CÓDIGO: RH-F29

SOLICITUD DE EXAMEN MEDICO VERSIÓN: 01

OCUPACIONAL
FECHA: 29/11/2010

Ciudad y fecha:

Señores
SALUD OCUPACIONAL DE LOS ANDES

MUY ATENTAMENTE, SOLICITAMOS PRACTICAR LOS SIGUIENTES EXÁMENES MEDICOS OCUPACIONALES:

Examen Médico de a) ADMISION ( )

b) RETIRO ( )
c) OTRO (X)

Pruebas complementarias:
Panel of drugs for 3 (Marihuna-Cocaina-Benzodiacepinas)

NOMBRE DEL COLABORADOR: _________________________________________________,

C.C. No. ____________________________QUIEN DESEMPEÑARA O DESEMPEÑO EL CARGO DE
____________________________________________

Atentamente,

Autoriza: Nombre y firma Recibe: Nombre y firma

EN CASO DE PRESENTAR ALGUNA INQUIETUD COMUNICARSE

JOHAN LANCHEROS
CEL 3132780553
Gestor Operativo
Salud Ocupacional de los Andes