NATIONAL UNIVERSITY COLLEGE

MEDICAL BILLING SYSTEM I

MEBC 1010
Prof. Zulma Martell Rodríguez

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN:
LA FACTURACIÓN INSTITUCIONAL

Vicky Saltares Ramos

1805031783
2 de noviembre de 2018
7:2 TRABAJO FINAL SISTEMA DE FACTURACION MEDICA I
MEBC1010 VICKY SALTARES

I — DEFINICIONES DE CONCEPTOS

1. Componente Institucional: Es el servicio que recibe un paciente en

un hospital o cualquier otra facilidad clasificada así por el seguro; por
ejemplo: los medicamentos, servicio de enfermería, la habitación del
paciente.
2. Inpatient: Una persona admitida en un centro médico por servicios
que requieren una estadía de una noche.
3. Outpatient: Un paciente que recibe atención de salud en un hospital
sin admisión, la longitud de estadía es en general a menos de 23 horas.
4. Sala de Emergencia: Son cuartos con equipos médicos que tratan
con prioridad las enfermedades o accidentes mas complicados como
traumas, problemas cardiacos, quemaduras, etc. Departamento de
atención primaria o sección de un hospital que ofrece un tratamiento
inicial de paciente con un amplio aspecto de enfermedades y lesiones.
5. Cuidado Crítico: Cuidado intensivo de una especialidad de la
profesión de enfermería que se dedica al cuidado del paciente crítico.
6. Formulario UB 04: Formulario utilizado para el proceso de facturar
los servicios hospitalarios.
7. Atención Hospitalaria: Incluye la asistencia prestada por los
médicos especialistas tanto en centro de especialidades como
hospitales; son los médicos de atención primaria quienes valoran la
necesidad de asistencia especializada en cada caso.
8. Ambulatorio: Tratamiento o enfermedad que no requiere
hospitalización.
9. Opción Point of Service: Plan de punto de servicio (POS); es un tipo
de plan de seguro de salud de atención administrada que brinda
diferentes beneficios dependiendo de si el asegurado utiliza proveedores
de atención médica dentro o fuera de la red. Es un seguro de salud que
tales como: HMO (Organización de Mantenimiento de Salud) y PPO
(Organización proveedora preferida).
10. Códigos de Ingresos (Revenue Codes): Códigos
desarrollados por la Asociación Americana de Hospitales; se utilizan
para el envío de reclamaciones.
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MEBC1010 VICKY SALTARES

11. Admisiones: es el área encargada de la gestión de pacientes, desde su

ingreso hasta su egreso del hospital.
12.Unidad de Observación: Es una sala de observación que
corresponde a un área de hospitalización de corta instancia para la
atención, tratamiento, reevaluación y observación permanente de
pacientes con daños de prioridad I y II; en un periodo que no debe
exceder de 12 horas para los pacientes de prioridad I y de 24 horas para
los pacientes de prioridad II. La unidad de observación se tratan los
pacientes agudos. En ningún caso se utilizara la zona de observación
como hospitalización ya que esto origina distorsiones en el
funcionamiento de la urgencia.
13.Códigos HCPCS: Son códigos nacionales. Se define como el Sistema
de Codificación de Procedimientos Comunes de Salud; se conocen como
códigos de Nivel II, debido a que son los códigos adicionales creados
para complementar y ayudar a definir aún más el CPT4 (código de
procedimientos). Son conjunto de códigos alfanuméricos de 5 dígitos
estandarizados necesarios para que Medicare y otros proveedores de
seguros de salud proporcionen reclamos de atención medica que se
manejan de manera ordenada.
14.Código NDC: Son códigos Nacionales de Drogas; son un identificador
único de productos utilizados en los Estados Unidos para medicamentos
destinados para uso humano. Los códigos NDC es el numero que
identifica un medicamento; consiste de 11 dígitos de 3 secciones: la
primera sección es de 5 dígitos y representa el fabricante de la droga y
son asignados por la FDA, la segunda sección es de 4 dígitos que
identifican el medicamento especifico y son asignados por el fabricante,
la tercera sección es de 2 dígitos que define el producto y el tamaño del
paquete y también son asignados por el fabricante.
15. Qualifier Code Value: Códigos y montos en dólares relacionados y
requeridos para procesar el reclamo de la factura.
16.American Hospital Association: Es una asociación profesional
que busca promover la provisión de atención médica de calidad por
parte de los hospitales y las redes de atención médica. Tienen como
misión liderar, representar y servir a los hospitales y sistemas de salud
para garantizar un buen servicio hospitalario.
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II — INFORMACIÓN NECESARIA PARA FACTURAR UN

SERVICIO EN HOSPITAL

El formulario UB-04 se utiliza para facturar los servicios institucionales, la cual se lleva a
cabo la facturación de los servicios prestados en hospitales. Para llenar la nueva UB04 se
deben de completar la información necesarios para poder procesar la factura
satisfactoriamente:

• Nombre del proveedor de servicio, dirección, teléfono.

• Patient Control Number — Número de control alfa numérico establecido por el
proveedor para facilitar conocer los servicios recibidos por el paciente. Límite de 16
dígitos.
• # Récord Médic0 — Asignado por la facilidad. Límite de 10 dígitos.
• Type of Bill (TOB) — 4 dígitos que informan el tipo de facilidad, la clasificación y
frecuencia.
• Federal Tax Number — Número de empleador federal.
• Statement cover Period — Fecha en que el paciente comenzó a recibir servicio y
fecha en que concluyeron los servicios o el paciente fue dado de alta.
• Patient’s Name — Nombre del paciente.
• Patient’s Address — Dirección del paciente.
• Birthdate — Fecha de Nacimiento del paciente; MM/DD/YYYY.
• Sex — Género del paciente.
• Admission Date — Fecha de Admisión a la facilidad del paciente. Paciente
Hospitalizado: MM/DD/YYYY; para pacientes ambulatorios no es requerido
llenarlo.
• Admission Hour — Use el tiempo militar (00 al 23).
• Type of Admission — Tipo de admisión.
▪ 1 – emergencia
▪ 2 – urgencia
▪ 3 – electiva
▪ 4 – visita de un recién nacido
▪ 5 – visita por centro de trauma
▪ 6 – información no disponible
• Source of Admission — Entre el código apropiado para la procedencia del paciente.
▪ 1 – physician referral
▪ 2 – clinic referral
▪ 4 – transfer from hospital
▪ 5 – transfer from SNF
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▪ 7 – emergency room
▪ 9 – information not available
• Discharge Hour — Hora milita de alta o muerte del paciente.
• Patient Status — Entrar el código de dos dígitos aprobado.
▪ 01 = Discharged to home or self-care.
▪ 02 = Discharged/transferred to another short-term
general hospital.
▪ 03 = Discharged/transferred to skilled nursing facility.
• Condition Codes — Se llena para pacientes que han presentado la misma condición
de manera frecuente.
• ACDT state — Indicar en caso de accidente, el estado en que ocurrió el mismo.
• Ocurrence Codes & Dates — Entrar códigos para los hechos a anteriores.
• Ocurrences Span Codes & Dates — para pacientes de Medicare.
• Códigos de Valores — Para pacientes hospitalizados por accidente entrar el código
45 con la hora militar (00-23) en que ocurrió el accidente. Para pacientes
hospitalizados entrar el código 80 con el total de días presentados en la reclamación
que están cubiertos, este número debe coincidir con el número de días en el
encasillado 46. Para pacientes hospitalizados, entrar el código de valor 81 y el
número de días en la reclamación que no están cubiertos. La suma de los
encasillados 39-41 debe ser igual al total de días facturados reflejados en el
encasillado 6.
• Revenue Code — Ver listado, son los códigos de tres dígitos que representan las
diferentes áreas de servicio de una institución.
• Revenue Description — Para pacientes hospitalizados y ambulatorios: entrar la
descripción de las áreas de cuidado en que estuvo el paciente.
• HCPCS/ Rates — Entrar códigos de servicio o procedimientos recibidos por el
paciente.
• Services Date — Fecha en que se le brindaron los servicios al paciente.
• Service Units — Cantidad de los servicios recibidos.
• Total Charges — Total de los cargos por el período en que se recibieron los servicios.
• Non-Covered Charges — Para paciente hospitalizados.
• Creation Date — Fecha en que se completa la factura UB04.
• Page__ of __-- Entrar el número de páginas.
• Payer Identification — Pacientes Hospitalizados y ambulatorios entrar el nombre
del plan médico primario en la letra A y plan médico secundario en la B.
• Health Plan ID — Entrar el # de identificación nacional de cada plan médico,
siguiendo el orden de las letras para cada uno.
• Release of Information — Una “Y” indica que hay una autorización escrita para
proveer de información a otras entidades, para poder pagar la reclamación. Una “R”
indica que la información es restringida. Una “N” indica que no se puede compartir
la información.
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• Prior Payments — Para cualquier servicio no relacionado con pacientes.

hospitalizados o de SNF. Se establece la cantidad cobrada con anterioridad antes de
cobrar los copagos, coaseguros o deducibles.
• NPI — Entrar el National Provider Identification de la entidad de salud.
• Insured’s Name — Nombre del asegurado principal de los planes medicos.
• Patient Relationship to Insured — Se indica la relación del paciente con el asegurado
principal:
01 Conyuge
18 Mismo asegurado
19 Child
21 Desconocido
G8 otro tipo de relación

• Insured’s Unique ID — Paciente Hospitalizado y Ambulatorio: Entrar el número de

identificación único del plan de salud.
• Insurance Group # – Número de grupo indicado en el plan de salud.
• Treatment Authorization Code — Un número de autorización para tratamiento es
requerido para toda admisión.
• Employer Name — Entrar el nombre de la compañía que provee la cubierta del
seguro de salud.
• Diagnostic — Diagnóstico del paciente.
• Admiting Dx — Código de ICD-9 para pacientes hospitalizados.
• Principal Procedure Code — Se coloca el código del procedimiento realizado al
paciente y la fecha (MM/DD/YYYY) Se utiliza para esta codificación el ICD-9 CM.
• Attending, NPI, Qualifier — Entre el Apellido y primer nombre del médico que
atendió el paciente, el NPI y el cualificador de especialidad.
• Operating, NPI, Qaul — Se entra esta información si la razón principal de admisión
es para una operación.
• Other — se entra información sí otro proveedor de servicio realizó algún
procedimiento en el paciente.
• Remarks, CC — No es requerido a menos que deba indicarse algún paquete
cardiovascular.
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III — DIAGRAMA DEL CICLO DE FACTURACIÓN

INSTITUCIONAL

El proceso de facturación comienza recopilando la información relevantes del

paciente y su seguro médico, asegurando que sean correctas y verificar que estén activos y
que el plan medico cubre los servicios que recibirá el paciente. Luego debe tomar las
firmas necesarias del paciente o pariente autorizado; después que el proveedor de salud
brinda el servicio procede a codificar diagnósticos y procedimientos, con esto se prepara la
factura para la renumeración de los servicios de salud; cuando llegan los pagos hay que
verificar las cantidades pagadas y reclamadas sean iguales.

Pre-registro
del paciente

Seguimientos
de los pagos y Establecer
cobros responsabilidad
finaciera

Generar las
declaraciones
del paciente Registros del
Paciente

Monitorear la
adjudicacion del
Revicion del
pagador
cumplimiento de
la codificacion

Preparar
transmitir los
Revicion de
reclamos
cumplimiento
de facturacion
Salida del
paciente
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IV— EJERCICIOS DE APLICACION

Ejercicio 1

Nombre y dirección del proveedor quién también recibe el pago: Hospital Caritativo
Corazón, PO Box Camino Station, San Juan PR 00914.
Teléfono: 787-999-8888
NPI: 1000000009
EIN: 66- 558558
Número de identificación del paciente: 122545
Número de récord del paciente: A123456
Tipo de factura: 0111
Fecha de admisión 14 de abril de 2018, hora: 2:00pm — se ubica la hora militar (hora 14)
Fecha de alta: 19 de abril de 2018, hora: 10:00 am — se ubica la hora militar (hora 10)
Información del paciente: Sonia López (asegurada), PO Box 285, San Juan PR 00960
Teléfono: 787-988- 8887 --- NO LO UBIQUE EN NINGUN ENCASILLADO POR QUE NO
SE INDICA EN LAS INSTRUCCIONES A LA CUAL ENCONTRE.
DOB: 12/28/1954
Plan medico: XIN HEALTH, INC.
Contrato: 155887887001
# grupo: 4- 5585
NPI del plan médico XIN Health: 0000000008
Tipo de admisión: Emergencia. — en el encasillado 14 se ubica el código 1
La paciente fue referida a la institución por un médico. — encasillado 15 se ubica el código 1
La paciente fue referida a su casa luego del alta. – encasillado 17 se ubica el código 01
Paciente no pago deducibles ni copago.
Códigos de ingreso (revenue code) a facturar: Habitación semiprivada: 0120 $676.00
(desde el día de admisión hasta el día de alta)
Atgam (Lymphociyte Inmune): 0636
HCPCS: J5704 $688.00 (cuatro veces al día) — 6 días hospitalizados por 4 veces al día de
tratamiento se ubica en el encasillado #46 el total de 24.
ICD9: 201.98 — el paciente fue ingresado por causa de la enfermedad de HODGKIN

Encasillado #11 – “F”

Encasillado #52 — siempre se marca “Y” (yes), ya que la información es correcta.
Encasillado #53 — siempre se marca “Y” (yes), ya que aceptamos el pago de servicios.
Encasillado #59 — SELF #18. Relación del asegurado principal con el paciente.
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HOSPITAL CARITATIVO CORAZON

P.O. BOX CAMINO SATATION A123456 0111
SAN JUAN PR 00914
787- 999-8888 04/14/18 04/19/18
122545 PO BOX 285
SONIA LÓPEZ SAN JUAN PR 00960

12/28/1954 F 04/14/18 14 1 1 10 01

Sonia López 01 676 00

P.O. Box 285
San Juan, PR 00960

0120 Habitacion semi-privada 04/14/18 1 676 00

0636 Atgam (Lymphociyte Inmune) J5704 24 688 00

$1,364 00
1000000009
XIN HEALTH, INC. 0000000008 Y Y 66- 558558

Sonia López 18 155887887001 4-5585

P.O. Box 285
San Juan, PR 0960

201.98
9
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Ejercicio 2
Nombre y dirección del proveedor quién también recibe el pago: Hospital Babilonia, PO
Box 114555 San Juan PR 00956.
Teléfono 787-787-0000
NPI: 1000000015
EIN: 66-55448
Número de identificación del paciente: 44787554
Número de récord del paciente: 042254
Tipo de factura: 0111
Fecha de admisión 3 de agosto de 2018, hora: 12:00pm — se ubica la hora militar (hora 12)
Fecha de alta: 18 de agosto de 2018, hora: 4:00 pm — se ubica la hora militar (hora 16)
Información del paciente: Hurtado Ramos (asegurada), PO Box 88774, San Juan PR 00960
Teléfono: 787-955-1441 --- NO LO UBIQUE EN NINGUN ENCASILLADO POR QUE NO SE
INDICA EN LAS INSTRUCCIONES A LA CUAL ENCONTRE
DOB: 04/05/1962
Plan médico: A TU SALUD
Contrato: 04455557700120
# grupo: 014441
NPI del plan médico: 0000000150
Tipo de admisión: Urgencia. — en el encasillado 14 se ubica el código 2
La paciente fue referida de una clínica. — encasillado 15 se ubica el código 2
La paciente fue referida centro de enfermería diestra.— encasillado 17 se ubica el código 03
Paciente no pago deducibles ni copago.
Códigos de ingreso (revenue code) a facturar: Habitación cuidado de intensivo: 0200
$832.00 (desde el día de admisión hasta el día de alta).
Prolixin Injection: 0636
HCPCS: J2680 $250.00 (dos veces al día).— 16 días hospitalizados por 2 veces al día de
tratamiento se ubica en el encasillado #46 el total de 32.
ICD9: 295.95 — el paciente fue ingresado por causa de la enfermedad de EZQUISOFRENIA

Encasillado #11 – “M”

Encasillado #52 — siempre se marca “Y” (yes), ya que la información es correcta.
Encasillado #53 — siempre se marca “Y” (yes), ya que aceptamos el pago de servicios.
Encasillado #59 — SELF #18. Relación del asegurado principal con el paciente.
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HOSPITAL BABILONIA
P.O. BOX 114555 042254 0111
SAN JUAN PR 00956
787- 787-0000 08/03/18 08/18/18
44787554 PO BOX 88774
HURTADO RAMOS SAN JUAN PR 00960

04/05/1962 M 08/03/18 12 2 2 16 03

Hurtado Ramos 21 832 00

P.O. Box 88774
San Juan, PR 00960

0200 Habitación cuidado intensivo 08/03/18 1 832 00

0636 Proxilin Injection J2680 32 250 00

$1,082 00
1000000015
A TU SALUD 0000000150 Y Y 66- 55448

Hurtado Ramos 18 04455557700120 014441

P.O. Box 88774
San Juan, PR 0960

295.95
9
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METODO DE EVALUACION

RÚBRICA
CRITERIOS CALIFICACIONES Ptos.

I— 8.0 ptos.
24.0 ptos. 16.0 ptos.
32.0 ptos. Completó 0.0 ptos.
Definiciones Completó Completo
Realizó el menos de No
la mayor la mitad ___________
trabajo la mitad completó
parte del del
complete. del el trabajo.
trabajo. trabajo.
trabajo.
II— 3.0 ptos.
8.0 ptos. 5.0 ptos.
10.0 ptos. Completó 0.0 ptos.
Información Completó Completo
Realizó el menos de No
la mayor la mitad ___________
para la trabajo
parte del del
la mitad completó
facturación complete. del el trabajo.
trabajo. trabajo.
trabajo.
III— 5.0 ptos.
15.0 ptos. 10.0 ptos.
20.0 ptos. Completó 0.0 ptos.
Diagrama Completó Completo
Realizó el menos de No
la mayor la mitad ___________
del ciclo de trabajo
parte del del
la mitad completó
facturación complete. del el trabajo.
trabajo. trabajo.
trabajo.
IV— 5.0 ptos.
15.0 ptos. 10.0 ptos.
19.0 ptos. Completó 0.0 ptos.
Ejercicios de Completó Completo
Realizó el menos de No
la mayor la mitad ___________
aplicación(1) trabajo
parte del del
la mitad completó
complete. del el trabajo.
trabajo. trabajo.
trabajo.
IV— 5.0 ptos.
15.0 ptos. 10.0 ptos.
19.0 ptos. Completó 0.0 ptos.
Ejercicios de Completó Completo
Realizó el menos de No
la mayor la mitad ____________
aplicación(2) trabajo
parte del del
la mitad completó
complete. del el trabajo.
trabajo. trabajo.
trabajo.
PUNTOS
TOTALES: 100 TOTAL ________