KEPADA YTH,

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PESAWARAN
DI_
PESAWARAN

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. A. Deza Farista

Alamat Lengkap : Jl. Jendral Sudirman no 50 Enggal, Bandarlampung, Lampung
Tempat / Tgl. Lahir : Bandar Lampung, 13 September 1993
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Tahun Lulusan : 2017
Nomor STR : 3111100118186805
Nomor Rekomendasi OP : 227/0712/SRIP-I/X/2018
Telp / HP : 082125555841

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
Praktik yang ke 2, dengan alamat Klinik Polres Pesawaran, JL. Ahmad Yani no.17 Kec.
Gedong Tataan, Kab. Pesawaran

Sebagai bahan pertimbangan bersama disini kami lampirkan :

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh
konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
2. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik.
3. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
4. Fotokopi KTP
5. Fotokopi Ijazah

Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan terima kasih.

Bandarlampung, Desember 2018

Saya Yang Memohon

dr. A. Deza Farista