KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jl. Percetakan Negara No. 29, Gedung D Lantai 3 Ruang D3.06, Johar Baru Jakarta Pusat 10560
Telepon: 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com
Website : www.siaf.kemkes.go.id

SURAT PERNYATAAN SURVEIOR

1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan survei
akreditasi di Puskesmas Gane Dalam, Kecamatan Gane Barat Selatan, Kabupaten /
Kota Halmahera Selatan, Provinsi Maluku Utara pada tanggal 05 s.d 09 Desember
2018.
2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi mencakup
antara lain: menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara,
melakukan observasi dan diskusi;
a. Akan kami jaga kerahasiaannya
b. Dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau
menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau
orang lain dengan cara apapun yang memungkinkan teridentifikasi atau
terkaitnya Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ini dengan hal
ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat.

Halmahera Selatan, 05 Desember 2018

Surveior Admen,

dr. Agus Dwi Pitono, M.Kes

 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jl. Percetakan Negara No. 29, Gedung D Lantai 3 Ruang D3.06, Johar Baru Jakarta Pusat 10560
Telepon: 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com
Website : www.siaf.kemkes.go.id

SURAT PERNYATAAN SURVEIOR

1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan survei
akreditasi di Puskesmas Gane Dalam, Kecamatan Gane Barat Selatan, Kabupaten /
Kota Halmahera Selatan, Provinsi Maluku Utara pada tanggal 05 s.d 09 Desember
2018.
2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi mencakup
antara lain: menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara,
melakukan observasi dan diskusi;
a. Akan kami jaga kerahasiaannya
b. Dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau
menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau
orang lain dengan cara apapun yang memungkinkan teridentifikasi atau
terkaitnya Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ini dengan hal
ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat.

Halmahera Selatan, 05 Desember 2018

Surveior UKM,

drg. Djena Bin Umar

 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jl. Percetakan Negara No. 29, Gedung D Lantai 3 Ruang D3.06, Johar Baru Jakarta Pusat 10560
Telepon: 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com
Website : www.siaf.kemkes.go.id

SURAT PERNYATAAN SURVEIOR

1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan survei
akreditasi di Puskesmas Gane Dalam, Kecamatan Gane Barat Selatan, Kabupaten /
Kota Halmahera Selatan, Provinsi Maluku Utara pada tanggal 05 s.d 09 Desember
2018.
2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi mencakup
antara lain: menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara,
melakukan observasi dan diskusi;
a. akan kami jaga kerahasiaannya
b. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau
menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau
orang lain dengan cara apapun yang memungkinkan teridentifikasi atau
terkaitnya Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ini dengan hal
ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat.

Halmahera Selatan, 05 Desember 2018

Surveior UKP,

dr. Widodo Moh. Sutomo. MM

 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jl. Percetakan Negara No. 29, Gedung D Lantai 3 Ruang D3.06, Johar Baru Jakarta Pusat 10560
Telepon: 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com
Website : www.siaf.kemkes.go.id

SURAT PERNYATAAN SURVEIOR

1. Kami, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan survei
akreditasi di Puskesmas Gane Dalam, Kecamatan Gane Barat Selatan, Kabupaten /
Kota Halmahera Selatan, Provinsi Maluku Utara pada tanggal 05 s.d 09 Desember
2018.
2. Kami, menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi mencakup
antara lain: menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara,
melakukan observasi dan diskusi;
a. akan kami jaga kerahasiaannya
b. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau
menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau
orang lain dengan cara apapun yang memungkinkan teridentifikasi atau
terkaitnya Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ini dengan hal
ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat.

Halmahera Selatan, 05 Desember 2018

Tim Surveior,

1. dr. Agus Dwi Pitono, M.Kes …………………………..

2. dr. drg. Djena Bin Umar

…………………………..

3. dr. Widodo Moh. Sutomo. MM

…………………………..