SERVICIO DE MEDICINA

HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS

1. FILIACION.-
a) Nombre:………………………………………………………………………......
b) Edad:…..…………………………………..……………………...........................
c) Raza:……………………..……………………………………………………….
d) Religión:………..…………………………………………....................................
e) Estado civil:………..……………………………………………………………..
f) Lugar y fecha de nacimiento:………..………………………………………….
g) Lugar de procedencia:…………………………………….................................
h) Domicilio y teléfono:……………………………………………………………
i) Grado de instrucción:…………………………………………………………..
j) Ocupación:……………………………………………………………………...
k) Fecha y hora de ingreso:……………………………………………………….
l) Fecha de entrevista:…………………………………………………………….
m) Persona responsable:……………………..……………………………………...
n) Tipo de anamnesis:……………………..………………………………………..
o) Historia elaborada por:………………………..………………………………...

2. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL

a) Tiempo de enfermedad:………………………………………………………..
b) Forma de inicio:……………………………………………...............................
c) Curso de enfermedad:………………………………………………………….
d) Signos y síntomas principales:…………………………………………………
e) Relato cronológico:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………................................................................................................
f) funciones biológicas:
 Apetito:…………………………………………………………………...
 Orina:……………......................................................................................
 Sueño:…………………………………………………………………….
 Sed:……………………………………………………………………….
 Deposiciones:…………………………………………………………….
 Variaciones de peso:…………………………………………………….

3. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
a) Antecedentes fisiológicos:
 Parto:…………………………………………………………...
 Lactancia:…………………………............................................
 Inmunizaciones:……………………………………..................
 Atendido por:……………………………………………...…...
 Ablactancia:……………………………………………………
 Peso/Talla:……………………………………………………
 b) Antecedentes ginecológicos:
 Menarquía:…………………….................................................
 Régimen cataminal:……………………………………………
 MAC:……………………………………………...……………
 FUR:…………………………………………………………….
 IRS:………………………………...…………….......................
 PAP:………………...…………………………………………..
 FO: G( ) Pv( ) Pc( ) A( ) Hv( ) Hm( )

c) Antecedentes patológicos:
 Patología de infancia:………………………...…......................
 Patología de adulto:…………………………...……………….
 Hospitalización anterior:………………………...……………
 Intervención Qx:………………………………….....................
 Alergia a medicamentos:………………………………………
 Intoxicaciones anteriores:…………………………………......
 Transfusión sanguínea:……………………………………......
d) Alimentación:…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
e) Antecedentes psicosociales:
 Situación de familia:…………………………………………...
 Situación personal:…………………………….........................
 Vivienda:………………………………………………………..
 Servicios básicos: Agua( ) Luz( ) Desagüe( ) Recolector de
basura( )
 Crianza de animales:………………………………………...
 Dependencia económica:………………………………………
 Hábitos nocivos:
a. Tabaco:……………...……………………………
b. Café/ té:..……………............................................
c. Alcohol:…………………………………………...
d. Drogas:……………………………………………
B. FAMILIARES
a) Madre:……………………………….…………………………………...
b) Padre:…………………………………………………………………….
c) Hermanos:………………………………………………………………..
d) Esposo:…………………………………………………………………...
e) Hijos:……………………………………………………………………...

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Servicio Cama Nº H. CL. Nº

 EXAMEN CLINICO

1.General 2.Piel y faneras

3.Cabeza 4.Ojos
5.Oídos 6.Nariz
7.Boca