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PSICOLOGÍA CLÍNICA
ELABORADO POR:
INDICE
LA PSICOLOGIA CLÍNICA………………………………………………………………………………….
3
LA EVALUACION Y DIAGNOSTICO……………………………………………………………………. 15
MODELO BIO-PSICO-SOCIAL…………………………………………………………………………..
23
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL…………………………………………………………………………… 30
Centro de Reproducción de Documentos de la USMP Material didáctico para uso exclusivo en clase
LA PSICOLOGÍA CLÍNICA
La Psicología tiene un largo pasado pero una historia corta. El pasado de la psicología es de siglos
atrás porque incluye la filosofía, el estudio del conocimiento, la realidad y la naturaleza humana;
pero es a mediados del siglo XIX que la psicología aparece como disciplina independiente, cuyos
fundamentos se asocian, por una parte, a Kraepelin, quien trató de transferir a los problemas
psiquiátricos, enfoques experimentales de la psicología y, por otra, a Freud, quien encaminó a la
psicología clínica de forma distinta, con la terapia psicoanalítica.
Berstein (1988) considera que el surgimiento de esta área se encuentra basado en tres hechos
históricos y sociales importantes:
2. El marcado interés por las diferencias individuales, producto de los aportes de Gall sobre
frenología. Estos dan las bases para el diagnóstico, logrando a su vez la recopilación sistemática
de muestras de comportamientos en grupos humanos que a través del análisis estadístico se
tomaron como normas grupales. Así se da comienzo a la medición de características individuales.
Por otro lado, Witmer, L afirmó la importancia de hacer una evaluación del cliente antes de
empezar un tratamiento y se preocupó por promover el desarrollo de esta área. Sus estudios
dieron impulsos esenciales a la psicología clínica, los cuales lo posicionaron como el primer
psicólogo clínico; en 1.896 atendió en forma clínica el primer paciente infantil y en el mismo año
creó la primera clínica psicológica. Posteriormente, en 1.907 fundó la primera revista de Psicología
Clínica "the Psychogical Clinic" (Baumann, Pérez 1.994). Durante el siglo XIX también influyeron
ampliamente las ideas y teorías de Adler, Jung, y Watson; se crearon y elaboraron las técnicas de
evaluación mental y surgieron las organizaciones profesionales y las publicaciones periódicas.
El periodo entre las dos guerras mundiales fue de crecimiento y consolidación para la psicología
clínica debido a la necesidad de intervención de los afectados física y emocionalmente. Luego,
entre 1.945 y 1.960, se vio un marcado desarrollo de esta área como una profesión
significativamente importante con el establecimiento de estándares, programas de entrenamiento y
principios éticos aplicables a la carrera (Sundberg, Taplin, Tyler, 1.983).
El desarrollo de la Psicología Clínica durante este siglo tuvo cinco trayectorias principalmente,
(1) la del psicodiagnóstico de actitudes en la época de las dos guerras mundiales. (2) la de la
orientación pedagógica, basada en los enfoques de Freud, Adler y Witmer, quienes formaron
centros de atención pedagógica en los que hacía intervención el psicólogo clínico. (3) en la
psicoterapia, basada en el psicoanálisis y otras corrientes psicológicas. (4) la atención en salud,
debido a la importancia dada a la prevención de trastornos psiquiátricos y asistencia social, y (5) la
de la medicina somática o comportamental surgida en los setenta.
CONCEPTO DE PSICOLOGIA CLINICA
Desarrollo Histórico
Si bien cabe remontarse a antecedentes habría que destacar a Luis Vives (1492-1540) como
anticipo de una "psicología moderna", la historia de la Psicología Clínica que aquí se presenta
parte de su establecimiento formal y recorre las instituciones que la han ido configurando.
Únicamente se diría a propósito de los antecedentes que este establecimiento formal se inscribe
dentro de la tradición de la psicología experimental ya en curso, cuya fecha oficial data de 1879
con la fundación del laboratorio de Wilhelm Wundt en la Universidad de Leipzig. En este sentido, la
tradición de la psicología experimental ha imprimido a la Psicología Clínica una orientación a la
investigación que todavía perdura por no decir que le es propia. En efecto, la orientación a la
investigación es una de las contribuciones bien reconocidas al psicólogo en el campo clínico (como
se verá más adelante en la definición de sus funciones). Así mismo, se habría de resaltar (a este
respecto de los antecedentes) la tradición que, igualmente con una historia de siglos, se ha
interesado en el estudio de las diferencias individuales, en cuya perspectiva no podría faltar la
referencia a Huarte de San Juan (1529-1579), precisamente, el patrono de la Psicología en
España. Esta psicología de las diferencias individuales cuenta en 1885 con el primer centro para la
medida mental, establecido por Francis Galton y que culminaría con el laboratorio del Alfred Binet
en 1895.
La Clínica de Witmer (que marcaría el trabajo clínico por algún tiempo) tenía las siguientes
características. Los clientes eran niños (debido a los intereses particulares de su fundador), las
recomendaciones de ayuda iban precedidas por una evaluación diagnóstica, disponía de un equipo
de profesionales que trabajaban en colaboración, un interés bien señalado era la prevención
mediante diagnósticos y remedios tempranos, y, en fin, la atención clínica ofrecida se atenía a la
psicología científica. Se fueron estableciendo nuevas clínicas. La Universidad de Pensilvania (a
instancias de Witmer) ofreció en 1904-1905 cursos formales de psicología clínica. En 1907 el
propio Witmer fundaría la primera revista especializada, titulada The Psychological Clinical. Este
crecimiento de psicólogos clínicos llevó en 1917 a una escisión de la American Psychological
Association (APA), creando la American Association of Clinical Psychologists. Sin embargo, en
1919 esta nueva asociación se reincorporó a la APA, como Sección clínica. Así pues, la Psicología
Clínica crea sus propias instituciones (revistas del marco de la Psicología académica y,
asociaciones) dentro científica representada principalmente por la Universidad y la APA.
Según aumentaba su número y se ampliaban sus funciones, los psicólogos clínicos (junto con otros
psicólogos aplicados) se sintieron descontentos con el apoyo recibido por sus colegas de la APA,
mayormente académicos y científicos, de modo que se constituyeron en 1937 en una organización
separada, la American Association of Applied Psychology, para ocho años después reintegrarse de
nuevo en la APA.
La cuestión es que al final de la década de 1930 el campo de lo que sería la moderna Psicología
Clínica ya se había organizado con sus seis actividades principales, a saber, la evaluación, el
tratamiento, la investigación, la enseñanza, el asesoramiento, y la administración. Para entonces
los psicólogos clínicos se han extendido más allá de sus clínicas originarias a los hospitales, las
prisiones, y otros lugares, y tanto con adultos como con niños.
Las tres principales recomendaciones del informe Shakow para el entrenamiento clínico fueron las
siguientes:
1. El psicólogo clínico sería formado antes que nada como psicólogo (y por tanto como
científico) y contando con ello como profesional práctico.
2. El entrenamiento clínico sería tan riguroso como lo pueda ser la formación en áreas no
clínicas de la psicología, lo que supone el establecimiento de unos criterios estándar de
pos graduación
Esta propuesta para la formación del psicólogo clínico, el así llamado 'modelo de Boulder'
en razón del lugar de la Conferencia que en 1949 lo asumió, fue el patrón seguido en
adelante. Este ha sido el modelo seguido, ciertamente, sin perjuicio de otros
replanteamientos (con sus conferencias programáticas también) que conciernen sobre todo
a la proporción del contenido científico y del papel investigador con que se figura al
psicólogo clínico. En todo caso, este desarrollo e implantación de la Psicología Clínica
como profesión tuvo su reconocimiento legal, así como también dispuso de su código ético.
La Psicología Clínica es la especialidad profesional más popular y con la que, muy a menudo, se
ha identificado el estereo6podd, psicólogo. Es también, en este país, la que atrae el mayor número
de vocaciones, compitiendo con ella solo la Psicología Educacional.
Los reclamos eran justos, pero también existían limitaciones profesionales que provenían de la
formaci6n profesional del psic6logo. Ciertamente, no existía Psicología Clínica como especialidad,
ni se ofrecían cursos especiales de psicoterapia; las universidades impartían un entrenamiento
general y s61o en el "internado» se podía adquirir entrenamiento practico en esa especialidad. En
un artículo que escribimos (Alarcón, 1975) para un número especial de la Revista Interamericana
de Psicología, dedicado a la psicoterapia en las Am6ricas, una encuesta reveló que los pocos
psicólogos que hacían psicoterapia, más o menos diez, respondieron que su formaci6n
psicoterap6utica la efectuaron durante el internado. Pero no todos los psic6logos clínicos habían
recibido ese tipo de entrenamiento, algunos eran autodidactas, con el peligro que encierra este
aprendizaje sin supervisión experta, y la penuria que conlleva.
En el curso de los años 70 se producen cambios muy significativos para la psicología clínica. Se
difunde, con mucho vigor, en los medios académicos y profesionales, el análisis y modificación del
comportamiento, de B.E Skinner. El enfoque conductista traía principios y estrategias de
intervención fundadas en la observación de variables objetivas de la conducta, en el método
experimental y en investigaciones del aprendizaje. La terapia del comportamiento significaba la
introducción en la clínica del diseño experimental para el tratamiento de conductas-problema, se
trataba de una psicología clínica experimental, que se encontraba en el polo opuesto del tradicional
enfoque dinámico utilizado por el modelo médico. Recus6 el concepto de «enfermedad mental",
reemplazándolo por el de "comportamiento inadaptado", establecido por alguna forma de
aprendizaje. En vez de encasillar al consultante en una categoría psicopatológica convencional,
prefiere formular un diagn6stico funcional de la conducta. Según este criterio, se establecen tres
categorías conductuales: excesos, déficit y debilitamientos conductuales (Anicama, 1983).
En el segundo lustro de los años 70 y en el curso de la década del 80, la terapia conductual
alcanza su máxima difusión y apogeo. Los programas de psicología de las universidades
establecen cursos de análisis y modificación del comportamiento; instituciones adheridas a este
movimiento, ofrecen seminarios y talleres, en los que participan especialistas de USA, México y
Colombia; el Departamento de Psicología de la Universidad Cayetano Heredia ofrece un currículo
de entrenamiento de psicólogos de orientación netamente conductual; por su parte, el Hospital
«Hermilio Valdizán», desarrollaba un programa de capacitación en terapia conductual.
Qué beneficios reporto el enfoque conductual a la psicología clínica en el país, en una etapa de
dependencia profesional? Para José Anicama (1983), animador de esta orientación, el conductismo
ofreció a la práctica clínica una alternativa nueva para desarrollar y perfeccionar la identidad
profesional del psicólogo, basada en principios derivados de la propia psicología; al mismo tiempo,
abrió nuevas áreas de acción profesional. Y, por supuesto, aporto un generoso repertorio de
técnicas psicoterapéuticas fundadas en rigurosos controles experimentales.
En esta década se amplían las fronteras de la actividad del psic6logo, asoman, aunque no con
nitidez, la psicología de la salud, que propone nuevos problemas de atención, superando los
tradicionales casos psiquiátricos; por otro lado, hay un claro interés por proyectar la acción del
psicólogo hacia la comunidad, bajo la forma de psicología comunitaria Esta última, es
promocionada por la presencia en la escena nacional de factores político-sociales, como el auge
de doctrinas de izquierda, políticas gubernamentales populistas y el mismo impulso de la medicina
comunitaria.
Los psicólogos clínicos que trabajan en el sector salud, sostienen que corresponde al psicólogo el
estudio y tratamiento de los problemas relacionados con la enfermedad y realizar acciones de
prevenci6n y promoción a nivel de la familia y de la comunidad. Se trata -dice el informe del 11
Seminario: Psicología y Salud, 1983- de atender a los grupos humanos prioritarios, de alto riesgo y
vulnerables, de áreas periurbanas y rurales. La psicología comunitaria es entendida como
propiciadora del cambio social, que privilegia las acciones de prevención y educaci6n popular. En
este contexto, el psic6logo debe estar preparado para programar a investigar a niveles clínicos y
epidemiológicos, los mas urgentes problemas de salud, como los derivados de la desnutrición, la
violencia, el use de drogas, etc. (Informe del III Seminario de Psicología y Salud, 1986). De esta
manera, se propiciaba una psicología de la salud-comunitaria, no exenta de motivos políticos, que
surgía ante la presencia de problemas reales, sin ningún fundamento te6rico. Pero los psicólogos
tambi6n reclamaban entrenamiento en psicología de la salud, una especialidad tan nueva -en 1978
se formó la División de Psicología de la Salud en la American Psychological Association (Becona,
Vázquez, Oblitas, 1995)- de la cual no se disponía de expertos en el país.
La situación laboral de los psicólogos clínicos, que prestaban servicios en salud pública, no había
mejorado en el decenio de los 80. No existía un status definido de la profesión, la denominación de
«auxiliares de psicología» no definía bien las funciones y responsabilidades que desempeñaba el
psicólogo, era excluido en la toma de decisiones y acciones de salud, los servicios de psicología
carecían de facilidades materiales para el trabajo. Todo esto se afirmó en las conclusiones a que
llego el Primer. Seminario de Psicología y Salud (1981), al efectuar un análisis de la situación del
psicólogo que laboraba en salud. En los años siguientes de la década, la situación poco había
mejorado: "el marco legal -que norma la actividad del psicólogo- contiene disposiciones que
distorsionan la labor profesional y subvalora su trabajo profesional» hacia ver una de las
conclusiones del 11 Seminario de Psicología y Salud, celebrado en 1983. De otro lado, entre
algunos psicólogos, prevalecía una actitud de sometimiento a otras profesiones, especialmente
médicas, que iba en contra de la identidad profesional, según observaba Víctor Amorós (1980).
Más allá de los problemas laborales, del status profesional del psicólogo en los servicios de salud
pública y los problemas de relaciones interprofesionales, que ciertamente no son problemas de
poca monta, la psicología clínica se ha desarrollado firmemente en el presente decenio. Los
psic6logos clínicos se han mostrado muy atentos a las innovaciones en su área, a las técnicas de
intervención ya conocidas, se han sumado la terapia conductual-cognitiva y la terapia familiar
sistémica, por señalar dos paradigmas que se difunden con vigor. Con mucha frecuencia se
realizan seminarios y talleres de actualizaci6n sobre temas de la especialidad y se han celebrado
dos congresos nacionales de psicología clínica. Por otro lado, las Facultades de Psicología han
incluido en sus currículos cursos regulares de psicoterapia, a la vez que se han establecido cinco
programas de Maestría en Psicología Clínica.
Los psicólogos clínicos se han agrupado en sociedades especializadas, que en cierto modo
reflejan las tendencias que ha asumido la práctica de esta especialidad. A continuación se ofrece
una relaci6n de las que funcionan en Lima.
La Psicología de la Salud es algo por hacer, se advierte en nuestros medios profesionales que aun
no hay una clara diferenciación entre esta especialidad y la Psicología Clínica, cuestión que es
importante definir, sea para orientar el entrenamiento de especialistas, sea para señalar los
ámbitos de acción ocupacional. Actualmente no se han incorporado asignaturas de Psicología de la
Salud en los currículos de pregrado y tampoco existen programas de postgrado. Sin embargo, no
pocos psicólogos están trabajando, en la práctica, en problemas de psicología de la salud. Muestra
de ello son las quince comunicaciones, entre conferencias y ponencias, expuestas en el VII
Congreso Peruano de Psicología (1995), que abordaron problemas de psicología de la salud. Y,
otra vez, los problemas prácticos se han anticipado a la formación académica; se han dado los
primeros pasos, quizás con la inseguridad del explorador en un campo desconocido.
La idea que conlleva el concepto de rol es que hay conductas que se adscriben a determinadas
posiciones en sí, no importa quién las ocupe
Una persona a lo largo de su vida desempeña, en distintos grupos sociales, diferentes roles y,
además, algunos de ellos de forma simultánea. Así, se pueden desempeñar al mismo tiempo los
roles de hijo/a, padre/ madre, hermano/a, etc., en la familia, y los roles de jefe/ a, subordinando/a,
compañero/a, director/a, consultor/a, especialista, administrativo/a, etc., en el mundo del trabajo.
La Psicología tiene un largo pasado pero una historia corta. El pasado de la psicología es de siglos
atrás porque incluye la filosofía, el estudio del conocimiento, la realidad y la naturaleza humana;
pero es a mediados del siglo XIX que la psicología aparece como disciplina independiente, cuyos
fundamentos se asocian, por una parte, a Kraepelin, quien trató de transferir a los problemas
psiquiátricos, enfoques experimentales de la psicología y, por otra, a Freud, quien encaminó a la
psicología clínica de forma distinta, con la terapia psicoanalítica.
Berstein (1988) considera que el surgimiento de esta área se encuentra basado en tres hechos
históricos y sociales importantes:
2. El marcado interés por las diferencias individuales, producto de los aportes de Gall sobre
frenología. Estos dan las bases para el diagnóstico, logrando a su vez la recopilación sistemática
de muestras de comportamientos en grupos humanos que a través del análisis estadístico se
tomaron como normas grupales. Así se da comienzo a la medición de características individuales.
Por otro lado, Witmer, L afirmó la importancia de hacer una evaluación del cliente antes de
empezar un tratamiento y se preocupó por promover el desarrollo de esta área. Sus estudios
dieron impulsos esenciales a la psicología clínica, los cuales lo posicionaron como el primer
psicólogo clínico; en 1.896 atendió en forma clínica el primer paciente infantil y en el mismo año
creó la primera clínica psicológica. Posteriormente, en 1.907 fundó la primera revista de Psicología
Clínica "the Psychogical Clinic" (Baumann, Pérez 1.994). Durante el siglo XIX también influyeron
ampliamente las ideas y teorías de Adler, Jung, y Watson; se crearon y elaboraron las técnicas de
evaluación mental y surgieron las organizaciones profesionales y las publicaciones periódicas.
El periodo entre las dos guerras mundiales fue de crecimiento y consolidación para la psicología
clínica debido a la necesidad de intervención de los afectados física y emocionalmente. Luego,
entre 1.945 y 1.960, se vio un marcado desarrollo de esta área como una profesión
significativamente importante con el establecimiento de estándares, programas de entrenamiento y
principios éticos aplicables a la carrera (Sundberg, Taplin, Tyler, 1.983).
El desarrollo de la Psicología Clínica durante este siglo tuvo cinco trayectorias principalmente,
(1) la del psicodiagnóstico de actitudes en la época de las dos guerras mundiales. (2) la de la
orientación pedagógica, basada en los enfoques de Freud, Adler y Witmer, quienes formaron
centros de atención pedagógica en los que hacía intervención el psicólogo clínico. (3) en la
psicoterapia, basada en el psicoanálisis y otras corrientes psicológicas. (4) la atención en salud,
debido a la importancia dada a la prevención de trastornos psiquiátricos y asistencia social, y (5) la
de la medicina somática o comportamental surgida en los setenta.
Las funciones del Psicólogo Clínico y de la Salud son variadas. No obstante, tal variedad se puede
agrupar en las siguientes actividades, que a su vez requieren determinadas especificaciones.
1. Evaluación
En general, los instrumentos más usuales son algún tipo de test, cuestionarios, entrevistas,
observaciones y aparatos psicofisiológicos. A menudo estos procedimientos se utilizan en
combinación, constituyendo una batería de pruebas o una estrategia de medida múltiple.
2. Diagnóstico
• Diagnóstico, si procede.
El tratamiento supone intervenciones clínicas sobre las personas con el objeto de entender, aliviar
y resolver trastornos psicológicos: emocionales, problemas de conducta, preocupaciones
personales y otros. Se entiende que todo tratamiento o intervención supone algún tipo de relación
interpersonal y situación social. Estas formas de ayuda pueden denominarse psicoterapia, terapia o
modificación de conducta, terapia cognitiva (o cognitivo-conductual), terapia psicoanalítica, terapia
sistémica, terapia existencial (fenomenológica o humanística), consejo o asesoramiento
psicológico, o puede todavía reconocerse con otros nombres dependiendo de la orientación y
preferencia del clínico.
La prestación del tratamiento puede ser en aplicación individual, en pareja, o en grupo, y ser
llevado por uno o más psicólogos constituidos en equipo. Los clientes pueden ser pacientes
externos o pacientes internos (residentes en una institución).
La duración del tratamiento suele ser por lo general entre cinco y cuarenta sesiones (comúnmente
a razón de una o dos por semana), pero también pueden ser tan corto como una sesión y tan largo
como que lleve varios años. La duración más frecuente de una sesión está entre media y una hora,
pero también puede variar según las circunstancias y la naturaleza de la terapia. En cuanto al
formato de las sesiones, pueden ir desde una relación colaboradora altamente estructurada hasta
interacciones menos estructuradas, así como consistir en construcciones sistemáticas de nuevas
conductas, en la promoción de manifestaciones emocionales, y en toda una variedad de maneras,
incluyendo las aplicaciones fuera de la clínica en contextos de la vida cotidiana.
Los objetivos del tratamiento (convenidos con el cliente) pueden concretarse en la solución de un
problema específico, proponerse la reconstrucción de la personalidad, o algún propósito entre
estos dos extremos. Igualmente, además del interés en el entendimiento, el alivio de la solución de
un trastorno dado, la actuación del psicólogo clínico puede incluir la prevención de problemas
mediante la intervención en instituciones, contextos y ambientes, así como la intervención centrada
en personas con riesgos o en toda una comunidad.
En algunos casos, la actividad del psicólogo clínico y de la salud ha de ser entendida como
intervención, más que como Tratamiento en el sentido estricto. Se trata en este caso, de un
conjunto de acciones destinadas a resolver un problema (previamente identificado y analizado) de
forma indirecta. Como por ejemplo, modificar los flujos de información en una sala médica para
reducir los niveles de ansiedad de los enfermos, ejecución de una campaña de sensibilización de
una comunidad para aumentar su participación en programas de prevención, etc.
Se refiere aquí al consejo de experto que el psicólogo clínico y de la salud proporciona para una
variedad de problemas a petición de alguna organización, incluyendo, en primer lugar, el contacto
continuado entre un psicólogo como consultor técnico y los otros profesionales de cualquier
servicio dentro del sistema sanitario. En este caso, el trabajo del psicólogo se integra en el del
cuidado general de estos pacientes de forma permanente. La intervención del psicólogo, en este
caso, es la de un “consultor técnico”. El psicólogo diseña en colaboración y colabora en la
ejecución, de programas para modificar, o instalar conductas adecuadas, como es el caso de
programas referidos a las conductas de cumplimiento o adherencia al tratamiento; o para modificar
conductas que constituyen un factor de riesgo añadido para la salud del paciente, o que pueden
dificultar su recuperación o rehabilitación.
Las organizaciones consultantes pueden ser muy diversas, además de la sanitaria: desde médicos
y abogados en práctica privada, hasta agencias gubernamentales, entidades judiciales y
corporaciones multinacionales, así como centros educativos y de rehabilitación, sociedades y
asociaciones.
• Capacitar a los mediadores de las redes socios sanitarios de la comunidad diana para
desempeñar funciones de promoción de la salud y de prevención.
• Analizar la problemática de las personas con prácticas de riesgo, elaborando estrategias
encaminadas a aumentar el contacto con ellas y valorando la adecuación de la oferta real
de tratamiento a dicha problemática.
6. Investigación
El psicólogo, tanto por tradición histórica como por formación facultativa, está orientado a la
investigación. De hecho, esta actividad es una característica del psicólogo en relación con los
demás profesionales de la salud y así, la investigación ha llegado a constituir una contribución
reconocida en el contexto clínico y de intervención comunitaria. Las investigaciones del psicólogo
clínico y de la salud se llevan sobre todo en los propios contextos aplicados y, a menudo, formando
parte de las prestaciones profesionales, pero también se llevan en laboratorios disponiendo ya de
mejores condiciones para estudios controlados.
Las áreas de investigación por parte del psicólogo clínico y de la salud incluyen desde la
construcción y validación de tests hasta el estudio del proceso y del resultado de distintos
tratamientos psicológicos, desde la determinación del valor pronóstico de determinadas variables
hasta la comprobación de la viabilidad de profesionales como terapeutas, desde el análisis de
contextos infantiles o geriátricos hasta la evaluación o experimentación neuropsicológica o
psicofísica, por señalar esa variedad de áreas de investigación.
7. Enseñanza y Supervisión
Este tipo de función tiene más que ver con la colaboración con la gerencia del sistema sanitario: es
básicamente una función de gestión de recursos humanos cuyo objetivo es mejorar el desarrollo de
los servicios, mediante la mejora de la actuación de los profesionales sanitarios y del sistema
mismo.
De cualquier modo, la buena coordinación intra e inter equipos repercutirá con seguridad en un
mayor nivel de calidad de la asistencia.
Por otro lado, el cumplimiento de esta función conlleva, primero, el estudio y establecimiento de la
mejor forma de adecuar los recursos humanos a los fines del sistema; y segundo, la evaluación y
valoración periódica de la aportación de los trabajadores en las mejoras o retrocesos en los
servicios y resultados que reciben los usuarios de la organización sanitaria (en estrecha conexión
con el análisis de la calidad de la asistencia).
LA EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
• Observación conductual.
• Tests.
• Registros psicofisiológicos.
• Juego de roles y otros procedimientos de apoyo a la observación de las conductas.
• Encuestas.
• Tests.
• Escalas.
• Cuestionarios.
• Inventarios.
• Encuestas.
• Instrumentos de autoregistro.
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Existen una serie de asunciones previas importantes a la hora de establecer el concepto definición
y objeto de la Evaluación psicológica, derivadas de los principales hechos históricos ocurridos
durante la constitución y primeros desarrollos de nuestra disciplina. Estos supuestos son los
siguientes:
1. La Evaluación psicológica es una sub disciplina de la Psicología científica. Esto quiere
decir que se nutre de los hallazgos de las distintas áreas de la Psicología. Especialmente
de la Psicología de las diferencias individuales, de la personalidad, cognitiva, del
aprendizaje, de la psicofisiológica y psiconeurología, de la psicopatología, de la Psicología
social, así también de algunos desarrollos de la Psicología aplicada y sus técnicas, que han
sido posibles gracias a los avances metodológicos de la Psicología experimental y
matemática. El conjunto de todas las elaboraciones sirve de base a las realizaciones
evaluativas. Esto implica que todos esos conocimientos psicológicos son necesarios a la
hora de emprender una evaluación.
2. La diferencia, en lo fundamental, entre Psicología y Evaluación psicológica está en que
mientras la Psicología tiene por objeto el estudio de la conducta humana con el fin de llegar
a establecer los principios generales que en ella rigen. La Evaluación se dirige al estudio
científico de un sujeto, y cuando decimos “un sujeto” nos referimos a un ente individual,
prioritariamente una persona, pero, por extensión, también a un especifico grupo de
personas. Evidentemente, la Evaluación no tiene por objetivo el hallazgo de principios
generales, puesto que su objeto son actividades o condiciones de un sujeto individual y, ya
se sabe, no puede hacerse ciencia de la individualidad. El objetivo de la Evaluación es,
precisamente, verificar si los principios generales establecidos por la Psicología en sus
distintas especialidades se dan en ese sujeto individual.
3. La Evaluación psicológica requiere de una tecnología con la que dar cuenta fiable y
válida de las unidades de análisis comportamentales. Es por esto que el evaluador está
también interesado en la construcción de esa tecnología. A su vez, las técnicas de
evaluación suponen una particular área de nuestra disciplina que, además, sirve a la ciencia
psicológica básica.
4. La Evaluación psicológica se realiza con objetivos aplicados de descripción, diagnóstico,
orientación y/o tratamiento (o cambio de conducta). Estos objetos guían, necesariamente la
Evaluación.
5. Al igual que sucede con la ciencia psicológica, existen distintos acercamientos, enfoques
o modelos que han servido de base a la Evaluación, los cuales difieren en una serie de
aspectos. Ellos darán lugar a distintas alternativas conceptuales y metodológicas que van a
ser estudiadas en los siguientes apartados.
Derivados de los desarrollos históricos, cinco han sido los principales modelos que han servido de
base a la Evaluación: el del atributo, el dinámico, el médico, el conductual y el cognitivo. Tales
modelos no se han derivado, paralelamente, de los distintos paradigmas que se han ido
sucediendo durante la constitución histórica de la Psicología, Forns, Kirchner y Torres (1991)
consideran modelos de Evaluación psicológica prácticamente a todos los paradigmas procedentes
de la Psicología. En nuestra opinión, la mayor parte de los sistemas psicológicos no ha llevado
consigo su correspondiente versión evaluativa. Para poder considerar que un modelo o teoría
psicológica tiene su correspondiente versión tiene que haber producido desarrollos innovadores en
la forma de hacer evaluación; es decir, en el qué (variables), cómo (métodos), con qué (técnicas) o
dónde (ámbito de aplicación) evaluar. Así, la fenomenología, a pesar de entrañar un importante
sistema psicológico, no ha desencadenado, propiamente, un modelo evaluativo e, incluso, ha
negado la posibilidad de su existencia. Si es cierto que la fenomenología es una de las
inspiradoras, como luego veremos, de las aproximaciones cualitativas a la Evaluación pero no se
ha configurado como un modelo evaluativo consistente. Por otra parte, algunos modelos
evaluativos, como el modelo médico, no se han derivado propiamente, de sistemas psicológicos
sino que han supuesto un transvase desde otras disciplinas en conjunción con las aplicaciones de
la Psicología. Pero, aunque los modelos de la Evaluación no son paralelos a los sistemas
psicológicos, sí que están presentes en ellos las características o rasgos distintivos de los
principales paradigmas de la Psicología. Un estudio que va a permitirnos verificar este punto es el
que llevó a cabo Coan (1968) con la empresa de halar empíricamente las más importantes
dimensiones presentes en la Psicología. A través del análisis factorial, Coan analiza las variables
entresacadas de los más importantes teóricos de la Psicología (concretamente 54) con la
suposición de que esto pondría de manifiesto las distintas tendencias constantes a lo largo del
tiempo y de los sistemas psicológicos. Se detectaron 34 variables de contenido, metodología,
supuestos básicos y modos de conceptualización. En el primer análisis factorial (que es el que nos
proponemos destacar ahora) obtuvo 6 factores bipolares; endógeno-exógeno, dinámico-estático,
mentalista-objetivo, molar-molecular, nomotético-ideográfico, cuantitativo-cualitativo. Como puede
apreciarse, parte de estos factores hace referencia a aspectos conceptuales (endógeno-exógenos,
mentalista-objetivo, molar-moleculares, dinámico-estáticos), mientras que otros lo hacen a la
metodología (nomotético-ideográfico, cuantitativo-cualitativa). En definitiva, lo que es importante
para nuestros objetivos es que esos factores bipolares van a aparecer en nuestros modelos en
tanto en cuanto van a ser examinados en base a las siguientes características: formulación teórica
de partida, clase de variables utilizadas, método básico y técnicas, nivel de inferencia, objetivos de
evaluación y ámbito de aplicación.
Formulación teórica
No cabe duda que detrás de cada evaluador existe una teoría psicológica. Esto te llevará a
discriminar la información que recibe sobre el caso, a formular determinadas hipótesis, a elegir
determinadas técnicas de recogida de información y análisis de datos, con todo lo cual obtendrá
unos determinados resultados. Es decir, el marco referencial teórico del psicólogo evaluador le
guiará hacia una determinada evaluación. Un aspecto esencial de cualquier modelo teórico de la
Psicología está en los supuestos sobre los determinados de la conducta. Con ello se está
haciendo referencia al factor bipolar hallado por Coan “endógeno-exógeno”. Siguiendo esta
polarización, de un lado, la “conducta” (C) o la “respuesta (R) es decir, nuestro objeto de estudio
puede considerarse en función de lo endógeno, lo interno, también denominado desde nuestros
modelos, indistintamente, “organismo” (O) o “persona” (P). Se entiende por ello bien las
condiciones biológicas del individuo bien las características personales o intrapsíquicas de éste.
De otro lado, se propugna también que la conducta humana puede estar en función de variables
exógenas o externas, haciendo con ello referencia al ambiente (A) o mundo físico y social. Ello es
operativizado en contextos, situaciones (S) o/y estímulos (E).
Una vía para llegar al estudio científico de un sujeto desde la psicología consiste en abordar este
recogiendo la información pertinente a través de una serie de técnicas, tests o instrumentos, por
medio de los cuales cumplir los objetivos del caso, llegando a unos niveles de probabilidad
determinados, a describir, clasificar, seleccionar, orientar o recomendar un tratamiento.
Este proceso de investigación deberá llevarse a cabo mediante una serie de fases o momentos
que, en términos generales, son los mismos que los utilizados en la investigación de cualquier
parcela del conocimiento científico. Estos. Como se sabe son tres: la observación y primera
recogida de información, la formulación o inducción de las hipótesis y la deducción de conclusiones
o supuestos (en forma de enunciados) y la verificación de esto. Estos tres pasos engloban casi
todas las tareas que el evaluador realiza. Siendo necesario, en nuestro coso añadir una última fase
relacionada con la información de resultados sobre los objetivos científicos y metas aplicadas que
constituyen la cuarta fase del proceso.
Veamos con cierto detenimiento y a través de un caso práctico estas cuatro fase de las que se
compone el proceso en evaluación psicológica desde una perspectiva correlacional (par más
información, Véase Fernández-ballesteros, 1980)
El primer objetivo que persigue un psicólogo al iniciar una evaluación psicológicas el de clarificar la
demanda. Es decir, ¿Por qué va (o es enviado) el sujeto al psicólogo? Sin embargo, esto resulta, a
veces, difícil: es frecuente que cuando la demanda es de orientación o tratamiento y más, cuando
este es remitido por otro profesional, no tenga sus objetivos debidamente formulados. Así, para
transformar los planteamientos vagos del cliente en términos concretos se requiere la indagación
sobre la historia de la demanda o del problema.
Una breve guía de indagación será la siguiente:
Así, en segundo lugar, puede resultar necesario indagar aquellos aspectos ambientales y
personales que forman parte de la historia del sujeto, cuyo interés va a depender tonto de la
demanda como de su edad y otras condiciones individuales. A título de ejemplificación, una breve
guía de indagación es la siguiente:
Nacimiento y crianza.
Circunstancias familiares y sociales.
Condiciones educativas y, en su caso, laborables.
Condiciones biológicas (en su caso).
Eventos vitales históricos.
Todas estas cuestiones pueden ser importantes a la hora de formular hipótesis sobre el caso. Es
bien cierto que la información será suministrada mediante entrevista y que, por tato, puede ser
poco fiable, ya que consistirá en una reconstrucción de lo ocurrido. Por ello, el evaluador tratara de
auxiliarse de datos de archivo, informes de otros para contrastar cualquier evento relevante
referido a la historia del sujeto.
Por otra parte, será necesario indagar también sobre las condiciones actuales del sujeto tato
socio-ambientales como, en su caso, biológica. Una indagación inicial podrá mantener la siguiente
guía:
Esta fase_ coincidente con la actividad de plantear supuestos y deducciones verificables sobre el
caso _ se realiza en función de las observaciones e informaciones recibidas. Supone un primer
momento inductivo en el cual de las observaciones realizadas se establece lo que podríamos
llamar una “teoría sobre el caso”. Las hipótesis que van a ser deducidas de esa teoría deben ser
contrastables y estar basadas en datos empíricos debidamente comprobados desde la teoría o
micro teoría general. En este momento, son básicos los conocimientos que el evaluador tenga
sobre las funciones psicológicas, las covariaciones bien establecidas entre clases de respuestas,
los fundamentos fisiológicos y neurológicos de la conducta, las variables ambientales que
mantienen o controlan la conducta anormal, etc. con todo este bagaje de conocimiento, el
psicólogo está preparando para establecer una serie de supuestos que habrá de contrastar.
Algunas de las preguntas que pueden ser importantes y su respuesta va a suponer un supuesto
o hipótesis sobre el caso con las siguientes: ¿en qué medida se dan las conductas objeto de
estudio? ¿Qué evidencia existe de que las conductas objeto de estudio se relacionen con otras
establemente? ¿Qué variables personales pueden estar influyendo o determinando las conductas
que nos interesan? ¿Qué condiciones biológicas pueden estar en la base del problema planteado?
¿Qué variables ambientales pueden haber influido en el pasado? ¿Qué variables ambientales
actuales están controlando o mantienen el problema?, etc.
Cuatro son los tipos de supuestos que pueden ser formulados:
Los objetivos de la. Evaluación ya lo hemos dicho muchas veces, son los de descripción
clasificación, predicción y explicación del comportamiento de un sujeto concreto (grupo de sujetos,
institución, etc.) con vistas a tomar decisiones (de diagnóstico, orientación, selección, o
tratamiento). Todo quiere decir que las conclusiones han de ser establecidas ---en base, desde
luego, a los resultados obtenidos en la anterior etapa--- con vistas a estos objetivos científicos y
aplicados. Esta fase conllevara la tarea de informar sobre los resultados permitentes que den
respuesta a los objetivos y metas propuestas.
Dependerá de cada caso particular el que, en base a los resultados obtenidos, lleguemos a una
mera descripción o clasificación del sujeto o/y realicemos predicaciones sobre la conducta a unos
determinados niveles de probabilidad. Dependerá también de las metas establecidas el que
tengamos que orientar, seleccionar o proponer una determinada intervención, en base a las
hipótesis sobre los agentes supuestamente responsables de la conducta y el objetivo de modificar
esta.
MODELO DINÁMICO
EL MODELO FENOMENOLÓGICO
4. En el trabajo clínico, a las personas no se les puede tratar como objetos que representan
procesos psicológicos sino como seres humanos y nuestros semejantes
MODELO COGNITIVO
1- La conducta humana está mediada por el procesamiento de información del sistema cognitivo
humano.
DISCIPLINAS
LA PSICOLOGÍA MÉDICA-
Al interesarse por la situación psicológica de la persona enferma, representa un campo
antecedente de la psicología clínica de la salud (1), área de aplicación de procedimientos de
intervención clínica con personas que padecen alguna enfermedad. Esta área se propone el
desarrollo de conocimientos que permitan comprender y modificar la situación psicológica de la
persona enferma, tales como sus creencias acerca de la salud, el locus de control, el estilo de
afrontamiento, y las situaciones afectivas que se viven en esta condición. También se plantea
problemas de otra índole, tales como el del cumplimiento del tratamiento, el de la preparación para
intervenciones médicas, el de los aspectos psicológicos de la hospitalización, y el de las
repercusiones de la relación terapeuta-paciente.
LA MEDICINA PSICOSOMÁTICA
Hizo énfasis en el papel que juegan los factores mentales y la personalidad, tales como algunos
mecanismos de defensa y los conflictos psicosexuales, en la génesis de las enfermedades. Aunque
en la actualidad resulta por completo inapropiado preguntarse por la "psicogénica" de alguna
enfermedad, la medicina psicosomática sí representa un antecedente importante en términos de la
inclusión de variables diferentes a las orgánicas para realizar una aproximación más holista e
integral al análisis del proceso salud-enfermedad. Por otra parte, diversos trastornos que se
relacionaron preferencialmente con la presencia de algunos conflictos de personalidad
subyacentes, tales como la hipertensión arterial, se encuentran entre los más favorecidos por los
investigadores en el campo de la medicina comportamental y la psicología de la salud.
Los antecedentes más próximos de la psicología de la salud se ubican en la denominada
"Medicina Comportamental". Este término lo propuso Lee Birk en 1973 como subtítulo del libro
Biofeedback: Behavioral Medicine. Aquí es clara la intención de referirse a la medicina
comportamental como el uso de procedimientos derivados del condicionamiento instrumental de
respuestas fisiológicas autónomas, para fines de curación de algunas enfermedades originadas en
la alteración de esas respuestas.
En 1977 se realizó en la Universidad de Yale la Conferencia sobre Medicina Comportamental
(Yale Conference on Behavioral Medicine); en este evento se reunieron importantes especialistas
de las áreas de la salud y de las ciencias sociales para formalizar la medicina comportamental,
entendida como un campo interdisciplinario de integración de conocimientos biomédicos y sociales,
con el fin de diseñar e implementar procedimientos para la prevención, el tratamiento y la
rehabilitación.
En la década de los años 70s las principales aportaciones a la medicina comportamental se
hicieron desde el área del análisis experimental del comportamiento. Fueron muy relevantes las
aplicaciones clínicas del biofeedback, así como los intentos de extender los principios esenciales
del condicionamiento clásico y del condicionamiento operante al tratamiento de múltiples
disfunciones. Dos revistas clásicas en medicina comportamental, el Journal of Behavioral Medicine
y Biofeedback and Self-Regulation abundan en la publicación de investigaciones sobre
modificación de aspectos comportamentales de la hipertensión arterial, del dolor crónico, del asma
infantil, de desórdenes cardiovasculares, de rehabilitación neuromuscular, y de cáncer. No
obstante, la medicina comportamental se limitó casi exclusivamente a la práctica clínica derivada
de las aplicaciones de los principios esenciales del condicionamiento clásico y del
condicionamiento operante, lo cual necesariamente resulta limitado; la psicología tiene más que
aportar al ámbito de la salud, adicionalmente a los procesos básicos de aprendizaje.
PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Con un horizonte de estudio y de aplicación más amplio que el de la medicina comportamental.
Suele atribuirse a Joseph Matarazzo el uso original del término en 1982, con su tradicional
definición de psicología de la salud como el "conjunto de contribuciones educativas, científicas y
profesionales de la disciplina de la psicología a la promoción y mantenimiento de la salud, la
prevención y el tratamiento de la enfermedad, la identificación de los correlatos etiológicos y
diagnósticos de la salud, la enfermedad y las disfunciones relacionadas y el análisis y mejora del
sistema sanitario y formación de políticas sanitarias" (p. 4)(2). No obstante, ya otros autores habían
utilizado con anterioridad ese concepto; incluso, a inicios de la década de los años 70s ya existía
una Sociedad de Psicología de la Salud en Cuba. Tal como lo señala la junta directiva de la
Asociación Latinoamericana de Psicología de la Salud, ALAPSA, "para ser fieles con la historia, la
Psicología de la Salud nació en Latinoamérica a finales de los años 1960, con la ocupación de
posiciones en el nivel de política central en el Ministerio de Salud Pública de Cuba, y el desarrollo
peculiar de servicios de Psicología en una extensa red institucional en salud. En 1974, cuando
Stone proponía el término ‘Health Psychology’ para crear un nuevo curriculum en la Universidad de
California, ya estaba creada la Sociedad Cubana de Psicología de la Salud, la cual reforzó la
identidad profesional del psicólogo en este campo" (p. 10) (3).
El momento actual de la psicología de la salud se caracteriza por la búsqueda de una
integración cada vez mayor entre los conocimientos básicos de la ciencia psicológica, de una parte,
y sus extensiones al ámbito de la salud, de otra; muestra de ello es el auge de la investigación
básica en el campo de la psiconeuroendocrinoinmunología y de sus extensiones a la comprensión
de fenómenos como el estrés y sus asociaciones con la enfermedad. Además, el momento se
caracteriza por la incorporación de otras áreas de la psicología, especialmente de la psicología
social y comunitaria, para aportar a una línea de gran actualidad, englobada en la denominación
genérica de Psicología Social de la Salud(4) ; la meta más importante de esta línea es dar mayor
fundamento teórico y metodológico a las actividades que se desarrollan para promover la salud y
para prevenir las enfermedades, por lo cual tiene una gran relevancia si se toma en cuenta el
riesgo que representan los estilos de vida inadecuados en el contexto actual de morbimortalidad de
nuestra población.
MODELO BIO-PSICO-SOCIAL
En este artículo se enuncian algunos de los dilemas por los que ha atravesado la Psiquiatría en su
evolución histórica y se sugieren algunas perspectivas de conceptualización que pudiesen aportar
en el enfrentamiento y resolución de estas dificultades. Específicamente se abordarán:
-El límite entre lo normal y lo patológico en lo concerniente a los fenómenos psíquicos.
-La frontera entre cuerpo y mente. - El concepto de trastorno psíquico, desde una perspectiva
dinámica de interacción entre vulnerabilidad y factores estresores biológicos, psicológicos y
sociales.
- La difícil y al mismo tiempo imperiosa necesidad de desarrollar una nosología y clasificación de
los trastornos psíquicos con fines clínicos y de investigación.
La Psiquiatría, como rama de la medicina, ha intentado funcionar dentro de los marcos y objetivos
científicos, organizando el conocimiento de una forma sistemática, buscando patrones de
relaciones entre fenómenos, entendiendo la influencia de la ocurrencia de eventos. A diferencia del
teólogo, quien recurre a la autoridad de las escrituras, se ha debido experimentar y demostrar.
Como especialidad médica, la Psiquiatría, no ha carecido de teorías imaginativas, elucubradas con
el fin de entender un vasto número de observaciones clínicas. Sin embargo, su naturaleza limita la
comprobación de hipótesis de las maneras que sí aparecen plausibles para investigadores de otros
campos.
El campo de la Psiquiatría abarca desde las células más pequeñas cuerpo hasta vasto e intricados
sistemas sociales. Los seres humanos están influenciados en sus emociones, pensamientos y
conducta por su herencia genética, las condiciones de su nacimiento y desarrollo, así como por los
estresores y apoyos de su entorno. Pese a ser claramente más fácil estudiar la estructura, función
y enfermedades de sistemas de órganos que los mecanismos de la personalidad en humanos, la
Psiquiatría, a través de observaciones sistemáticas, experimentación y pensamiento racional, ha
continuado generando conceptos e hipótesis que han ayudado efectivamente en el diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades mentales.
Por siglos, filósofos y científicos han debatido sobre la factibilidad de distinguir en forma válida
entre los conceptos de mente y cuerpo. Una vez alcanzada una conclusión positiva, cabe intentar
entender la naturaleza de cada cual y el cómo se influencian entre ellos. Estas preguntas han sido
el centro del interés psiquiátrico por muchos años y son ahora de vital importancia también en otras
áreas de la medicina. Investigadores en Medicina Conductual se cuestionan sobre los mecanismos
por los cuales los pensamientos y sentimientos pueden afectar al sistema inmune, la función
cardiovascular y la operación del tracto digestivo, así como también sobre cómo las alteraciones en
el funcionamiento somático pueden afectar la función cognitiva, las emociones y la conducta.
La dominancia de la teología sobre el estudio de la mente produce una contra reacción en los días
de apogeo de la medicina griega. Por siglos desde entonces, empiristas rígidos, escépticos de las
interpretaciones filosóficas o teológicas de los trastornos psíquicos, han descartado dádivas divinas
o maldiciones satánicas como el origen de estas enfermedades y les han atribuido una causalidad
orgánica. Si bien como posibles causas han podido ser consideradas un útero errante (histeria) o
un exceso de bilis negra (melancolía), lo importante es que los síntomas mentales fueron vistos
como manifestaciones de procesos corpóreos y no como influencias divinas o demoníacas. "No
hay pensamiento distorsionado sin una molécula distorsionada" decía el neurofisiólogo Ralph
Gerard. Importantes triunfos de este enfoque incluyen el hallazgo del Treponema pallidum en los
cerebros de pacientes con "parálisis general" (Lúes terciaria) y la identificación de la deficiencia de
ácido nicotínico en pacientes con pelagra.
Sin embargo, los organicistas, menos interesados en los significados de lo que cada paciente
comunica en su historia que en los hallazgos fisiopatológicos observables y medibles en el
laboratorio, fueron apartándose de una amplia variedad de problemas que reflejan conflictos
psíquicos o conductas sociales poco adaptativas. En contraste, el contenido del pensamiento
humano y las motivaciones del comportamiento eran de gran interés para los idealistas teólogos. El
"Malleus Maleficarum" es un rico dispensario de observaciones clínicas sobre fantasías sexuales
humanas, ideas paranoides y angustia, como asimismo una especulación sobre su significado. De
acuerdo a los idealistas, el ser humano era responsable de sus enfermedades mentales
precisamente porque era libre, lo que implicaba su voluntario consorcio con el diablo. Fue en ese
contexto que el materialismo de los siglos XVII y XVIII condujo a una suerte de doctrina liberadora,
contrarrestando el fanatismo de los "luchadores anti demoníacos". Es así que, en forma paradójica,
la dignidad humana se restituyó a través de "reducir" a los seres humanos al nivel de complejas e
intrincadas “maquinarias”-
El reciente rodar en este desarrollo histórico y devenir profesional de la Psiquiatría nos ha llevado,
con oscilaciones pendulares casi extremas, a donde estábamos a principios de este siglo. Esto,
claro, desde un punto de vista filosófico y no de "cantidad" de conocimientos. A fines del siglo
pasado y comienzos del actual, prevalecía una Psiquiatría organicista, gruesamente del cerebro,
plagada de reduccionismos mecanísticamente biológicos y carente del concepto de "mente" o
El primer cuarto de este siglo evidencia una incipiente tendencia a la consideración de variables
psicológicas y personales, fenómenos sociales y comunitarios, en relación a y en interacción con
las raíces biológicas más en boga. Este brillante esfuerzo, comandado por Adolph Meyer en los
Estados Unidos, es violentamente interrumpido por la segunda guerra mundial. Nuevas técnicas
eran necesarias para tratar la pléyade de "neurosis traumáticas" (ahora síndrome de estrés
postraumático). Es así que en la postguerra, la incompleta revolución psicobiológica de Meyer da
paso al desarrollo del movimiento psicoanalítico de Sigmund Freud.
El brillante neurólogo vienés vierte la represión e intelectualidad características de la era victoriana
en su sin par teoría del desarrollo, estructura y funcionamiento de la psique. Grandes figuras de
esta corriente psicoanalítica (Freud incluido) escapan de Alemania y Austria a buscar refugio en
Inglaterra y E.E.U.U. a consecuencia de la guerra. Se sientan las bases fundamentales del
entendimiento psicológico, del aparato intrapsíquico, del inconsciente y los mecanismos de
defensa. Se desarrollan métodos psicoterapéuticos que se atienen a estrictas y rigurosas normas.
Se generaliza el concepto de psicopatología hasta abarcar incluso el universo de la vida cotidiana.
Olvidos, omisiones y equivocaciones son fenómenos psíquicos significativos e interpretables.
También lo son las asociaciones libres en el diván y los sueños, ambos considerados los "caminos
reales hacia el inconsciente”.
Los años setenta marcan el incipiente comienzo de la revolución biológica en Psiquiatría. Una
vorágine de investigación asienta a las neurociencias como la base de la Psiquiatría. El desarrollo
de psicofármacos eficaces influye en la desinstitucionalización de pacientes antes considerados
incurables o crónicos. La neurobiología, biología molecular, neuroquímica, psicofarmacología,
epidemiología y genética psiquiátricas avanzan vertiginosamente. En la década de los ochenta,
disecciones farmacológicas e imágenes funcionales del cerebro nos revelan detalles íntimos de la
neurofisiología. También se demuestran asociaciones entre procesos psíquicos normales y
patológicos con el funcionamiento de áreas específicas del cerebro.
No existe una línea divisoria clara entre salud y enfermedad. Esto ocurre con todas las
enfermedades y con los trastornos psíquicos en particular. Una persona puede satisfacer todos los
criterios de salud, aunque tenga una sistema intrínsecamente defectuoso - sea este bioquímico,
fisiológico o psicológico - simplemente porque su capacidad adaptativa no ha sido excedida. Este
delicado e inestable equilibrio adaptativo se puede romper al acentuarse la manifestación de un
defecto determinado genéticamente o a través del aumento relativo de los factores estresantes que
ejercen presión en el sistema. Es así que algunas deficiencias genéticamente determinadas
pueden manifestarse tempranamente en el desarrollo, tardíamente o nunca, de acuerdo a un
proceso adaptativo, a un interjuego constante entre el grado de penetrancia o de manifestación del
déficit y la cantidad e intensidad de variables estresantes.
Cabe señalar que el defecto, la deficiencia o disfunción latente pueden ser de origen genético o
adquirido en el curso del desarrollo. A su vez, los factores estresantes (estresores) pueden ser:
En este delicado balance entre vulnerabilidad y múltiples estresores hay que agregar
factores protectores. Estos tienden a inclinar la balanza hacia el estado de salud o
mantención del equilibrio a través de ampliar el repertorio de recursos adaptativos y la
flexibilidad del organismo en su lidiar con vulnerabilidades de base, embates físicos,
psicológicos y socioculturales.
CONCEPTO DINAMICO DE TRASTORNO PSIQUICO
La teoría general de sistemas (TGS) nos ofrece un modelo de unificación al brindar una
perspectiva sobre el entendimiento de las personas en toda su complejidad y en interacción con el
mundo en su alrededor. La TGS conforma la base del modelo Biopsicosocial. Propuesta
inicialmente por el biólogo Bertalanffy, la TGS, surge como un intento de contrabalancear la
prevalente tendencia occidental de hiperespecialización, con la inevitable consecuencia de
estrechez y compartimentalización del conocimiento a medida que los especialistas "aprenden
cada vez más y más sobre menos y menos”.
La TGS postula que todas las criaturas vivientes son equipos organizados de sistemas, definiendo
estos últimos como un complejo de elementos interrelacionados. Los sistemas vivientes son
sistemas complejos, organizados jerárquicamente y compuestos de diferentes niveles: célula
(antes incluso, molécula, enzima, organelo, etcétera) - órgano - sistema de órganos - organismo -
grupo –organización – sociedad- sistema – supranacional.
Cada sistema de nivel superior posee características que emergen sólo a ese nivel. Estas
propiedades que van emergiendo no pueden ser completamente entendidas simplemente como
una suma de las partes que componen dicha propiedad (no es tan sólo la suma de sus partes).
Los sistemas se caracterizan por su organización, por la interrelación e interacción de sus partes,
por sus mecanismos de control y por sus tendencias tanto hacia la estabilidad (homeostasis) como
hacia el cambio (heterostasis). La "parte esencial" de cada sistema, en cada nivel, regula el
balance entre estabilidad y cambio y mantiene los límites del sistema. Los organismos vivientes
son concebidos como sistemas abiertos involucrados en un intercambio continuo de materia,
energía e información. No son pasivos, sino que intrínsecamente activos, incluso sin estimulación
externa.
El enfoque de la TGS propicia un abordaje integral, holístico del individuo. Nos ayuda a entender
ciertos aspectos de la psicopatología individual o grupal, como por ejemplo malfuncionamiento o
desperfecto del sistema. Los efectos de sobrecarga de información han sido estudiados en
sistemas que van desde seres vivos hasta organizaciones industriales o militares. Los sistemas se
adaptan de la misma manera (procesos isomórficos) a esta sobrecarga, independiente del nivel
jerárquico en que se encuentran. El estudiante de medicina sobrecargado de trabajo y de
información, luego de una fase inicial de aumento en la tasa de asimilación de la información,
puede incurrir en omisión o error, dos procesos de adaptación característicos de sobrecarga de
ingreso. La neurona individual se conduce de una manera muy similar ante estimulación excesiva.
Podemos asimismo, concebir la reacción de una sociedad abrumada por la rapidez del cambio del
entorno y la sobrestimulación. Este concepto nos ayuda, sociológicamente, a entender los típicos
estilos de vida, actitudes, conductas, y quizás enfermedades, de los habitantes de las metrópolis
contemporáneas en nuestras sociedades altamente tecnologizadas. Así como un sobrecargado
sistema telefónico puede dejar de funcionar como sistema, sin disfunción alguna de sus partes,
también puede una persona sucumbir ante la sola acumulación de estresores, sin necesariamente
tener falla funcional en sus órganos componentes.
La TGS es atractiva para los estudiosos de las ciencias de los organismos vivientes, por lo amplio
de sus conceptualizaciones. Es de gran utilidad cuando uno intenta estudiar diferentes niveles de
organización en interacción dentro de un mismo sistema, como por ejemplo interacciones mente-
cuerpo, y la interinfluencia del individuo y la familia o dinámica grupal-social. Ha jugado un papel
fundamental en la unificación de una serie de tendencias que han gravitado a una visión más
holística, integral del ser humano. Una que no considere sólo la biología o la psicología de la
persona, sino que también su realidad subjetiva y objetiva única, creada por ciertos sustratos
biológicos dados y por el entorno social y cultural dentro del cual la persona nació y transcurre en
su vida. El enfoque sistémico escapa a la consideración del individuo en aislamiento.
Los médicos, más aun que otras personas, requieren de una perspectiva sistémica. Por ejemplo,
un adolescente aprehensivo, angustiado, que se presenta muy inquieto, agitado, con taquicardia e
insomnio, pudiera estar manifestando un trastorno primario a nivel celular o de órgano
(tirotoxicosis, intoxicación por anfetamínicos, etcétera), a nivel organismo (angustia sobre la
emergencia de impulsos sexuales prohibidos), a nivel grupal (presiones familiares intolerables,
victimización por pares en su escuela), a nivel social (desempleo, discriminación racial o religiosa),
o incluso a nivel de sistema supranacional (amenaza de guerra, enlistamiento involuntario para el
servicio militar). Los trastornos en un nivel pueden afectar el funcionamiento en otros niveles. El
médico debiera mantener todos estos niveles en mente, en su búsqueda del trastorno primario, en
contraste con los efectos secundarios de manifestaciones superficiales. Esto, con el fin de
intervenir efectiva e inteligentemente. Un abordaje sistémico es la base de un verdadero enfoque
biopsicosocial en Psiquiatría. Contribuye a recordar a los médicos, en general, sobre la enorme
complejidad de la naturaleza humana,
CONCLUSIONES
Por último, es también papel de la psiquiatría el instilar estos conocimientos y enfoques al resto de
la medicina. A través del aprendizaje teórico y práctico, tanto en las aulas como siendo parte
integrante de un grupo de salud multidisciplinario, es que el médico general debe imbuirse de los
conceptos y del espíritu del modelo biopsicosocial.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
Es un instrumento realizado a partir de datos empíricos y con una metodología descriptiva, con el
objetivo de mejorar la comunicación entre clínicos de variadas orientaciones, y de clínicos en
general con investigadores diversos.
Por esto, no tiene la pretensión de explicar las diversas patologías, ni de proponer lineamentos de
tratamiento farmacológico o psicoterapéutico, como tampoco de adscribir a una teoría o corriente
específica dentro de la psicología o psiquiatría.
Es importante aclarar que siempre debe ser utilizado por personas con experiencia clínicas, ya que
se usa como una guía que debe ser acompañada de juicio clínico, además de los conocimientos
profesionales y criterios éticos necesarios.
Fue así como en 1952 surge la primera edición, DSM-I, como una variante del CIE-6 Debido a la
inconformidad del público con estos desarrollos (tanto del DSM como del CIE), se fueron
generando nuevas versiones de cada uno. Actualmente el DSM publicó la versión revisada del
DSM-IV (DSM-IVR), y el CIE utiliza la versión CIE-10.
Para la elaboración del DSM-IV, se conformaron 13 grupos de trabajo, responsables cada uno de
una sección del manual. Cada grupo estuvo constituido de 5 o más miembros, y cuyas opiniones
analizaban entre 50 y 100 consejeros. (Representantes de un amplio abanico de perspectivas y
experiencias). Los grupos informaban a un comité elaborador, que constaba de 27 miembros
(muchos de los cuales también presidían algún equipo particular).
Un aspecto importante en la realización de esta versión fue el ponerse en contacto con los equipos
que elaboraron el CIE-10, con el objeto de hacer lo más compatibles posibles ambos instrumentos
Eje II: Donde se especifica si hay algún trastorno de personalidad a la base (o rasgos de algún
trastorno), algún trastorno del desarrollo, o retraso mental (Por ejemplo: trastorno de personalidad
límite, trastorno autista, retraso mental moderado, etc.)
Eje III: Donde se especifican afecciones médicas que presente el paciente (si es que existen).
Eje IV: Donde se describen tensiones psicosociales en la vida del paciente (desempleo, problemas
conyugales, duelo, etc.)
Eje V: Donde se evalúa el funcionamiento global del paciente (psicológico, social y ocupacional), a
través de la Escala de funcionamiento global (EEAG)
El término demencia deriva del latín "de" (privativo) y "mens" (inteligencia). A principios del siglo
pasado estos cuadros se entendían como un síndrome general que afectaba las facultades del
entendimiento, recuerdo y comparación (Esquirol). Posteriormente, a lo largo del siglo XIX se
explicó las demencias por medio de dos líneas conceptuales: la psicológica o sindrómica, referida
al deterioro intelectual, y la médica o anatomoclínica, referida a la irreversibilidad producida por las
lesiones anatomopatologicas.
Esta amplia concepción del término se reduce cuando, a partir de la raíz psicológica y no de la
anatomoclínica, Morel describe la demencia precoz. La introducción de los conceptos de estupor y
de confusión, descripto por Chasslin, determina la separación de las demencias agudas y
reversibles. Hacia fines el siglo pasado el desprendimiento de las demencias vesánicas, referidas
al trastorno intelectual producido por psicosis como la esquizofrenia (las cuales finalmente
perderían la denominación de demencia), terminará de purificar la primitiva agrupación síndromica
y anatomo clínica.
Clasificación
Joynt y Shourson (1980) propusieron una clasificación que sirviera para el ordenamiento y
reconocimiento precoces de los estados demenciales. Intentaron la combinación de los datos
semiológicos con su ubicación cerebral aproximada, advirtiendo que no se pretendía delimitar con
exactitud la localización encefálica de la patología demencial, sino dar claves generales para el
diagnóstico clínico por medio de agrupaciones sindrómicas que orientan hacia una localización
aproximada. De esta forma dividieron las demencias en: localizadas, que incluyen la demencia
cortical, sub-cortical y axial, y demencias globales.
En las demencias axiales el correlato anatómico estará a nivel de las estructuras axiales cerebrales
como la porción medial del lóbulo temporal, el hipocampo, los cuerpos mamilares y el hipotálamo;
las estructuras encargadas del control de la memoria reciente y el aprendizaje. Lo más significativo
será el grave trastorno mnésico de retención, por el cual el paciente olvidará acontecimientos y
actividades pocos instantes después de haberlos vivido. A pesar de esto el aspecto del paciente
será de despreocupación. En este tipo de demencia no existe el trastorno afasoapraxoagnóstico de
las corticales, y el examen neurológico puede dar signos de anormalidad, dependiendo esto del
cuadro de base, como ataxia y temblores, alteraciones encefalopatía y polineurítica. Los cuadros
representativos de esta localización son el Wernicke-Korsakoff y la hidrocefalia nomotensiva.
Las demencias globales son las que presentan combinaciones de las anteriores. Las más
frecuentes son las córtico-subcorticales, las cuales pueden observarse en la mayoría de las
demencias por enfermedad de Alzheimer en sus últimas etapas, la demencia multiinfártica y
algunos cuadros demenciales postencefalíticos.
Clasificación Clinico-terapeutica
Evaluación Clínica
Anamnesis
Además de los antecedentes personales y familiares del paciente, se deberá tener en cuenta en el
interrogatorio el motivo de consulta, sobre todo en lo que se refiere a la forma de aparición de los
primeros síntomas.
En cuanto a los antecedentes familiares, existen dos puntos relevantes para indagar. Por un lado
el genético-familiar, sobre todo en relación con aquellos cuadros demenciales que tienen franco
carácter hereditario, especialmente la corea de Huntington y la enfermedad de Alzheimer. Por otro
lado se debe investigar en relación con el aspecto ambiental-relacional (composición familiar, nivel
socio-económico, vínculos y dinámica de los mismos) con el fin de obtener datos en relación con la
continencia familiar.
Los antecedentes personales incluirán todos los datos pre mórbidos, tales como antecedentes
psiquiátricos, personalidad previa y capacidad adaptativa (modelos de dependencia, desconfianza
u otros), desarrollo escolar y laboral, abuso de alcohol o drogas, antecedentes clínicos
(enfermedades cardiovasculares, diabetes, sífilis, etcétera), y enfermedades neurológicas (ACV,
traumatismos craneales, etcétera). También es de interés la edad del paciente para el diagnóstico
diferencial. Arriba de los 65 años la frecuencia de presentación de verdaderos cuadros
demenciales se incrementa ampliamente; mientras que por debajo de esa edad es mayor el
número de cuadros depresivos o ansiosos, que producen mermas variables de memoria, motivo
principal de consulta (pseudodemencias).
1) El inicio lento y progresivo, de una duración superior a los seis meses, es la forma más habitual
de inicio de una demencia. Generalmente el paciente comenzará con fallas de la memoria,
disminución del rendimiento en su trabajo, falta de interés, disminución del léxico, descuido
personal, episodios de desorientación espacial (el paciente se pierde en la calle al no recordar su
itinerario de regreso, apatía y apraxias (dificultad para vestirse).
2) El inicio agudo o subagudo puede ser de forma psiquiátrica o neurológica. La forma de inicio
psiquiátrica consiste generalmente en la aparición de trastornos afectivos inespecíficos, como
irritabilidad, depresión y ansiedad; o bien a modo de trastornos psicóticos alucinatorios o delirantes,
o episodios confusionales del tipo de la agitación o turbulencia nocturna de los ancianos. Se podrá
también observar acentuación de rasgos de carácter pre mórbido como temeridad, irritabilidad y
obsesividad. En cuanto al inicio neurológico, se debe tener en cuenta que ante la presencia de
síntomas motores o sensoriales, éstos pueden informar de estados demenciales secundarios a
alguna patología neurológica como tumores cerebrales, enfermedades extra piramidales, etcétera;
o bien un episodio neurológico como un accidente cerebro-vascular o un traumatismo encefálico
puede poner en evidencia un cuadro demencial que se encontraba latente.
Los síntomas iniciales que pueden observarse en el área de la afectividad son la labilidad
(irritabilidad) e incontinencia afectiva (risas y llantos inmotivados). Hasta un 30% de los pacientes
que presentan cuadros demenciales incipientes pueden debutar con episodios de tipo depresivo;
mientras que en demencias de larga data el síntoma afectivo predominante es la indiferencia
afectiva.
FORMAS CLINICAS
Enfermedad de Alzheimer
Estadío I: Esta primera etapa suele durar entre 1 y 3 años. Los síntomas más significativos de
comienzo son los trastornos mnésicos, que suelen manifestarse en forma de dificultades retentivas,
muchas veces acompañadas de desorientación topográfica. Pueden aparecer imprecisiones en el
trabajo, disfunción en el hogar y descuido del aspecto personal; aunque en esta primera etapa el
paciente suele mantener sus rutinas cotidianas. Son característicos los trastornos del lenguaje;
principalmente dificultad para encontrar las palabras, por lo que el discurso puede transformarse en
algo barroco y lleno de rodeos. Pueden manifestarse más tardíamente perseveraciones en el
lenguaje. Debido a la disminución de la comprensión y el juicio, existe una marcada insuficiencia en
la resolución de problemas o acontecimientos, especialmente si éstos escapan a la habitualidad.
Las pruebas de aprendizaje comienzan ya a fallar en esta etapa, con lo cual puede establecerse el
diagnóstico diferencial con la afasia progresiva primaria, descrita por Mesuran, donde las pruebas
de aprendizaje se encuentran conservadas. En el área afectiva puede haber apatía y anhedonia,
que en muchos casos darán lugar a la aparición de síntomas de tipo hipocondríaco, inquietud,
irritabilidad y depresión. Entre el 15 y 30% de los pacientes pueden presentar síntomas delirantes
de tipo paranoide en este estadío.
Estadío II: La memoria retentiva continúa su deterioro en esta etapa y puede aparecer en este
período déficit de la memoria remota. Las praxias constructivas son las primeras en alterarse,
existiendo dificultades en la caracterización de un modelo cuando éste no está presente, y si lo
está, habrá dificultades en graficar su tridimensionalidad. Posteriormente aparecen las apraxias
ideo-motoras. El lenguaje se torna difícil de entender, vacío e inconcreto. Predomina la
perseveración en el discurso. La afectividad estará más apagada y próxima a la indiferencia. A nivel
neurológico se podrá constatar un moderado aumento del tono muscular, inquietud motora con
tendencia a la deambulación e incontinencia esfinteriana. Este período puede tener una duración
de 2 a 10 años.
DEMENCIA VASCULAR
La gravedad del cuadro demencial relacionado con este tipo de lesión tiene que ver con su
ubicación; su volumen, el cual al alcanzar un umbral crítico puede sobrepasar la capacidad
vascular compensatoria del cerebro; el número de lesiones, por sus efectos aditivos y
multiplicadores; y la asociación con la enfermedad de Alzheimer, ya sea por un déficit vascular en
un paciente con un Alzheimer de base o por la angiopatía amiloide que produce este último cuadro,
capaz de provocar infartos múltiples en el tejido cerebral. La asociación de Alzheimer con la DMI es
la denominada “demencia mixta”.
1) Temporal: incluye trastornos de tipo amnésico con ilusiones (fenómeno de déja vu y fenómeno
de la memoria panorámica), alucinaciones psicosensoriales complejas y fenómeno del
pensamiento compulsivo. Puede haber alucinaciones auditivas simples si la lesión se encuentra en
el área 22 de Brodmann, y si se encuentra en el lóbulo derecho puede haber afasia de tipo
receptivo o de Wernicke. Son características de esta localización las denominadas crisis uncinadas
dadas por alucinaciones olfativas, generalmente de olores desagradables que el paciente sufre en
forma paroxística.
2.Parietal: las lesiones parietales izquierdas pueden dar el denominado Síndrome de Gerstmann,
caracterizado por afasia nominal, apraxia de tipo ideatorio, alexia, agrafia, acalculia y agnosia
digital. Las lesiones derechas tienen como síntoma la hemiasomatognosia, es decir la falta de
reconocimiento del hemicuerpo izquierdo, y raramente del espacio que lo rodea, fenómeno que se
Incluye dentro de los trastornos del esquema corporal,
3) Occipital: producen alucinaciones visuales simples como estrellas, puntos y círculos
generalmente de color rojo, verde o azul.
En el siguiente cuadro se podrá apreciar el diagnóstico diferencial sistemático de los diversos
estados demenciales a partir de los elementos sintomatológicos preponderantes
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe considerarse en primer término una serie de cuadros generales que pueden producir
dificultades praxicas y cognitivas en la vejez.
El tiempo de reacción psicomotor aumentado, dificultades adaptativas, lentitud en la realización de
actividades complejas y la toma de decisiones son situaciones frecuentes en la edad provecta; y
pueden verse agravadas en estados ansiosos o cuando existe algún defecto de la
sensopercepción del tipo de la disminución de la agudeza visual o la sordera. Si bien no se llega al
grado de deterioro de una demencia verdadera, en estas situaciones no patológicas, consecuencia
de la vejez y sus circunstancias, el rendimiento del paciente en algunas áreas puede encontrarse
muy afectado.
También se debe hacer diagnóstico diferencial con todos aquellos cuadros capaces de provocar un
deterioro cognitivo focal. Tal es el caso de la afasia, donde puede haber manifestaciones como
acalculia y trastornos mnésicos, aunque la conducta grupal estará más conservada, con actitudes
más activas, y los pacientes podrán reconocer personas y lugares aunque no recuerden sus
nombres.
Los cuadros confusionales, causantes de deterioro cognitivo global, se diferenciarán de las
demencias por su inicio brusco, profunda alteración del nivel de conciencia, temblores, temperatura
elevada, trastornos sensoperceptivos del tipo de las alucinaciones visuales y delirio onírico. El
patrón demencial es más subcortical que cortical, y las causas más frecuentes son la encefalopatía
metabólica, infecciosa y tóxica. Las manifestaciones confusionales en pacientes ancianos deben
ser rigurosamente observadas y diagnosticadas. El error más frecuente suele ser interpretarlas
como manifestaciones oscilantes del estado demencial. Las consecuencias pueden ser fatales,
teniendo en cuenta que la mortalidad por episodios confusionales es mayor. Se deben distinguir
tres tipos de episodios confusionales en la edad prevista.
. 1) Paciente anciano que presenta episodio confusional de causa febril o tóxica. El diagnóstico de
demencia queda descartado, a pesar de lo similar de la sintomatología, por la reversibilidad del
episodio.
3) Paciente con diagnóstico de demencia que sufre un episodio confusional por otra causa.
Otro diagnóstico diferencial de gran importancia que se debe hacer es con las denominadas
pseudodemencias. El concepto de pseudodemencia engloba un amplio espectro de cuadros
psiquiátricos funcionales que pueden dar síntomas similares a una demencia, entre los que
encontramos: síndrome de Ganser, manía, histeria y esquizofrenia, correspondiendo un 70% de la
estadística a la depresión, que se presentará muchas veces con patrones sintomatológicos
similares a los de un cuadro demencial. Esta similitud se debe a los trastornos mnésicos y
cognitivos que pueden aparecer en un episodio depresivo en la edad provecta. El diagnóstico
diferencial con la demencia debe ser cuidadoso, dada la reversibilidad y el mejor pronóstico de
estos últimos cuadros tratados. Un mal diagnóstico podría dar como resultado la subestimación del
episodio depresivo con las consecuencias que podría acarrear.
INTRODUCCIÓN:
Se procura mostrar la importancia de diagnosticar la psicopatía como un trastorno diferenciado
del Trastorno de Personalidad Antisocial (TPAS) y del Trastorno de Límite de Personalidad (TPL). A
pesar de la alta comorbilidad o sobreposición sintomática entre la psicopatía y otros trastornos de
personalidad, sus consecuencias, tanto para la sociedad para sus las víctimas, justifica su estudio
como entidad independiente.
Existe la creencia general que todos o casi todos los psicópatas están o estarán presos en algún
momento de su vida. Sin embargo, los últimos estudios han puesto de manifiesto que si bien, la
trasgresión es la constante en la conducta psicopática, no necesariamente, esta trasgresión será lo
suficientemente grave como para ser catalogada como conducta delictual. Babiak y Hare (2006)
han publicado su estudio de los “psicópatas de cuello blanco” que son sujetos de un elevado
coeficiente intelectual, alto estatus socioeconómico y que generalmente ocupan posiciones
laborales de poder. Estos sujetos rara vez ingresarán al sistema penitenciario, pero sus víctimas
recorrerán las consultas de los especialistas de la salud mental, Los estudios realizados en
Inglaterra por la fundación MacArthur en el año 2005 en una muestra comunitaria mostraron que el
1 por ciento de la población tenía un puntaje de 20 o cercano en el PCL-SV en el año 2005, reveló
que el 1 por ciento de la población tenía un puntaje de 20 o alrededor de 20, lo que sería indicativo
de una psicopatía.
A su vez, se trata del primer trastorno psiquiátrico descrito específicamente cuando Pinel (1745-
1826) reemplaza el término de “folie raisonante” por “manie sans delire”, y precisa que se trataría
de una forma de manía sin déficit en las facultades cognitivas, pero con un severo daño en la
capacidad afectiva. Esa aguda observación, constituye una de las características descriptivas del
psicópata. Su conducta aparenta locura, pero al examen mental, el sujeto aparece con sus
facultades cognitivas intactas a pesar de su extrema frialdad emocional.
Prichard (1837 – 1973) plantea que tanto el juicio médico como el lego concuerdan en que lo que
llaman delirio o alucinaciones constituyen la característica central de la locura; por lo tanto, cuando
Pinel habla de “manía sin delirio” discrimina entre aquellos trastornos que implican una pérdida del
juicio de realidad y los que no involucran el grado de compromiso cognitivo que tiene el demente o
loco. Además, hace énfasis en el componente de “furia abstracta y sanguinaria, con propensión
ciega a los actos violentos (1801). Esto soluciona parcialmente el debate en torno a un diagnóstico
de particular dificultad cuando se trata de sujetos cuyos actos podrían ser indicativos de locura,
pero que desconciertan por su lucidez mental. Sin embargo, Prichard al llamarla “insanía moral” le
agrega un componente evaluativo, que marcará el curso de este diagnóstico durante muchos años
y que en parte podría ser responsable de la reticencia actual frente al constructo.
Por otra parte, tanto Pinel como Prichard, ven en el psicópata una “manía sin delirio” o “una pasión
excesiva” acompañada por inestabilidad anímica extrema, por lo que es factible plantear que
probablemente se hayan incluido los trastornos bipolares que a la sazón aún no habían sido
clasificados como trastorno mental.
El psiquiatra inglés Henry Maudsley apoyará los postulados de Prichard y planteará en su libro
Responsibility in Mental Desease (1874) la inutilidad de castigar a quienes no pueden controlar su
conducta. Por lo que atribuye una característica de inimputabilidad debido a razones de insanía a
los delitos cometidos por este tipo de personas. Sin embargo, también se deberá considerar que
Maudsley, fue un fuerte crítico del sistema carcelario: “Si hemos de estar satisfechos y considerar a
nuestro sistema carcelario como el mejor que pueda existir para la prevención del crimen y para
reformar al criminal, podemos quedarnos satisfechos de que este es el mejor tipo de tratamiento
que puede existir para el tipo de locura que sufren los criminales” (1874) No escapa a nuestra
atención la ironía de esta frase de quien luego clasificaría la “psicosis criminal” como una
“enfermedad intratable” debido a su falta completa de desarrollo moral.
Emil Kraepelin (1915) al afirmar que los psicópatas son deficitarios ya sea en los afectos o en la
voluntad, y al catalogarlos como “enemigos de la sociedad… caracterizados por un oscurecimiento
de los elementos morales…son destructivos y amenazantes y con una emocionalidad superficial”
apoya la sinonimia entre la psicopatía y el trastorno de personalidad antisocial. Consecuentemente,
hay todo un grupo de trastornos que son marcados por definiciones filosóficas y morales que poco
o nada tienen que ver con el pensamiento científico empírico.
K. Schneider (1923) deja entrever las primeras consideraciones de que no todos los delincuentes
serían psicópatas, ni todos los psicópatas serían delincuentes en el estricto sentido de la palabra.
Schneider plantea que estos sujetos de “cabeza caliente” a menudo crean problemas sociales por
matrimonios disfuncionales, su falta de preocupación por sus hijos y sus actos delictuales. Es decir,
amplía el rango de acción y elimina el juicio moral. Sin embargo, las clasificaciones de K.
Schneider incluirían trastornos que en el presente constituyen entidades nosológicas diferenciadas,
entre ellos varios de los trastornos de personalidad del DSM-IV
En 1941, Hervey Cleckley publica la primera edición de “The Mask of Sanity” donde hace una
descripción de las características del psicópata que sirven de base a las investigaciones
del psicólogo cognitivo Robert D. Hare, y que derivan en la elaboración del Hare Pschopathy
Checklist Revised (PCL-R) en 1991. Cleckley plantea que existe una serie de pacientes cuya
conducta es confusa para médicos, psiquiatras, psicólogos, abogados y víctimas. Se caracterizan
por tener un coeficiente intelectual normal con emociones empobrecidas, conductas irresponsables
y motivaciones inadecuadas. Sus víctimas parecieran estar indefensas frente a él. Una y otra vez,
las ataca y puede incluso “destruirlas” emocionalmente, es un predador inteligente cuya opción es
el menoscabo psíquico o físico de las víctimas para su propia satisfacción. Por primera vez se
plantea expresamente que no todos los criminales son psicópatas y que la mayoría de ellos no
comete grandes crímenes, sino pequeñas transgresiones una y otra vez.
Cleckley hace especial referencia a la dificultad en la comprensión emocional de estos sujetos y en
su incapacidad de percatarse del sufrimiento del otro. Es de gran interés su planteamiento el
psicópata no puede empatizar con el dolor o sufrimiento ajeno porque su aparato psíquico no
contiene estos conceptos. También cabe destacar el papel que otorga a las víctimas, en tanto, la
acción del psicópata pareciera destruir el aparato psíquico de su presa en forma tal que ésta queda
literalmente desarmada frente a él o ella.
Su autor propone que un psicópata es un sujeto caracterizado por una constelación de rasgos que
se agrupan en cuatro áreas, lo interpersonal, lo afectivo, el estilo de vida y el estilo antisocial.
Define al psicópata como un sujeto superficial, locuaz y encantador; con una gran capacidad de
manipulación y de control sobre las demás personas. Su emocionalidad es poco profunda, no se
vincula efectivamente con nadie y tiene una manifiesta incapacidad de sentir culpa o remordimiento
por el daño causado a sus víctimas. En general es buscador de emociones fuertes, irresponsable,
y tiene un estilo de vida que depende del impulso del momento. No planifica su futuro y resta
importancia a los problemas que sus acciones delictuales o transgresiones éticas pudiesen
acarrearle. Hay un desprecio total hacia las demás personas y tiene un marcado egocentrismo. Su
estilo trasgresor se expresa desde edades muy tempranas, incluso antes de los 12 años.
En su génesis habría un fuerte componente biológico modulado por el medio, que se manifiesta a
lo largo de toda la historia vital del sujeto y no a partir de un acontecimiento traumático. Tampoco,
se puede realizar un diagnóstico de psicopatía en base a un solo delito o a un solo acontecimiento,
sin importar lo grave que haya sido, sino que el psicópata es un sujeto movedizo a la hora de
transgredir y las conductas antisociales deberán ser evaluadas por su intensidad, frecuencia y
versatilidad. Sus conductas transgresoras pueden tienden a disminuir después de haber
cumplido los 50 años, probablemente debido a la mengua de sus capacidades físicas.
La persona debe ser mayor de 18 años y el comportamiento antisocial no deberá ser producto
exclusivo de una esquizofrenia o un episodio maníaco.
Es posible observar que el DSM-IV se plantea desde dos ópticas distintas. Por una parte se centra
en la conducta antisocial y por la otra, realiza inferencias acerca de la personalidad. Sin embargo,
no indica cómo realizar estas inferencias. Consecuentemente, si se desea ser consistente, el
trastorno debiera definirse básicamente por una lista de conductas y no por rasgos de personalidad
o caracteriales (Hare, 1990).
Por otra parte, DSM-IV hace mención a la falta de remordimiento indicado por la indiferencia o la
justificación de sus actos, pero no habla de la extrema frialdad del psicópata. La prelación
psicopática no sólo se manifiesta, tal como se dijo anteriormente por lo delictual, como sería el
TPAS, sino también por la carencia vincular asociado a una incapacidad afectiva en su relación con
los demás. El psicópata se relaciona siempre desde la autorreferencialidad, procurando su placer o
la utilización del otro para el logro de sus metas, sin desarrollar vínculos afectivos profundos. Su
mundo afectivo está marcado por el utilitarismo y el pragmatismo en la consecución de sus metas.
Una vez logradas, el otro será desechado o eliminado.
Entre las características sintomáticas que crean confusión diagnóstica entre el TPAS, la Psicopatía
y el TPL, se encuentran los arrebatos explosivos de violencia física y verbal, la capacidad
transgresora de los tres trastornos y además de una extraordinaria habilidad de manipulación. Todo
profesional de la salud mental que ha trabajado con pacientes bordelinde sabe de los múltiples
modos en que esta última se manifiesta, pasando por los ataques de llantos, estallidos violentos
hasta intentos de suicidio en una búsqueda desesperada de “llamar la atención”. Surge entonces
la pregunta ¿qué produce estas conductas? Y la respuesta se relaciona con la incapacidad de
regulación afectiva de este tipo de pacientes. Lo que marca una notoria diferencia con el trastorno
psicopático, en donde lo afectivo no está presente y los arrebatos de furia y violencia son breves,
sin razón aparente y seguidos por un descenso de la excitación fisiológica tal que no quedan
rastros de esta alteración. Mientras que el paciente límite, permanecerá gravemente afectado,
debiendo recurrir frecuentemente a medicación de emergencia seguido generalmente, de un
período de sueño prolongado.
Por otra parte, en relación al TPAS, si bien es cierto que conductualmente la psicopatía y el TPAS
tienen una conjunción sintomática extraordinaria. Las investigaciones han arrojado una relación
asimétrica entre psicopatía y TPAS. La mayor parte de los delincuentes cumplen con los criterios
del TPAS, pero no todos son psicópatas; sin embargo, la mayoría de los psicópatas cumple con los
criterios del TASP del DSM-IV. Investigaciones realizadas en países como Canadá, Inglaterra y
Estados Unidos, entre otros, han demostrado que aproximadamente el 80% de las personas en
prisión, cumplen con los criterios del TPAS, pero no más del 24% con los criterios de psicopatía
según la operacionalización del PCL-R. Esto sin considerar que existe un porcentaje de sujetos
que jamás cometen delitos pero que exhiben una amplia gama de características psicopáticas y
que correspondería a 1% de la población general tal como se mencionó anteriormente,
En relación a la Sociopatía o “desviación social” descrita por Presley y Walton (1973) y Tyrer y
Alexander (1979), definida por rasgos como egocentrismo, crueldad, impulsividad y un déficit de
conciencia, se puede observar que este constructo haría referencia a una condición histórica donde
el trastorno se habría desarrollado debido a factores ambientales y sociológicos. Por lo tanto, ni el
concepto de TPAS ni el de Sociopatía satisfacen los criterios de psicopatía que plantea R. D. Hare
(1991). Aunque no se descartan posibles comorbilidades con ambos trastornos u otros trastornos
de personalidad.
Walsh, Swogger y Kosson (2005) señalan que es factible sugerir que los psicópatas se involucran
en una violencia instrumental, premeditada y a sangre fría; mientras que las personas que sufren
de un TPAS se traban en una violencia defensiva. Beck (1999) manifiesta que es posible distinguir
los distintos tipos de criminales por diferencias en su nivel cognitivo. Específicamente, propone que
la conducta violenta y antisocial de los “delincuentes reactivos” estaría influida por creencias
relacionadas con la desconfianza mientras que la conducta violenta y antisocial en los psicópatas
estará influida por pensamientos relacionados con la superioridad y con un sentimiento de tener
derecho a todo. Sin embargo, estos mismos autores plantean que se requieren mayores
investigaciones para demostrar esta hipótesis. Si bien, la mayor parte de las investigaciones
realizadas hasta el presente hacen énfasis en el rol fundamental que tiene el procesamiento
afectivo deficitario en la psicopatía. No obstante, nuevas investigaciones han apuntado a la
posibilidad de que este déficit afectivo tenga una relación con trastornos en la atención (Jutai &
Hare, 1983; Newman y Kosson, 1986; y Newman y Lorenz, 2003).
CONCLUSIÓN:
Está demás decir que a lo largo de la historia del constructo de psicopatía, éste ha sido llevado al
ámbito moral más veces que las convenientes. No le corresponde al profesional de la salud mental
“juzgar” las conductas de los pacientes. Sin embargo, sí forma parte de sus funciones el
diagnóstico preciso con las restricciones impuestas por la ética. Lo que implica que también
existiría una obligación ética con la víctima.
El TPL se caracteriza por un alto nivel de sufrimiento subjetivo, y si bien las conductas
manipulatorias y la promiscuidad que estos pacientes exhiben, son similares a las de la psicopatía,
también es cierto que no son conductas egosintónicas, tal como lo muestran las constantes
autoagresiones que se infieren y los sentimientos de vacío, ansiedad y culpa que ellos
experimentan.
Por otra parte, cuando hablamos del TPAS, estamos hablando de un sujeto cuya principal
característica es la trasgresión, la falta de culpa y la total falta de respecto por la vida y los bienes
de los demás. Pero también, se trata de un sujeto que se involucra en una violencia reactiva, cuya
historia vital explica gran parte de la rabia que el sujeto tiene como emoción diferenciadora de sus
conductas, o ha sido modelado en una ambiente prono a lo antisocial en donde la violencia
constituye la forma aceptada de resolución de conflictos. No ocurre lo mismo con el psicópata,
cuya historia vital no explica gran parte de los actos que comete, y su violencia es del tipo
instrumental puesta al servicio de sus intereses, sean estos amedrentar a la víctima, obtener
beneficios económicos, sexuales o de cualquier otra índole o simplemente su satisfacción personal.
De esta manera, cualquier la terapia destinada a movilizar emocionalmente a este sujeto, será un
total fracaso, y sólo llevará a que terapeuta y víctima a quedar a la disposición y demanda de este
sujeto. La única forma posible de terapia, si es que fuese posible, sería aquella que le muestre las
ventajas de ser más adaptativo al medio ambiente. Cabe recordar que para el psicópata su
conducta y su sistema emocional y relacional es egosintónico, por lo que rara vez acudirá a la
consulta de un terapeuta. Pero los cambios en las legislaciones donde existe una tendencia a
sustituir el régimen de internación por penas alternativas podrían forzarlo a acudir a sesiones de
terapia. En este caso, el psicópata se puede mostrar complacido de asistir, pero no mantendrá
adherencia al tratamiento y de mantenerla será para utilizar lo aprendido en su beneficio.
Nuevamente, para mejorar sus habilidades de predador.
Finalmente existen consideraciones de tipo éticas que no pueden ser dejadas de lado. El
diagnóstico de los diferentes trastornos de personalidad debe estar en manos de personas
especialistas en el tema por la etiquetación que constituyen. Pero, es de particular importancia en
el caso de la psicopatía.
Hasta el presente más de mil investigaciones apoyan el alto grado de confiabilidad y validez del
PCL-R de Robert Hare, entre ellas las realizadas desde las neurociencias que han
mostrado diferencias funcionales en el cerebro de los psicópatas y del resto de la población. Sin
embargo, no se deberá confundir funcionalidad con daños estructurales frente a los que el sujeto
se encuentra desamparado sin que pueda mediar la voluntad. Las emociones empobrecidas y su
mal manejo de las relaciones interpersonales no impiden al psicópata reconocer la diferencia entre
el bien y el mal o entre lo bueno y lo malo desde lo moral, lo social o lo legal. Por lo tanto, la
psicopatía no constituiría causa de inimputabilidad en tanto el psicópata a diferencia del psicótico
no sufre de alteración alguna en su criterio de realidad, sino que su egocentrismo y su frialdad
emocional lo llevan a buscar la satisfacción inmediata de sus deseos y necesidades, lo que logra
por medio de su habilidad de manipular y del uso de cualquier medio, sea lícito o ilícito.
Más allá del instrumento utilizado los profesionales de la salud mental deben tener claridad en la
capacitación necesaria que se requiere para el uso de cualquier instrumento psicológico. Si no
deseamos correr el riesgo que implica realizar un diagnóstico meramente sintomático, donde
podemos incurrir en riesgos como confundir los tres trastornos antes mencionados por la
superposición de síntomas. También caben confusiones con otros trastornos de personalidad como
el Trastorno Histriónico o el Trastorno Narcisista, por lo tanto, las precauciones éticas en torno al
diagnóstico psicológico deben estar a la base de toda acción que se realice en este ámbito.
LA DEPRESION PUERPERAL
a) Epidemiología
Estudios epidemiológicos multicéntricos demuestran que la depresión es por lo menos, dos veces
más común en la mujer que en el hombre; aparece en forma más temprana y más precoz, que lo
que se observaba hace años (edad de comienzo entre los 13 y 15 años), teniendo su máxima
prevalencia durante los años fértiles, con picos en la meniarca, el puerperio y la peri menopausia
que constituyen precisamente, los períodos caracterizados por una mayor vulnerabilidad social,
psicológica y hasta biológica de la mujer.
El cuadro en la mujer suele ser más prolongado que en el hombre y tener una menor tasa de
remisión espontánea lo cual, junto a los factores antes mencionados, puede contribuir a su
cronicidad.
Como si todo ello fuera poco, también los descendientes de las pacientes deprimidas tienden a
presentar aún comienzos más tempranos (12 a 13 años) y el riesgo de depresión crónica aparece
incrementado, porque el comienzo temprano del proceso es un predictor de recurrencia/cronicidad.
Las mujeres con Trastorno bipolar manifiestan más períodos depresivos (mientras el hombre
refiere una mayor tendencia a episodios maníacos) y tienden a ciclar rápidamente. Ello se expresa
en los estudios estadísticos ya que ese tipo de pacientes suelen abarcar los 2/3 de los mismos.
En cuanto al estado civil, los divorciados tienen tasas más altas que los casados. Lo contrario
sucede con las mujeres casadas que presentan tasas más elevadas.
Una mamá deprimida no sólo padece la depresión, sino que no puede ser mamá. Esto implica que,
por su perturbación no sólo carece de iniciativa, voluntad y contacto sino que también carece de la
empatía necesaria para registrar las necesidades emocionales de su hijo.
Podemos afirmar que una mamá puérpera que no se ocupa de la atención del hijo lactante y/o
delega la atención del mismo, hasta que no se demuestre lo contrario, padece de un cuadro
depresivo.
Respecto a la terapéutica, las mujeres consumen las 2/3 partes de los antidepresivos y
tranquilizantes indicados, tienen un mayor consumo de medicamentos y de medicación múltiple y
una mayor sensibilidad a los efectos adversos y secundarios que el hombre.
Toda esta introducción sobre la depresión en la mujer es extensible a los Trastornos de ansiedad,
dado que los mismos, particularmente los de angustia, se diagnostican de 2 a 3 veces más en la
mujer que en el hombre. De los pacientes con diagnóstico de fobia específica, tipo ambiental o
situacional el 75 al 90% son mujeres, mientras que existe una ligera prevalencia en el hombre
respecto de la fobia social.
En base a lo anteriormente expuesto, este artículo intentará establecer los vínculos entre los
Trastornos depresivos y los de ansiedad y los eventos relacionados con la función reproductiva
como son: el período menstrual, el embarazo, el puerperio, la peri menopausia y la menopausia; al
mismo tiempo que comentaremos algunas implicancias terapéuticas.
El sexo se refiere a una clasificación binaria: macho- hembra, siendo extrañas las variables
intersexuales, que están determinadas por componentes cromosómicos, endocrinológicos o
usualmente, evidencias fenotípicas.
La función reproductiva se refiere a los eventos relacionados con la capacidad de procrear y sus
ciclos pueden incluir diferencias en las formas clínicas, prevalencia, evolución y pronóstico de la
depresión en la mujer.
1- En las escalas de Depresión para las mujeres, se observa que el aumento en el puntaje es el
doble o el triple en comparación con los hombres, en todos los países.
6- Estadísticamente, la edad pico del episodio se encuentra entre los 15 y los 24 años de edad.
Algunos estudios refieren dos picos de comienzo: uno, temprano (entre los 15 y los 24 años), y otro
tardío, en la peri menopausia (entre los 40 y los 45 años).
7- Las escalas corrientes (reflejando primer episodio y prevalencia) de Depresión mayor también
disminuyen en los años de la menopausia.
9- Existe diferencia de comorbilidad con Depresión mayor por sexo. Los hombres tienen mayores
tasas de abuso de sustancias. Las mujeres tienen mayores tasas de pánico y trastornos fóbicos e
intentos suicidas. La comorbilidad con Trastorno obsesivo compulsivo es similar en ambos sexos.
10- La depresión en la mujer suele presentar síntomas atípicos que se caracterizan por trastornos
del sueño, cansancio, fatigabilidad, hipersomnia o tendencia al desgano, siendo habitual que este
último prevalezca sobre la alteración del ánimo.
11- También la presentación somatoforme del cuadro, con cefaleas, epigastralgias o molestias
difusas pueden promover un diagnóstico tardío y por exclusión.
12- Entonces, no debemos olvidar que, en ausencia de otros factores que lo expliquen,
fehacientemente, si la mujer no atiende a sus hijos, los deja solos y no se ocupa de las tareas
domésticas/laborales habituales (no olvidemos que la mujer suele cumplir doble jornada laboral: en
su casa y en el trabajo externo) no se trata de debilidad, pereza o desinterés…se trata de
depresión.
d) Factores de riesgo
Género: Como se ha dicho, la mujer presenta una incidencia dos a tres veces mayor de depresión
que el hombre,
Los descendientes de mujeres depresivas tienen un comienzo del episodio más temprano,
alrededor de los trece años, mayor duración del episodio, pueden tener mayor deterioro y también
más alta tasa de recurrencia.
Por otra parte, los hijos de padres depresivos suelen tener mayores problemas médicos.
Paradójicamente, por razones poco discriminadas, suelen recibir menor tratamiento de salud
mental.
En este sentido se refieren los efectos de la pobreza y, en menor medida, el estado de sujeción al
hogar, ya que se encuentran más afectadas las mujeres casadas, amas de casa o con restringido
desempeño laboral vocacional, que las de otra condición.
Este punto fue reevaluado al controlar otro potencial estresor: el grado de soledad respecto de los
amigos y la familia; lo que refuerza la hipótesis de la necesidad de construcción de canales
sociales adecuados para estos pacientes y se vincula con el bajo soporte social (marital, familiar,
social propiamente dicho) con el que pueden contar.
Por otra parte, en pocas situaciones se hace tan evidente el continuum ansiedad –depresión, ya
que la misma antecede o acompaña el cuadro. Es más frecuente observar comorbilidad en la mujer
que en el hombre, lo que suele devenir en una peor evolución de la enfermedad o en que la
remisión tenga aristas más complejas.
Así se observan antecedentes de pánico y fobias (los más frecuentes), de ansiedad generalizada,
de somatización y de trastornos de la alimentación.
Algunos elementos pueden provocar cierto sesgo en las estadísticas dado que la mujer puede
tener una mayor predisposición a consultar, una mayor sensibilidad frente a los síntomas ansiosos
y depresivos.
Por otra parte, puede haber una cierta predisposición por parte de los médicos a diagnosticar
depresión en la mujer, así como denominar como tal a cuadros que no lo son.
Sin ánimo de entrar en polémicas, debemos decir que con nuestros limitados instrumentos
terapéuticos, se trata de contener, desde diferentes vértices, estos desbordes que implican
sufrimiento, intentando crear las bases para su somatización.
Para aclarar más aún, en el caso de los Trastornos depresivos y de ansiedad, el uso racional de los
psicofármacos tiende a tratar las bases biológicas de los mismos lo que contribuye a un aspecto de
la cura. Por otra parte, permite el acceso continente e interpretativo que contribuye a trasformar
estas turbulentas manifestaciones emocionales en palabras que den cuenta y sentido del padecer
del sujeto.
La mayor prevalencia de estos Trastornos en la mujer también podría estar relacionada con ciertos
factores biológicos, los cuales pueden estar vinculados con la estructura y funcionamiento del
cerebro y con las influencias hormonales.
A través de los años las adicciones se han visto como una dependencia a ciertas sustancias, esto
con el tiempo ha cambiado y se conocen también las adicciones no convencionales o también
llamadas adicciones psicológicas.
El fin de este trabajo es poder reconocer a un adicto no convencional e informarnos de las distintas
maneras que existen para una posible recuperación, esto lo lograremos sabiendo su
desenvolvimiento en la sociedad y distintas actitudes que pueda tomar para consigo mismo.
A diferencia de los otros adictos, los adictos no convencionales van a mostrar dependencia a
diversos objetos, cosas y hasta personas.
En este trabajo haremos mención a las distintas adicciones no convencionales, como son: la
ludopatía, adicción al Internet, adicción al sexo, adicción al trabajo, compra compulsiva y adicción
al teléfono.
I.- Adicción
Impulsividad: Las personas con algún tipo de adicción comportamental suelen puntuar alto
en las escalas que miden la impulsividad. En contra de lo que habitualmente se cree, las
adicciones comportamentales tienen un carácter impulsivo, más que compulsivo. En el impulso
hay un matiz de placer y es egosintónico. Sólo en raras ocasiones estas conductas adquieren
tal intensidad que se perciben como ajenos a la personas (egodistónico) y no gratificantes
(matiz compulsivo).
Depresión: Es ya clásica la relación existente entre estados de ánimo depresivos y
conductas adictivas. Hay autores incluso que han afirmado que la conducta adictiva es utilizada
por el individuo como "autoterapia". Sin embargo la dirección de la relación causal aún
realmente está sin determinar.
Baja autoestima: Al igual que en la depresión, aún no se ha podido establecer con claridad
es la relación causal entre adicción y baja autoestima.
Ansiedad: Los sujetos que presentan un diagnóstico positivo de adicción conductual suelen
presentar también altos niveles de ansiedad, e incluso la prevalencia de los diferentes
trastornos de ansiedad es mayor en este grupo que en la población general.
Materialismo: Según un estudio de O´Guinn y Faber (1989) son las dimensiones "envidia" y
"falta de generosidad”, más que la dimensión "posesión", las que diferencian adictos a la
compra de los no adictos a la compra".
2.2.3.-Alteraciones secundarias:
o Muchas de estas adicciones pueden desembocaren otros trastornos y
enfermedades:
o Depresión, sida, (adicción al sexo), problemas cardiovasculares, además estas
adicciones conllevan a problemas económicos.
2.3.- Repercusión
o Las adicciones psicológicas conllevan a una serie de trastorno personales que va
desde el estrés, hasta cambios de humor.
En el plano familiar el adicto llega a desatender asunto importantes de la
vida cotidiana, hay falta de comunicación y las relaciones sexuales. En el
trabajo, lo más frecuente es el bajo rendimiento, la desmotivación y el
absentismo.
2.4.- Tratamiento
o El tratamiento para una adicción psicológica sería una combinación de las terapias
grupales con la atención individualizada.
o El papel de la familia es muy importante en el tratamiento de una adicción.
o Cuando se trabaja con un adicto se busca descubrir que se esconde detrás de esa
adicción, las causas que han llevado a esa persona a caer en esa conducta adictiva.
LUDOPATÍA
Existe una obsesión continua por jugar y conseguir dinero para seguir
jugando.
Tiende a jugar mayores cantidades de dinero o durante mayor tiempo del que había
planeado antes de ir a jugar.
Tiene la necesidad de aumentar la cantidad o frecuencia de la apuesta para conseguir la
satisfacción deseada.
Se siente intranquilo u irritable cuando no puede jugar.
Pierde constantemente dinero en el juego y regresa al día siguiente para intentar
recuperarlo.
Sacrifica alguna actividad social, profesional o recreativa importante por dedicarle mayor
tiempo al juego.
Frecuentemente utiliza el juego como una alternativa para escapar de los problemas.
Engaña a los miembros de la familia u otras personas para ocultar el grado de su
problema para controlar el juego.
Puede cometer actos ilegales como falsificaciones, fraude, robo o abusos
de confianza para financiar el juego.
4) Tratamiento
El tratamiento debe ser realizado por equipo profesional, aunque se considera una "adicción no
farmacológica", no se recomienda el tratamiento en grupo de personas con problemas de adicción
a sustancias. Se deben realizar terapias individuales, de pareja, familia o grupo, según abordaje
personalizado, el cual aborda no sólo los problemas de comportamiento, sino también los
problemas físicos y las repercusiones en sus estudios, familias, trabajo, en la vida social y
problemas jurídicos y financieros.
Dirigidas al control del paciente sobre el juego. La terapia es el cese de la conducta de juego. Esta
terapia afronta el comportamiento adictivo del juego en forma directa para favorecer su extinción y
a la vez recurre a otras ciencias del comportamiento para dar una explicación clara y coherente del
problema, para que el paciente comprenda la magnitud de su problema y así lo pueda abandonar.
Son útiles para que los jugadores aprendan más sobre la enfermedad, por qué y para qué
necesitan jugar, cuáles serían las alternativas para el cambio donde va a ayudarles a manejar sus
problemas y dificultades de la vida cotidiana y así una mejor calidad de vida para el y su entorno.
La familia del jugador siempre termina involucrada en el problema, no sólo en la parte emocional,
sino también en la parte económica y legal, por eso es importante las terapias familiares o de
pareja para poder ayudar al paciente y su familia que terminaron involucrados por el juego.
4.4.-Jugadores anónimos
1) Conceptos:
John Suler señala la existencia de dos modelos básicos de la hipotética adicción a Internet.
El primero de ellos hace referencia a aquellos sujetos muy aficionados e interesados por sus
ordenadores que utilizan la Red para recoger información, jugar en solitario, obtener nuevos
programas, etc. pero sin establecer ningún tipo de contacto interpersonal (más que el necesario
para lograr sus propósitos).
El segundo tipo lo constituiría aquellos sujetos que frecuentan los Chats, MOODS (juegos en
línea) y listas de correo. Todos ellos tienen en común la búsqueda de estimulación social. Las
necesidades de filiación, ser reconocido, poderoso o amado subyacen a este tipo de utilización
de la Red. Para ellos la necesidad de control y la predictibilidad son elementos esenciales.
Cuando el uso de Internet interfiera de un modo significativo las actividades habituales es cuando
podrá ser considerado patológico. Sin embargo la interferencia sobre los hábitos de vida no es un
criterio estable ya que varía tremendamente de unos sujetos a otros, variando en función de las
disponibilidades de tiempo, dinero y de numerosas circunstancias tanto personales como
familiares.
Mark Griffiths (Psicólogo, Universidad de Plymouth) considera que las nuevas tecnologías son
en sí adictivas, presentando patrones comportamentales similares a los del juego patológico o
la bulimia. No obstante debemos considerar las actitudes de este autor sobre las nuevas
tecnologías desde la perspectiva del familiar de un jugador patológico de máquinas recreativas,
que ha publicado algunos trabajos condenando el juego con videojuegos con argumentos de
escasa entidad.
Síndrome de abstinencia.
Cesación o reducción del tiempo de conexión (cuando se han dado períodos de tiempo
prolongados de uso intenso).
Agitación psicomotriz.
Ansiedad.
Los anteriores síntomas producen malestar o deterioran las áreas social, ocupacional o
cualquier otra área vital.
Se accede a Internet más a menudo o durante períodos de tiempo más prolongados de los que
se había planeado.
Se invierte una cantidad de tiempo notable en actividades relacionadas con Internet (adquisición
de libros, pruebas de nuevos browsers, organización del material descargado, etc.)
Las actividades sociales, profesionales o de recreo disminuyen o desaparecen a causa del uso
de Internet.
Ivan Goldberg prefiere sustituir el término de adicción a Internet por el de uso patológico
de ordenadores, estableciendo los siguientes criterios de diagnóstico:
Cambios drásticos en los hábitos de vida a fin de tener más tiempo para conectarse.
Disminución generalizada de la actividad física.
Descuido de la salud propia a consecuencia de la actividad en Internet.
Evitación de actividades importantes a fin de disponer de mayor cantidad de tiempo para
permanecer conectado.
Deprivación o cambio en los patrones de sueño a fin de disponer de más tiempo en la Red.
Disminución de la sociabilidad que tiene como consecuencia la pérdida de amistades.
Negligencia respecto a la familia y amigos.
Rechazo a dedicar tiempo extra en actividades fuera de la Red.
Deseo de más tiempo para estar frente al ordenador.
Negligencia respecto al trabajo y las obligaciones personales
Correlatos fisiológicos.
Lynne Roberts describió algunos de los correlatos fisiológicos relacionados con el uso
intensivo de Internet, aunque no iguala necesariamente estas reacciones con la adicción en su
sentido patológico.
Respuesta condicionada (aceleración del pulso, incremento de la TA) a la conexión del módem.
Estado de conciencia alterado durante largos períodos de tiempo, con una total concentración
en la pantalla, similar al de la meditación o del trance (hipoprosexia).
Sarah Lawrence editora de la revista educativa "Taken Children Seriously" afirma que navegar
en la Red no se caracteriza por la repetición irracional de una conducta destructiva, como es el
caso de las verdaderas adicciones. Señala como la valoración del tiempo de conexión puede
ser una variable engañosa (estudiada desde un punto de vista únicamente cuantitativo).
El Instituto para el Estudio de las Adicciones (IEA) se ha ocupado de describir qué tipo de personas
son las que tienen más probabilidades de sufrir este tipo de dependencia. Las personas que
padecen depresión, desorden bipolar, ansiedad, baja autoestima, o han padecido anteriores
adicciones son las más vulnerables, según el IEA.
2) Criterios diagnósticos
Al ser el propio Internet una herramienta cuya implantación masiva es posterior a la edición del
DSM – IV, no es de extrañar que no aparezca referencia alguna a la Adicción a Internet en dicho
manual. Este vacío es el que ha empujado a los investigadores a desarrollar sus propios
instrumentos de diagnóstico.
La primera persona que estableció criterios diagnósticos para la adicción a Internet (algunos
dicen que a modo de broma; Grohol, 1997) fue el psiquiatra Ivan Goldberg. Goldberg (1995)
propone un conjunto de criterios para el diagnóstico del desorden de adicción a Internet (IAD)
basados en los criterios diagnósticos del abuso de sustancias:
- Notable disminución de los efectos con el uso continuado de la misma cantidad de tiempo en
Internet.
Los síntomas causan malestar o deterioro en las áreas sociales, laborales u otra área
importante de funcionamiento.
b.- El uso de Internet o un servicio similar esta dirigido a aliviar o evitar los síntomas de la
abstinencia.
3) Se accede a Internet con más frecuencia o por periodos más largos de lo que inicialmente se
pretendía.
4) Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el uso de Internet.
5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas al uso de Internet (P.Ej., comprando libros
sobre Internet, probando nuevos navegadores, indagando proveedores de Internet, organizando
fichero o descargando materiales).
7) Se continúa usando Internet a pesar de saber que se tiene un persistente o recurrente problema
físico, social, ocupacional o psicológico que parece ser causado o exacerbado por el uso de
Internet (privación de sueño, dificultades maritales, llegar tarde a las citas por las mañanas,
abandono de los deberes profesionales, o sentimientos de abandono de personas significativas).
Dono de personas significativas).
3) Tratamiento
Debido a esta demanda se han desarrollado programas de tratamiento, sobre todo en los
EEUU, que tratan de recuperar al adictos en forma muy parecida a como ya lo hacen otros
programas como Alcohólicos Anónimos o los Jugadores en Rehabilitación. Una de las primeras
propuestas fue la creación de un grupo de apoyo vía Internet, el IASG (Internet Addiction Support
Group; Goldberg, 1995). Este grupo permite que los adictos se apoyen entre sí, se conozcan y
empiecen a reconocer su problema. Sin embargo, también ha sido criticado, ya que en cierta forma
tener un grupo de apoyo en la red es como una reunión de Alcohólicos Anónimos en un bar
(Grohol, 1997).
1.- Control de los estímulos vinculados a la adicción: En una primera fase de la terapia se ha
de evitar la conexión, pero tras un periodo de abstinencia total se ha de tratar de limitar el tiempo
de conexión (al margen de las obligaciones laborales) a no más de 120 minutos/dia, atender el
correo 1 vez al día y a una hora concreta, de conectarse en compañía, sin quitar horas al sueño y
de eliminar los pensamientos referidos a la red cuando no se está conectado.
2.- Exposición prolongada a los elementos suscitadores del ansia por la conducta adictiva:
La evitación de los estímulos en la mayoría de los casos es insuficiente, pues esta no se puede
mantener indefinidamente, ya que aumenta el riesgo de recaídas. La recuperación total se
consigue cuando se expone a los indicios de riesgo de forma regular y progresiva y es capaz de
resistirse a ellos sin escape.
3.- Solución de problemas específicos: Deben controlarse varios aspectos relacionados con la
abstinencia:
Control de la depresión
4.- Creación de un nuevo estilo de vida: Lo esencial es promover un equilibrio adecuado entre
deberes y deseos.
5.- Prevención de recaídas: La mantención de los logros terapéuticos es más sencillo cuando hay
abstinencia total, pero si esto no es posible el objetivo será enseñar a la persona a usar Internet de
forma controlada. Algunas de las estrategias que podrían usarse son:
Puesto que en la mayoría de los casos la abstinencia en este tipo de adicción no es posible,
Young (1999) revisa los modelos de bebida controlada y entrenamiento en moderación para
trastornos alimenticios, ya que Internet parece tener la misma habilidad para proveer alivio
emocional, escape mental y maneras de eludir los problemas que tiene el alcohol, las drogas, la
comida o el juego, y propone el siguiente conjunto de estrategias de tratamiento:
b) Interruptores externos: Se trata de usar cosas que el paciente tenga que hacer o sitios donde
ir como señales que le indiquen que debe desconectar. Como ayuda a estas alarmas naturales se
pueden usar relojes o alarmas de tiempo.
c) Fijar metas: Para evitar las recaídas se puede elaborar un horario realista que permita al
paciente manejar su tiempo. Se puede elaborar un esquema de conexiones breves pero
frecuentes. El tener un horario tangible puede permitir tener sensación de control.
d) Abstinencia de una aplicación particular: Una vez se ha identificado la aplicación que resulta
más problemática para el paciente, este debe dejar de utilizarla. Esto no significa que no pueda
usar otras aplicaciones relacionadas con la red. Si el paciente encuentra problemas con el las salas
de chat, entonces no debe usarlas más, pero si puede usar el correo electrónico o los navegadores
Web.
f) Desarrollar un inventario personal: Al mismo tiempo que el paciente intenta cortar el uso de
Internet, podemos sugerir que cultive una actividad alternativa. El paciente debe elaborar un
inventario personal de las cosas que ha dejado de hacer a causa de su adicción, para luego
clasificarlas en "muy importante", "importante" o "no muy importante". Debemos hacer que el adicto
examine especialmente las actividades "muy importantes" para que se haga consciente de lo que
ha perdido y le gustaría recuperar.
g) Entrar en un grupo de apoyo: Puesto que el apoyo social de la red contribuye a la adicción de
aquellos con estilos de vida solitarios, sería conveniente ayudarles a encontrar un grupo de apoyo
que se refiera a su situación. Por ejemplo, si un individuo ha perdido recientemente a su pareja,
podríamos sugerir que entrase a formar parte en una asociación de viudos o que se implicase en
actividades de la comunidad.
h) Terapia familiar: La terapia familiar será necesaria en aquellos casos en los que las relaciones
familiares se han interrumpido o han sido negativamente afectadas. La intervención debe estar
centrada en:
Promover la comunicación abierta sobre los problemas pre mórbido que llevaron al adicto a
implicarse en el abuso de Internet
Características de quién sufre esta adicción. Señales de alarma para tener en cuenta:
Eso hace que la persona se "suelte" mucho más que en una charla frente a frente.
2) ¿Qué es la Ninfomanía?
Hasta ahora la dedicación intensa al trabajo ha sido considerada como buena: como una
adicción positiva. Se ha empezado a considerar este fenómeno como un trastorno grave, con
sus consecuencias físicas y psicológicas.
2. Características
Implicación elevada.
Impulso por presiones personales.
Poca capacidad de disfrute.
Búsqueda de poder o prestigio.
Todo lo anterior va acompañado frecuentemente por sentimiento de inferioridad y miedo al
fracaso.
3) Síntomas
La dedicación al trabajo, como un problema adictivo, incluye muchos aspectos que describimos
a continuación:
o Pérdida de interés por realizar actividades gratificantes.
o Tiempo perdido en cosas poco importantes y entendidas como si fuera imprescindible
o Mucho tiempo invertido en proyectos y actividades relacionadas con el trabajo.
Sentirse útil.
o Sentirse valorado por el grupo de trabajo o jefes.
o Escapar de una situación conflictiva como pueden ser: problemas familiares, de pareja...
o Eludir responsabilidades del día a día: con niños, casa, economía familiar, etc.
o Escapar de situaciones sociales que no nos gustan con la excusa del trabajo.
o Sustituye la sensación de fracaso o de inseguridad en uno mismo, ya que en ese ámbito
laboral se está muy bien valorado y apreciado.
4) Indicadores.
o Aislamiento.
o Agotamiento.
o Excesivo sentido del deber.
o Aspereza
o Pérdida de satisfacción de actividades antes placenteras.
6. Señales de alarma
COMPRA COMPULSIVA
1) Concepto:
Es una adicción en toda regla que, si bien en su máxima expresión afecta a poca gente, es más
común de lo que pudiera pensarse. Es la consecuencia de un impulso irreprimible, un acto poco
consciente del que después nos arrepentimos, porque compramos cosas poco útiles o gastamos
más de lo que podemos.
2) Causantes:
Los factores que contribuyen al origen y mantenimiento de la adicción a las compras son la
existencia de insatisfacciones vitales, frustraciones y otros problemas psicológicos que buscan
salida y se proyectan a través del consumo y de la adquisición de cosas nuevas. También cumple
una función importante la influencia de la publicidad que invita constantemente a la compra,
presentando un modelo de mundo en el que la felicidad depende de los productos que se puedan
adquirir. Asimismo, la compra compulsiva sigue un clásico patrón adictivo, donde la sensación de
satisfacción que produce la compra es sólo pasajera, generalmente dura unas pocas horas, y es
seguida por sentimientos de culpa y remordimiento por los gastos realizados, sentimientos que son
calmados con otro "atracón de compras", generándose así un círculo vicioso.
3) Criterios Diagnósticos:
o La presencia de impulsos excesivos y recurrentes por comprar, que producen importantes
problemas personales y familiares.
o Impulsividad y repetición de la conducta de compra, pese a las consecuencias negativas que
trae esta conducta para la persona.
o La necesidad urgente e irreprimible de comprar.
o Intentos fracasados de controlar gastos.
o La existencia de consecuencias negativas tangibles de comprar excesivamente, como
agotamiento marcado, deterioro social o laboral, y problemas financieros o familiares.
4.- Tratamiento:
El objetivo del tratamiento es lograr una conducta controlada. Para esto, inicialmente se toman una
serie de resguardos, así por ejemplo, se impide el uso de tarjetas, o llevar efectivo, para
gradualmente permitir un acceso al consumo controlado.
-ADICCIÓN AL TELÉFONO
1) Concepto
Las líneas telefónicas más adictivas suelen ser: teléfonos de tarot, teléfonos eróticos, party-lines y
móviles.
La adicción al teléfono esconde tras ella problemas tales como la inseguridad, baja autoestima,
necesidad de sentir experiencias intensas, soledad, pobres habilidades sociales o la necesidad de
mantenerse continuamente en contacto con otras personas.
La FACUA (Federación de Consumidores en Acción) dice que el uso de los teléfonos móviles
puede provocar adicción con efectos psicológicos y emocionales semejantes a los de los cigarrillos
y otras substancias: agresividad, mal humor, aislamiento, abandono del entorno social. Según un
estudio publicado en la British Medical Journal, el uso del teléfono móvil puede crear los mismos
comportamientos compulsivos que cualquier otra adicción. No son uno ni dos los que dicen que el
móvil engancha: uno de cada mil usuarios puede ser adicto.
2) Características
Hay casos que fueron detectados por "facturas de teléfono que ascendían cada mes a
cantidades exageradas".
Entre los casos tratados figuran algunos universitarios que "llegaron a enviar durante un mes
cerca de mil mensajes desde su teléfono e, incluso, se han dado situaciones de adictos que han
tomado prestado móviles de sus compañeros para este fin".
Entre los síntomas principales para detectar la adicción al teléfono móvil figura el gasto
exagerado de la factura de teléfono, que en algunos casos ha ascendido a 600 euros
mensuales, el descenso del rendimiento escolar y laboral y el aumento del nivel de estrés y
ansiedad.
Según el experto, la adicción al teléfono "puede generar conflictos en la pareja y familia, que
son precisamente quienes detectan la mayoría de las problemáticas ya que el enfermo tiende a
justificar siempre su conducta".
3) Tratamiento
A diferencia de la adicción a sustancias químicas, con la terapia para tratar la adicción al móvil
"no pretendemos que los pacientes dejen el consumo sino que aprendan a realizar un uso
responsable". Para ello, "es fundamental el papel que desempeñan las familias y cónyuges".
La terapia para frenar la adicción a móvil demora entre seis y ocho meses de tratamiento en
varias etapas que incluyen eliminar por un tiempo el teléfono e incorporarlo progresivamente.
Durante este período, el adicto debe efectuar llamadas delante de otras personas y "es
aconsejable que el teléfono sea de contrato y no de prepago para controlar el gasto".
No es recomendable que niños menores de 14 años dispongan de teléfono móvil a no ser que
su uso sea vigilado por los propios padres".
III.- Conclusiones
Las características presentadas por lo adictos convencionales y los no convencionales son
muy similares.
Las adicciones no convencionales son difíciles de identificar, ya que estas comienzan con
acciones habituales de una persona, pero si no hay un equilibrio adecuado, estas pasan de ser
hábitos a ser necesidades.
Las formas de tratamiento que se dan para los adictos psicológicos son mayormente en
terapias grupales
Puede verse el psicoanálisis como un “proceso de formación” de los materiales psíquicos con
los que el mismo se edifica. Se diría en este sentido que el psicoanálisis crea las condiciones con
las que después se re-crea, en un proceso de elaboración sin fin.
Empezando por la propia situación analítica (téngase como viñeta un paciente en el diván de
Freud), se vería que ella misma promueve la situación regresiva que espera encontrar. Por lo
pronto, es una posición que. Por un lado, suspende las pautas convencionales de trato social y, por
otro, predispone a una presentación de sí mismo más infantilizada que otra cosa. De este modo, al
tener que hablar de si mismo, por lo demás, sin tener nada concreto que decir, fácilmente se
generan “materiales” que se avienen a su interpretación en los términos de una doctrina que ya
prevé datos sin sentido aparente. A la par, y más decisiva que esta predisposición regresiva, esta
todo un artificio retórico practicado por Freud (y por el psicoanalista en general, una vez dado el
modelo). En efecto, la interpretación freudiana puede verse como un sofisticado proceso de
persuasión por el cual el paciente termina por ofrecer lo que sutilmente propone el analista, como
ha hecho ver Fish (1989 / 1992) en un minucioso estudio de la retórica freudiana (a propósito del
célebre caso. El hombre de los lobos). Así, el analista crea lo que el mismo acaba de crear.
Sin embargo, la propia situación analítica (incluyendo situación regresiva y el artificio retórico),
esta a su vez envuelta por un atmósfera social que ya cuenta con modelos psíquicos formados a
imagen y semejanza del psicoanalista. Esta atmósfera envolvente ya se daba en el ambiente
vienes en la época de Freud.
El público del que formaba parte la clientela de Freud estaba al tanto de las temáticas
freudianas, de manera que su “forma de enfermar” estaba modulada por la “forma de curar”. La
doctrina freudiana empezaba a formar parte de las lecturas, preocupaciones y conversaciones de
la gente, de modo que luego esta doctrina producía el material clínico que la reafirmaba. Así por
ejemplo, otro celebre caso de Freud, el hombre de las ratas, era un lector de le obra freudiana,
cuya Psicopatología allí expuesta parece el modelo de sus asociaciones y sueños. El material por
el que el “pequeño Hans” cumple tan bien la doctrina analítica es ofrecido por su padre, un
entusiasta asistente a la sociedad psicológica de los miércoles que se reunía en la casa de Freud.
En fin, como señala Canetti en sus memorias de Viena (la antorcha al oído), la temática freudiana
se había integrado en el lenguaje cotidiano convirtiéndose incluso en una especie de juego de
sociedad (en referencia a los actos fallidos).
Más allá del ambiente vienes, el psicoanálisis llegaría a construir una suerte de cultura colectiva,
no ya solo por su vocabulario mundanamente diseminado sino por el modelo de psicologizacion de
la vida que supone. Se citaría a este respecto el estudio llevado por Moscovici en la década de los
cincuenta en Francia. Se aprecia como la teoría psicoanalítica se convierte en modelo de
representación social. Su esquema de organización de la personalidad se instala en las prácticas
sociales como expresión de lo “real” (como si se recortara directamente de esta realidad) y, por eso
mismo, se torna “natural” “la conjunción de dos movimientos”, dice Moscovici, “el de generalización
colectiva del uso y el de la expresión inmediata de los fenómenos concretos, le permite a la
representación convertirse en un marco cognoscitivo estable y orientar las percepciones o los
juicios sobre el comportamiento o las relaciones interindividuales” (Moscovici, 1961 / 1979, p. 87).
Se da, así, un proceso de objetivación por el cual los conceptos psicoanalíticos funcionan como
categoría sociales apropiados para clasificar y explicar la conducta de la gente. En definitiva, dice
Moscovici, “hemos podido comprobar que las teorías psicoanalíticas constituyen el origen de un
nuevo modelo colectivo de vida psíquica, una manera de categorizar a los individuos y un nuevo
modo de relación entre lo normal y lo patológico. También observamos una propensión a sustancial
izar las ideas abstractas y a cambiar los conceptos en categorías del leguaje. Al hacerlo
describimos los principales momentos de objetivación” (pag. 121). Por su parte, el estudio de
Parker (1997a) detalla de forma precisa como el discurso psicoanalítico constituye toda una cultura
psicoanalítica, que ha conformado tanto las prácticas objetivas de diversos contextos como la
subjetividad de los participantes.
En cuanto a lo que importa destacar aquí, se diría que este psicoanálisis dando textura a la vida
cotidiana, puede crear preocupaciones y problematizar situaciones que de otra manera pasarían
desapercibidas o ni siquiera modo, todo parece indicar que el psicoanalista encuentra en los
pacientes la problemática que el propio
Psicoanálisis propaga.
Así pues, se apunta aquí a un proceso de inducción de una realidad psíquica promovida por la
propia teoría psicológica. Este proceso de inducción se daría en tres escalas: situación clínica,
atmósfera social y movimiento cultural. En todo caso, se trata de un efecto reconocido en
psicología como profecía autocumplida, aunque le conviene también el nombre de efecto edipico
acuñado expresamente por Popper. Sin embargo, el titulo de este apartado se ha inspirado en los
dichos de Karl Graus, al fin y al cabo otro vienes (como Popper) y el periodista más celebre en el
tiempo de Freud, cuando dijo que el psicoanálisis es la enfermedad mental de la que pretende ser
la cura.
Pues bien, este triple escala de la iatrogenesis ha sido enunciada y, más que ello, denunciada
por Ivan Ilich en su libro titulado Nemesis medica (original 1976). Estas escalas acaban de ser
introducidas a propósito del psicoanálisis. Pero han de ser reconocidas en su alcance general.
LA IATROGENESIS CLÍNICA
La terapia de conducta cuenta también con su predisposición auto confirmatorio. Aquí, el sesgo
terapéutico viene dado más que por una teoría psicologizadora, por la disposición de técnicas. En
este sentido, la disposición de técnicas predetermina no ya solo el problema elegido, sino la
adecuación de este en función de la técnica. No es que se traten los problemas para los que se
tienen técnicas, sino que las técnicas pueden ser que definan el problema. Así, por ejemplo, habría
que ver en esta perspectiva la afinidad electiva de la terapia de conducta con los problemas de
ansiedad. Aun reconociendo que la ansiedad es un tema clásico de la Psicopatología, sin duda la
disposición de las técnicas de la desensibilización sistemática y la relajación ha predispuesto a los
terapeutas a favor de esta condición Psicopatología. A estas técnicas terapéuticas se ha de añadir
la disposición de instrumentos de evaluación que, por su parte, predeterminan el “diagnostico”. En
efecto, el ascenso de los problemas de ansiedad esta correlacionado con la proliferación de los
instrumentos que la miden (sin que haya que pensar necesariamente que la realidad precede a la
técnica). El caso es que difícilmente un cliente de la terapia de conducta se libra de alguna
condición de ansiedad, casi cualquiera que fuera el problema presentado. Otro tanto cabría decir
de los problemas de asertividad. Se añadiría ahora que la depresión, tan afín a la terapia cognitiva
como en general a la terapia de conducta, puede también venir modulada por la disposición de
técnicas de evaluación y tratamiento, sin perjuicio de reconocer las condiciones objetivas
“depresogenas”. Pero el caso es que la gran variedad de “estados de ánimo”, al fin, la emergencia
de nuevas figuras clínicas como la fobia social, el trastorno de pánico y el estrés postraumático
tampoco es del todo ajena a la disposición de técnicas cada vez más “precisas”.
Se han citado estos ejemplos, pero no son los únicos, ni tampoco quiere decir que sean entre
ellos iguales. Tampoco se pretende decir que son los psicólogos clínicos los que crean los
problemas psicológicos. Igualmente, no se está negando la utilidad de la psicología clínica. De
hecho, se afirmaría que los psicólogos clínicos son necesarios. Todos estos puntos se retomaran
más adelante, ahora corresponde todavía hablar de la iatrogenesis social.
LA IATROGENESIS SOCIAL
La iatrogenesis social se refiere, siguiendo a Illich, a las prácticas que fomentan las dolencias y
animan a la gente a convertirse en consumidores de cuidados y servicios médicos. En general, se
hablaría de una medicalización de la sociedad. La medicalización es un proceso por el que
condiciones naturales llegan a ser definidas y tratadas como problemas médicos, usualmente en
términos de enfermedades. El planteamiento de la iatrogenesis social en psicología clínica toma
igualmente la forma de una psicologizacion de las condiciones de la vida a imagen de la
medicalización. (De hecho, la propia medicalización adopta a veces la forma psicológica como es
caso de la pediatría cuando—a falta de trabajo propiamente pediátrico— “psicopediatría”
problemas de conducta y dificultades del aprendizaje que, por lo demás, suelen ser normales en la
vida del niño.)
La psicologizacion consiste en un intrincado proceso y toma un variado aspecto. Aun así, cabe
perfilar ciertas líneas de su demarcación. En concreto, se propone un trazado que remarcar tres
aspectos de un complejo proceso, a saber: una nueva sensibilidad social, nuevos dominios
profesionales y nuevas figuras clínicas.
La nueva sensibilidad social alude aquí a la facilidad para plantear en términos psicológicos
asuntos que en épocas pasadas tomaban otras formas o que ni siquiera existían. Así por ejemplo,
asuntos que son hoy trastornos psicológicos (como la adicción o la depresión), fueron en su día
problemas morales (del tipo vicio o pecado). La antigua perfección ética toma hoy la forma de una
reflexividad psicológica (más narcisista que otra cosa). Contingencias que antes estaban asumidas
bajo el signo de la fortuna o del destino o simplemente como condiciones de la vida, son tomadas
hoy como riesgos calculables y reclamables (de manera que aunque la vida es más segura que
antaño, todo tiene la apariencia del peligro). Cosas que siempre se hicieron y se han transformado
según el sentido práctico de la vida, son hoy objeto de atención psicológica (sexo, comida,
educación infantil, relaciones interpersonales, toma de decisiones). En fin, surgen preocupación
nueva como “memorias olvidadas” traumáticas, paralización del crecimiento personal, búsqueda de
sí misma, conflictos inconscientes, percepción de riesgo por doquier, padecimiento de estrés,
síndrome premenstrual, experiencia de abuso, sentirse víctima. Esta sensibilidad social de fibra
psicológica, cuyas condiciones determinantes remiten a la textura cultural, se concretan en los dos
siguientes aspectos señalados (dominios profesionales y figuras clínicas).
Las nuevas figuras clínicas vendrían a ilustrar este proceso de psicologizacion, mostrando la
construcción social (por no decir invento) de un trastorno psicológico (o psiquiátrico). Se excusa
decir que la tarea es complicada y controvertida, pero con un mínimo de distanciamiento critico se
puede percibir que las figuras clínicas son más el resultado de una realidad preexistente. El
problema es que al final no dejan de ser una realidad existente, pero seguramente no es lo mismo
ser ignorante de su génesis que reconocer su parte iatrogénica.
Por lo pronto, se podría empezar por reparar en que la atención profesional a los trastornos no
está exenta de modas. Ya se dijo antes que un nuevo instrumento o tratamiento hacen preferidos
ciertos problemas. Añádase ahora que una nueva sensibilidad social hace también que los clínicos
migren de un problema a otro. Así, el movimiento de la salud mental fue abandonando a favor de la
guerra contra las drogas y el sida. Droga y sida acapararon fondos, es decir, se convirtieron en
problemas sociales, lo que supone un complicado proceso de reclamación, presión, definición y,
finalmente, de subvención (Sperctor y kitsuse, 1987). (Nótese que aquí los clínicos no son quizás
los primeros y, desde luego, los únicos creadores del problema. En todo caso, trabajan con otros
agentes como, por ejemplo, el grupo reclamante y los políticos interesados). En la actualidad,
parece emerger una sensibilidad con respecto a las consecuencias debidas a presuntos abusos,
que ya tiene sus figuras clínicas en el trastorno de personalidad múltiple y el trastorno de estrés
postraumático. Figuras que ya han sido estudiadas en esta perspectiva de la construcción social.
En concreto, la génesis clínico social del trastorno de personalidad múltiple fue convincentemente
expuesta por Spanos (1996) y la del trastorno de estrés postraumático por Young (1995). Sirva
como ilustración de invento de nuevas figuras clínicas este precisamente del trastorno de estrés
postraumático, estudiado al modo etnográfico por Young (1995).
LA IATROGENESIS CULTURAL
La iatrogenesis cultural se refiere, según Illich, a la destrucción del potencial de las personas
para afrontar sus dificultades y vulnerabilidades. Curiosamente, esta circunstancia se da en
sociedad organizada de acuerdo con las mejores condiciones de vida, no en vano definida como
sociedad de bienestar. Pues bien, a mejores condiciones de vida parecen corresponder un
rebajamiento del umbral de tolerancia para las dolencias y una elevación de la exigencia de
confort. En efecto, la gente que vive en el mejor de los mundos conocidos se hace, sin embargo,
cada vez más intolerante de dolencias que son inherentes a la vida y exigente de un confort cuyo
logro, si es el caso, aboca a un nuevo malestar en una carrera sin fin. Así, la gente vive en una
cultura clínica empeñada en una guerra contra el sufrimiento, en matar el dolor, en eliminar la
enfermedad y en escamotear la muerte, todos ellos empeños destinados al fracaso.
Esta cultura clínica no consiste solo en el empeño defensivo y beligerante contra condiciones de
la vida convertidas en enfermedades, sino que consiste también en el cultivo y culto de la salud
convertida en un objetivo. Es más, el objetivo en pro de la salud lleva asociada hoy día la calidad
de vida (como si la vida no mereciera la pena vivirla sin ciertos estándares). Esta cultura clínica,
asumida como una cuestión política, de ahí que se pueda hablar de un estado clínico, se ha de
inscribir en el contexto de la modernidad y, en particular, dentro del proceso de secularización y de
racionalización.
Ahora bien, yendo a lo que se apunta aquí, esta racionalización trae consecuencias perversas,
como la ambivalencia y el riesgo (Giddens, Barman, Luhman y Beck, 1996). En concreto, las
consecuencias clínicas son un “ordenamiento psiquiátrico” que cuanto más clasifica tanto más
expande la ambivalencia, y un estado de bienestar que cuanto más riesgo se teme. Respecto al
riesgo, en efecto, la evaluación de cada cosa desde la perspectiva de la seguridad es una
característica definitoria de la sociedad contemporánea (Furedi, 1997). De modo que la “cultura
clínica” viene a ser propiamente una cultura del medio.
En fin, todo parece indicar que se ha dado lo que llama Illich la expropiación de la salud. El afán
de someter las condiciones de la vida a un ordenamiento medico (pretendiendo lo imposible), trae
su venganza (Nemesis), medica (Illich, 1976/1987). La Nemesis medica es “la expropiación de la
capacidad del hombre para afrontar la adversidad por un servicio de mantenimiento que lo
conserva equipado a las órdenes del sistema industrial” (pag. 350). “la iatrogenesis es clínica”,
continua Illich, “cuando a causa de la ansiedad medica se producen dolor, enfermedad y muerte; es
social cuando las políticas de salud refuerzan una organización industrial que genera salud
enferma; es cultura y simbólica cuando apoyadas médicamente la conducta y las ilusiones
restringen la autonomía vital del pueblo minando la competencia para crecer, atenderse uno a otro
y envejecer, o cuando la intervención médica incapacita reacciones personales al dolor, la
invalidez, el impedimento, la angustia y la muerte” (pag. 361).
Como diría. La Rochefaucoult, es enojosa enfermedad conservar la salud con un régimen
excesivamente severo.