P.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD RIZKY RAFSANJANI RITONGA

Alamat : JL. Gaharu LK IV NO 113 A KEL JATI MAKMUR KEC

BINJAI UTARA

: Kode Pos : 20746

Telp./HP : 0895601920532

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :

Departemen/Program Studi : Agroekoteknologi

Jenjang : S-1

Fakultas : Fakultas Pertanian

Nama Orang Tua/Wali : ALI AKBAR

Pekerjaan Orang Tua/Wali : PENSIUNAN PNS

Alamat Orang Tua/Wali : JL. GAHARU LK IV NO 113 A KEL JATI MAKMUR KEC
BINJAI UTARA

Telp./HP Orang Tua/Wali : 085370160951

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isi dalam Sistem Praregistrasi Online adalah
data yang sebenarnya dan sejak saya diterima/terdaftar menjadi mahasiswa dan selama mengikuti
pendidikan di Universitas Sumatera Utara (USU), saya bersedia :

1. Membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester yang telah ditetapkan dan akan mematuhi
jika di kemudian hari ada perubahan penetapan tentang UKT yang berlaku di USU.
2. Mematuhi segala peraturan yang berlaku di Fakultas maupun Unit Kerja di lingkungan USU.
3.Jika saya tidak mematuhi butir (1) dan (2), saya bersedia dikenakan sanksi akademik sesuai
peraturan yang berlaku di USU.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui: Medan, 05 Juni 2018

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6000

ALI AKBAR MUHAMMAD RIZKY RAFSANJANI RITONGA

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

1. Asli untuk Bagian Penerimaan dan Acara Akademik Biro Akademik USU.
2. Lembar kedua (fotokopi) untuk Mahasiswa Ybs.