BAB III

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 27 April 2007

Jam : 07.00 WIB

A. Data Subyektif

1. Biodata

Nama : Ny.”k” Nama : Tn.”B”

Umur : 30 th Umur : 40 th

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : buruh Tani

Penghasilan : - Penghasilan : Rp 15.000/

hr
Kawin ke : 1
Kawin ke : 1
Lamanya : 5 th
Lamanya : 5 th
Alamat : Bangi,
Waromarto Alamat :
Bangi,Waromarto
Purwoasri
Purwoasri
2. Keluhan utama

Ibu mengatakan keluar darah banyak mulai kemarin sore jam 16.00 WIB, pusing dan
myeri perut bagian bawah.

3. Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan keluar darah mulai dari jam 16.00 WIB tanggal 26 April 2007. Ibu
sudah menghabiskan 3 jarik dan 5 softek penuh untuk menampung darahnya. Tanggal
27 April 2007 keluarga memanggil Bidan “H”. Setelah diperiksa oleh Bidan “H” ibu
langsung dikirim ke puskesmas Bandar Kedung Mulyo. Ibu tiba jam 07.00 WIB.
Dilakukan Inspeksi pada genetalia oleh Bidan “P” darah keluar banyak dan bergumpal-
gumpal, warna darah merah segar sebanyak 3 softek penuh.
Lampiran surat rujukan

Kepada

Yth. Bidan VK

Di

Bandar Kedung Mulyo Jombang

Dengan hormat, bersama ini kami kirimkan

Px nama : Ny. Karyatin

Umur : 30 th

Alamat : Bangi, WaromartoPurwoasri

Dengan keluar darah porvaginam mulai kemarin sore jam 16.00 WIB banyak,
amenorrhea 2 bulan

K/u pucat, anemia T : 80/50 mmHg

Jam 06.30 WIB panggil Bidan – kirim.

Mohon untuk penanganan dan pertolongan lebih lanjut atas bantuannya kami ucapkan
banyak terima kasih.

Hormat kami
4. Riwayat Kesehatan yang lalu

Ibu tidak pernah mempunyai penyakit menular dan menahun seperti jantung, asma,
darah tinggi, kencing manis dan tidak mempunyai riwayat keturunan kembar.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit asma, jantung,
darah tinggi, kencing manis dan tidak ada keturunan kembar.

6. Riwayat Kebidanan

a. Riwayat menstruasi

Menarche : 11 tahun

Siklus haid : 28 hari

Lamanya : 7 hari

Banyaknya : 1-2 softek/hr

Dismenorhea : Tidak pernah

Flour albus : Tidak pernah

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Persalinan nifas

Ana Um Jenis Jns A

Penolo Penyu BB P H/
k ke ur kelam persalin -
ng lit L B M
in an S

1 3,5 P Bidan Spontan - 330 5 7 H Norm

0 2 - al
9

2 HAMIL INI
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarang

Hamil ke : 2

HPHT : 27-04-2007

TP : 24-11-2007

UK : 8 minggu 6 hari

ANC

Baru pertama kali periksa

Obat-obat yang pernah didapat : -

Penyuluhan yang pernah didapat : tidak ada

d. Riwayat Gynekologi

Ibu sebelumnya tidak pernah curet, ibu juga tidak pernah mempunyai penyakit kanker,
tidak pernah operasi kanker rahim, tidak pernah operasi perut.

e. Riwayat KB

Ibu mengatakan menggunakan metode KB suntik 3 bulan sekali di Bidan.

7. Keadaan Psikologi

Ibu tidak tahu kalau beliau hamil, setelah beliau tahu bahwa ibu hamil, ibu merasa sedih
karena tidak menjaga kehamilannya.

8. Keadaan sosial budaya

Ibu tidak pernah tarak, ibu hanya makan makanan seperti biasa dan tidak ada yang
istimewa.

9. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola Nutrisi

Selama hamil : Makan : 3x/hari 1 piring nasi laku banding, sayur asem.

Minum :  5 gelas/hari, air putih dan teh.

Selama dirawat : ibu puasa

b. Pola Aktifitas

Selama hamil : Menyapu, mengepel, memasak, dan mencuci.

Selama dirawat : Ibu hanya terbaring di tempat tidur.

c. Pola Istirahat

Selama hamil : Siang 13.00 WIB - 14.00 WIB, Malam 21.00 WIB – 04.00
WIB

Selama dirawat : Ibu sulit istirahat karena merasakan sakit.

d. Pola Eliminasi

Selama hamil : BAB 1x/hr konsistensi lembek, warna kuning, bau khas.

BAK 4x/hr warna kuning, jernih, bau khas, tidak sakit.

Selama dirawat : Belum BAB dan BAK

e. Personal hygiene

Selama hamil : Mandi 2x/hr, gosok gigi 2x/hr, ganti baju 2x/hr, keramas
2x/mgg, ganti CD 2x/hr dan bila basah

Selama dirawat : Belum mandi, gosok gigi, ganti baju 1x/hr, ganti softek 3x/hr,
ganti jarik 3x/hr.
f. Pola seksualitas

Selama hamil : 2x/mgg dan tergantung keinginan suami.

Selama dirawat : tidak berhubungan.

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis

Postur tubuh : Lordosis

Cara berjalan : Tegak

BB sebelum hamil : 50 kg

BB sekarang : 53 kg

Kenaikan BB : 3 kg

Lila : 27 cm

2. Tanda-tanda vital

Tensi : 100/60x/menit

Nadi : 120x/menit

S : 37,2 0C

RR : 20x/menit

3. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi

Kepala : Rambut hitam, kulit kepala bersih dan tidak berketombe.

Muka : tidak oedema, pucat, tidak cloasma gravidarum, tampak lemah, muntah
(+) 1x, berkeringat.

Mata : Conjungtiva tidak merah muda, sclera putih.

Hidung : Bersih, tidak ada polip.

Mulut : Mukosa bibir agak kering, bibir pucat, stomatitis, caries.

Telinga : Simetris, tidak ada serumen, bersih.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembendungan vena
jugularis.

Axilla : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

Mammae : Terdapat hiperpigmentasi areolla mammae, putting susu menonjol,

bersih.

Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, perut membesar sesuai usia
kehamilan.

Punggung : Simetris, tidak ada benjolan.

Genetalia : Tidak ada varises, tidak ada odema, ada pengeluaran pervaginam
(darah segar bergumpal banyak), tidak ada condiloma akuminata.

Anus : Bersih, tidak ada hemorrhoid.

Extrimitas atas : Simetris, tidak ada gangguan pergerakan, tidak ada odema,
Jumlah jari-jari lengkap, di tangan sebelah kanan terpasang infuse RL digrojog.

Extrimitas bawah : Simetris, tidak ada gangguan pergerakan, tidak ada odema,
Jumlah jari-jari lengkap.

b. Palpasi

Kepala : Tidak ada benjlan.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada pembesaran vena
jugularis.
Dada : Pada payudara tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, colostrums-/-.

Abdomen : Fundus uteri tidak teraba di atas sympisis.

c. Auskultasi

Dada : Tidak ada ronchi dan tidak ada wheezing.

Abdomen : Bising usus 10x/mnt.

d. Perkusi

Reflek patella +/+

4. Pemeriksaan panggul

Tidak dilakukan

5. Pemeriksaan dalam Jam 07.30 WIB

Dilakukan oleh Bidan “P” dengan hasil  lengkap, teraba massa.

6. Pemeriksaan penunjang

Hb 8,4 gr%.

Kesimpulan : GIIP10001 Multigravida, UK 8 minggu 6 hari, KU ibu lemah dengan

abortus inkomplit.

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Dx : Ny.”K” GIIP10001 Multigravida, UK 8 minggu 6 hari, KU ibu lemah dengan

abortus inkomplit.

Ds : ibu mengatakan keluar darah banyak mulai kemarin sore jam 16.00 WIB.

Pusing dan nyeri perut bagian bawah.

Do : Kondisi umum ibu lemah

Tanda-tanda vital

Tensi : 100/60x/menit

Nadi : 120X/menit

S : 37,2 0C

RR : 20x/menit

Mata : Conjungtiva tidak merah muda, sclera putih.

Mulut : Mukosa bibir agak kering, bibir pucat, stomatitis, caries

Genetalia : Tidak ada varises, tidak ada odema, ada pengeluaran pervaginam
(darah segar bergumpal banyak), tidak ada condiloma akuminata.

VT dilakukan oleh Bidan “P” dengan hasil  2 jari, teraba massa

Hb’ 8,4 gr%

Masalah : Anemia sedang

Kebutuhan : - LIE tentang makanan yang banyak mengandung zat besi.

- Pemberian tablet Fe

- Asupan nutrisi

- Istirahat yang cukup

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Anemia berat

Ds : Ibu mengatakan keluar darah banyak mulai kemarin sore jam 16.00 WIB
dan pusing

Do : Hb 8,4 gr%
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi dan tindakan curetase.

V. INTERVENSI

Dx : GIIP10001 multigravida, UK 8 minggu 6 hari, KU ibu lemah dengan

abortus Inkomplit.

Tujuan : setelah dilakukan Asuhan Kebidanan 11x30 menit diharapkan

kondisi ibu membaik.

Kriteria hasil : Ku ibu baik

TTV

r : antara 100/70 – 130/90 mmHg.

N : antara 72 – 96 x/menit.

S : 36,5 – 37,5 0C

RR : 16 – 24 x/menit.

Perdarahan berhenti

Sisa jaringan keluar.

Intervensi :

a. Lakukan pendekatan pada ibu dan keluarga.

Rasional : Akan menciptakan kerjasama dan hubungan baik antara klien

dengan petugas kesehatan.

b. Observasi TTV
Rasional : TTV merupakanparameter utama untuk mendeteksi adanya
kalainan pada tubuh.

c. Persiapan tindakan curetase dan anastesi

Rasional : Mempermudah jalannya curetase.

d. Anjurkan ibu untuk mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha Esa

Rasional : Dengan mendekatkan diri pada Tuhan, diharapkan ibu bisa lebih
tenang dan nyaman.

e. Observasi TTV dan perdarahan pasca tindakan curetase.

Rasional : Parameter utama untuk mendeteksi Kelainan pda tubuh.

Masalah : Anemia sedang

Tujuan : Setelah dilakukan Asuhan kebidanan selama 11x30 menit

diharapkan kondisi ibu membaik.

Kriteria hasil : Mata : Conjungtiva merah muda

Mulut : Bibir merah muda

Hb : >11 gr%

Intervensi :

a. Anjurkan ibu untuk makan makanan yang menagdung zat besi.

Rasional : Sedikit demi sedikit dapat mengembalikan kadar zat besi yang
hilang dan memulihkan kondisi ibu.

b. Berikan ibu informasi tentang dampak anemia pada tubuh.

Rasional : Ibu dapat mengerti dan melaksanakan anjuran yang diberikan dari
petugas kesehatan

c. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

Rasional : Pemberian terapi yang sesuai akan mempercepat pemulihan.

VI. IMPLEMENTASI

Dx : Ny. “K” GIIP10001 Multigravida, UK 8 minggu 6 hari, KU ibu lemah

dengan abortus Inkomplit.

a. Melakukan pendekatan pada ibu dan keluarga

Hasil : Ibu dan keluarga bisa menjalinhubungan baik dan bekerjasama dengan
petugas kesehatan.

b. Mengobservasi TTV

Hasil : TTV dalam batas normal (di lembar observasi)

c. Mempersiapkan tindakan curetase dan pemberian Petidin dandiazepam

Hasil : Persiapan alat siap dipakai

d. Menganjurkan ibu untuk mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha Esa

Hasil : ibu lebih tenang dan nyaman

e. Mengobservasi TTV dan perdarahan pasca tindakan curetase.

Hasil : Tidak terjadi kelainan pada tubuh ( di lembar observasi ).

Masalah : Anemia sedang

a. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi.

Hasil : Ibu makan banyak dan kondisi ibu membaik.

b. Memberikan ibu informasi tentang dampak Anemia pada tubuh.

Hasil : Ibu mengerti dan melaksanakan anjuran yang diberikan dari petugas
kesehatan.

c. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam p[emebrian terapi

- Tablet Fe 1x1/hr

- Vitamin C 1x1/hr

VII. EVALUASI

Tanggal 28 April 2007 Jam 10.00 WIB

S : Ibu mengatakan perdarahan sudah berhenti, tidak pusing dan tidak ada
nyeri perut bagian bawah.

O : KU ibu baik

TTV

TD : 120/70 mmHg

N : 80x/menit

S : 36,50C

RR : 24 x/menit

Perdarahan berhenti

Sisa jaringan keluar

A : Ny.”K” GIIP10001 dengan abortus Inkomplit pasca curetase.

P : Dihentikan

- Anjurkan pasien kembali ke dokter bila terjadi gejala-gejala seperti :

· Nyeri perut ( lebih dari beberapa hari )

· Perdarahan berlanjut ( >2 minggu )

· Perdarahan lebih dari haid.

· Demam

· Menggigil
· Pingsan

- Untuk KB, danjurkan ibu datang 1 minggu lagi

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Pada tanggal 28 April 2007 jam 06.00 WIB Ny.”K” GIIP10001 Uk 8 minggu 6 hari
dengan abortus Inkomplit. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan data TD : 100/60
mmHg, N : 120x/menit, S : 37,2 0C, RR : 20 x/menit. Muka pucat, bibir pucat,
berkeringat, muntah 1x, genetalia terdapat pengeluaran darah banyak dan bergumpal.
Dari data di atas didapatkan diagnosa Ny.”K” GIIP10001 Uk 8 minggu 6 hari abortus
Inkomplit dengan anemia sedang.

Antisipasi masalah potensial Anemia berat.

Identifikasi kebutuhan segera : Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

Intervensi ditekankan pada pemberian terapi dan observsi perdarahan Implementasi

dari asuhan berupa anjuran minum tablet Fe dan vitamin C. 1x1/hr.

Evaluasi dari Asuhan berupa selama 1x24 jam, ibu dalam kondisi baik dan darah keluar
tidak banyak, sisa jaringan sudah keluar, perdarahan sudah berhenti.

4.2 Saran

a. Bagi Pendidikan

Diharapkan pendidikan mampu menjelaskan teori manajemen kebidanan Varney

kepada mahasiswa agar dapat diterapkan dalam lahan praktek.

b. Bagi petugas kesehatan

Diharapkan para petugas kesehatan mampu memberikan pelayanan yang berkualitas
dan bermutu terhadap klien.

c. Bagi mahasiswa

Diharapkan mahasiswa dapat menerapkan manajemen kebidanan Varney dalam

praktek kebidanan.