Penguncian dan Penandaan peralatan?
 Permit-to-work procedures / Prosedur izin Please provide evidence / Lampirkan buktinya.

kerja?

Document1
 Fall protection / Perlindungan terhadap jatuh? P-MR-14 Pencegahan dan Tanggap Darurat rev 01 Please
provide evidence / Lampirkan buktinya.
 Personal protective equipment / Alat P-MR-20 Prosedur Praktek Kerja Aman dan APD rev 01 (2) Please
pelindung diri? provide evidence / Lampirkan buktinya.
 Vehicle/ Driving safety? / Keselamatan Please provide evidence / Lampirkan buktinya.

kendaraan bermotor/ mengemudi?
 Electrical equipment grounding / Pentanahan Please provide evidence / Lampirkan buktinya.

peralatan listrik?
 Incident reporting and investigation / P-MR-05 Prosedur Tindakan Perbaikan dan Pencegahan REV 02
Pelaporan dan penyelidikan insiden? Please provide evidence / Lampirkan buktinya.
 Emergency preparedness and response / P-MR-20 Prosedur Praktek Kerja Aman dan APD rev 01 (2) Please
Kesiapan dan tanggap darurat? provide evidence / Lampirkan buktinya.
 Environmental protection / Perlindungan Please provide evidence / Lampirkan buktinya.

lingkungan?
 Hazard identification and control / Identifikasi P-MR-08 Prosedur HIRADC dan Program K3 Rev.04 Please provide
dan Pengendalian bahaya? evidence / Lampirkan buktinya.
4.5 Training Records / Daftar Pelatihan yang telah dilaksanakan:

Document1
Do you have HES and crafts training records for Employee Competence
each individual employee that include employee
identification, date of training, and name of trainer/
Apakah perusahaan mempunyai catatan pelatihan
K3LL dan keahlian/ ketrampilan untuk masing-
masing pekerja yang mencakup identitas pekerja
(seperti: nama, nomor pegawai, departemen/
bagian), tanggal pelatihan dan nama
pelatih/instruktur?
5. Fitness For Duty: Medical Suitability and Industrial Monitoring
5.1 Medical Services / Layanan Kesehatan :
Do you have a process to provide medical treatment bpjs

for your employees / Apakah Perusahaan
Please explain & provide evidence / Jelaskan dan lampirkan buktinya
mempunyai proses untuk memberikan perawatan
medis bagi pekerja?

Document1
5.2 Medical Examination / Pemeriksaan Kesehatan:
Do you conduct medical exams for employees for lampirkan program mcu
pre-placement job capability / Apakah Perusahaan
melaksanakan pemeriksaan kesehatan untuk para
buktinya
pekerja sebelum ditempatkan pada pekerjaan yang
sesuai?
5.3 Substance Abuse / Penyalahgunaan bahan/ obat-obatan :
Do you have a substance abuse monitoring program

/ Apakah Perusahaan mempunyai program
pemantauan penyalahgunaan bahan/ obat-obatan?
buktinya
5.4 Industrial Hygiene (IH): Yes No N/A
a) Do you perform IH monitoring on your

employees/ Apakah Perusahaan melaksanakan If you do, please indicate for what substances (e.g., asbestos,
pemantauan Higiene Industri pada pekerja? benzene, lead, radiation, total hydrocarbons, welding fumes) /
Jika Ya, silakan beritahu untuk bahan apa saja (misalnya asbes,
benzene, timah hitam, radiasi, hydrocarbon, uap las)
b) Do you have a hearing conservation program

with annual testing / Apakah Perusahaan Please explain & provide evidence / Jelaskan dan lampirkan
mempunyai program perlindungan pendengaran buktinya.
melalui pemeriksaan tahunan (mis. Audiogram)?

Document1
6. Equipment and Materials
6.1 General / Umum :
a) Do you maintain updated and accessible MSDS for paints and

chemical / Apakah Perusahaan menyediakan dan memelihara
Please explain & provide evidence / Jelaskan dan
MSDS (Lembar Keselamatan Bahan Berbahaya) untuk cat
lampirkan buktinya.
dan bahan kimia yang digunakan?
b) Does your company have a motor vehicle safety policy and P-MR-18 Penggunaan Alat Transportasi rev 01
process / Apakah Perusahaan mempunyai proses dan
kebijakan mengenai keselamatan kendaraan bermotor?
buktinya.
6.2 Equipment / Peralatan :
a) Do you conduct, document and follow up inspections on

operating equipment (e.g., cranes, forklifts) / Apakah
Perusahaan melaksanakan, mendokumentasikan dan
lampirkan buktinya.
menindaklanjuti pemeriksaan/ inspeksi pada peralatan operasi
(misalnya crane, forklift)?
b) Do you maintain operating equipment in compliance with

regulatory requirements including certification, calibration,
maintenance system, etc./ Apakah Perusahaan mengelola/
lampirkan buktinya.
memelihara peralatan operasi dengan mematuhi ketentuan
dari badan yang berwenang termasuk sertifikasi, kalibrasi,
sistem perawatan, dll ?

Document1
Definition:
1. Total Recordable Incidents (TRI): TRI are the sum of the following work-related injury or illnesses:
TRI adalah jumlah dari seluruh cedera atau penyakit yang terkait dengan pekerjaan:
a. Lost Workday Cases /Kasus hari kerja hilang
i. Fatalities: the death of an employee or contractor engaged in a work-related activity, which results from an event or
exposure in the work environment. The individual need not actually die in the work environment.
Fatality adalah kematian yang berhubungan dengan aktivitas pekerjaan terjadi di lingkungan kerja terhadap pegawai atau kontraktor. Seseorang bisa
saja tidak langsung meninggal di tempat kerja.
ii. Days Away from Work Cases (DAFW): Cases where the employee or contractor is away from work one day or more after
the day of a work-related injury or illness. Incidents are still considered to be a DAFW case even if first day of work missed
is several days/weeks/months after initial date of incident.
DAFW adalah kejadian yang menyebabkan pegawai atau kontraktor tidak berada di tempat kerjanya satu hari atau beberapa hari setelah mengalami
cedera atau penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan. Kecelakaan tetap dihitung sebagai DAFW bila hari tidak masuk kerja itu terjadi beberapa
hari/minggu/bulan setelah tanggal kecelakaan.
iii. Restricted Work Activity Cases (RWAC): where the employee or contractor as a result of work-related injury or illness:
RWAC adalah kejadian berhubungan dengan pekerjaan yang mengakibatkan pegawai atau kontraktor:
 Was assigned to another job on a temporary or permanent basis or,

Ditugaskan untuk mengerjakan pekerjaan lain - sementara ataupun tetap
 Worked at his or her permanent job but less than a full day (restriction limited to day of injury/illness is not recorded)
or,
Bekerja kembali pada pekerjaannya namun tidak sehari penuh (kejadian hari pertama dari penyakit/cedera tersebut tidak dihitung sebagai
kasus) atau,
 Could not perform routine functions (functions performed at least once a week) associated with his or her permanent
job or can’t work the full workday.
Tidak dapat melakukan tugas fungsi rutin (paling tidak sekali dalam seminggu) yang berhubungan dengan pekerjaan tetapnya atau tidak dapat
bekerja penuh pada hari-hari kerja.
If an injury is classified as a restricted activity case and the case progresses to a “days away from work case”, the record
should be revised to reflect days away from work case and the restricted duty days are kept.
Jika cedera dikelompokkan dalam RWAC dan meningkat statusnya menjadi DAFW, maka perhitungannya harus diperbaharui menjadi DAFW dan
hari-hari dengan kerja terbatas tetap terhitung.

Document1
b. Other Recordable Cases due to Injury or Illness / kasus lain yang dihitung berhubungan dengan cedera atau penyakit:
i. Medical Treatment - cases are more serious than first aid cases. Essentially, medical treatment refers to management and
care of persons to combat disease or disorder and excludes visits for observation or counseling and conduct of diagnostic
procedures.
Medical Treatment adalah kasus yang lebih serius dari kasus first aid. Hakikatnya, medical treatment ditentukan dari cara penanganan dan
pengobatan pasien untuk melawan penyakit atau cederanya dan tidak termasuk kunjungan berupa obervasi atau konsultasi dan prosedur membangun
diagnosis.
2. Motor Vehicle Crash includes any event involving all light duty and heavy duty vehicles, including buses or coaches, and motor vehicle
(owned, leased, or rented by the company - or a personal vehicle being operated for company business) that results in death, injury, or
property damage, unless such vehicle is properly parked at the time of the event.
MVC termasuk kejadian apapun yang melibatkan semua kendaraan ringan dan kendaraan berat, seperti bus atau kendaraan penumpang, dan kendaraan bermotor
(berstatus dimiliki, disewa-beli, atau disewa oleh perusahaan – atau kendaraan pribadi yang digunakan untuk kepentingan bisnis perusahaan) berakibat kepada
kematian, cedera, kerusakan kendaraan, kecuali kendaraan tersebut dalam posisi parkir sempurna ketika kejadian tersebut.
3. TRIR = (200,000 / Hours Worked) x (Total Recordable Cases)

TRIR = (200.000 / jumlah jam kerja) x (Total Kasus Kejadian TRI)
4. DAFWR = (200,000 / Hours Worked) x (Days away from work cases)

DAFWR = (200.000 / jumlah jam kerja x (Total Kasus Kejadian DAFW)
5. MVCFR = (Total Motor Vehicle Crashes X 1,000,000)/ Company Miles Driven

MVCFR = (Jumlah Kecelakaan Kendaraan Bermotor x 1.000.000) / Jumlah Total Mil yang ditempuh
Note:
1 km = 0,6214 mil

Document1

Formulir CHESM 2

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Formulir CHESM 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

IBU – CHESM Qualification Questionnaire

Contractor Company Name PT SURVEYOR INDONESIA (Persero)

Contractor was founded (date) 29 Juli 1991

Service Provided Survey dan Inspeksi

Chevron Department Sponsor Supply Chain Management

Number of Employees Supporting N/A

Company Director/Manager: Haris Widodo

Version 1.0.1.1 Approved 7 May 2008. 1

HES Representative: Rachman S. Adang

Contractor Management Representative: Romly Tri Tjahjanto

Date of last inspection/audit by a

This questionnaire is completed by Name: Rahman S. Adang Position: HSE Coordinator

Approved by Company Director/Manager: Haris Widodo

Version 1.0.1.1 Approved 7 May 2008. 2

Version 1.0.1.1 Approved 7 May 2008. 3

2. Health, Environmental and Safety Performance

2.1.2 Total kilometer driven / Jumlah kilometer kendaraan yang dipakai.

2.2 Number of work-related fatalities / Jumlah kematian karena kecelakaan kerja. 0 0 0

Version 1.0.1.1 Approved 7 May 2008. 4

Number of work-related fatalities within Chevron facilities or Chevron geographical region /

Number of recordable injuries within Chevron facilities or Chevron geographical region /

Version 1.0.1.1 Approved 7 May 2008. 5

3. Health, Environmental and Safety Management

Key Elements Yes No N/A Comments

a) A director or senior manager responsible for struktur organisasi PT SI

b) Does your organization have a part/full-time

nhouse training Please explain and provide evidence / Jelaskan dan

zero acident program tahunan smk3 Please provide Safety performance

N/A Please provide Environmental performance metrics/Lampirkan sasaran kinerja di

Version 1.0.1.1 Approved 7 May 2008. 6

3. Health, Environmental and Safety Management

Key Elements Yes No N/A Comments

a) HES policy, management commitment and ampirkan kebijakan smk3 B

c) Resources for meeting HES requirements / ?

Version 1.0.1.1 Approved 7 May 2008. 7

3. Health, Environmental and Safety Management

Key Elements Yes No N/A Comments

g) Documented employee fitness for duty (skills, mcu pegawai

3.5 Employee Engagement / Keterlibatan Pekerja:

Version 1.0.1.1 Approved 7 May 2008. 8

3. Health, Environmental and Safety Management

Key Elements Yes No N/A Comments

Field Supervisors / Penyelia di lapangan? Please provide evidence/Lampirkan buktinya.

Employees / Pekerja? Please provide evidence/Lampirkan buktinya.

Sub-contractors / Subkontraktor? Please provide evidence/Lampirkan buktinya.

c) Do Managers participate in safety meetings? (job Please provide evidence/Lampirkan buktinya.

Version 1.0.1.1 Approved 7 May 2008. 9

3. Health, Environmental and Safety Management

Key Elements Yes No N/A Comments

3.7 Sub-Contractors / Sub-Kontraktor:

a) Does your company use sub-contractors / ?

c) Do you evaluate the ability of sub-contractors to

3.8 Inspections and Audits / Inspeksi dan Audit:

Version 1.0.1.1 Approved 7 May 2008. 10

3. Health, Environmental and Safety Management

Key Elements Yes No N/A Comments

b) Do you conduct self-inspections and audits and ?

c) Do you track/ measure corrective actions to ?

3.9 Hazard Identification and Control Identifikasi dan Pengendalian Bahaya:

a) Do you have a documented process to identify ?

b) Are practices and procedures developed based ?

Version 1.0.1.1 Approved 7 May 2008. 11

3. Health, Environmental and Safety Management

Key Elements Yes No N/A Comments