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ARTÍCULO DE OPINIÓN
a
Unidad de Prevención y Diagnóstico Precoz de Melanoma, Clínica Dermatológica Internacional, Clínica Ruber, Madrid, España
b
Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario, Ciudad Real, España
c
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España
La dermatoscopia nos permite apreciar en una lesión pig- innecesariamente urgentes. Y lo más importante, evitará el
mentada estructuras y colores no patentes a simple vista. tratamiento inadecuado o tardío de algún melanoma.
Comparando imágenes dermatoscópicas sucesivas de un El segundo escenario se da cuando observamos con
lunar podemos apreciar cambios mucho antes de que esa dermatoscopia una lesión pigmentada con diagnóstico clí-
inestabilidad sea evidente si solo trabajáramos con imáge- nicamente muy obvio de melanoma o, alternativamente, de
nes macroscópicas convencionales de ese lunar. Uno de los lunar convencional y benigno2 . En estos casos el interés diag-
objetivos básicos de la dermatoscopia digital es facilitar el nóstico de la dermatoscopia es marginal, pero su interés
archivo y la comparación de las imágenes sucesivas de los didáctico es muy elevado. Cuando alguien se inicia en el uso
lunares atípicos1 , en los que la inestabilidad con ganancia de de la dermatoscopia es muy importante que se habitúe a
atipia puede hacernos sospechar que estamos ante un mela- apreciar las características morfológicas presentes en luna-
noma incipiente o ante un lunar en camino de progresión a res y melanomas de diagnóstico obvio. Más adelante deberá
melanoma. buscar esas estructuras y esos colores en lunares atípicos y
En relación con el diagnóstico del melanoma, el uso de la melanomas incipientes, donde su presencia puede ser mucho
dermatoscopia nos sitúa ante 4 escenarios básicos posibles. más sutil y su valor diagnóstico mucho mayor.
El primero se da cuando queremos efectuar el diagnós- Este segundo escenario nos permite introducir una refle-
tico diferencial morfológico entre un posible melanoma y xión muy relevante para la idea central de este trabajo:
una lesión no melanocítica, como una queratosis seborreica ¿qué es lo que hace tan sencillo el diagnóstico a simple vista
o un epitelioma basocelular2 . En este caso el diagnóstico de un gran melanoma de extensión superficial? ¿Cómo y por
diferencial es estrictamente morfológico. La mayor preci- qué ha adquirido un gran melanoma de extensión superfi-
sión diagnóstica de la dermatoscopia frente al ojo desnudo cial esos rasgos morfológicos (ABCDE) tan característicos?
evitará bastantes biopsias o extirpaciones innecesarias o El aspecto clínico de cualquier gran melanoma no es casual
ni arbitrario. Está condicionado por las alteraciones genéti-
cas subyacentes en las células tumorales, así como por las
características anatómicas y microambientales de la región
∗ Autor para correspondencia. cutánea donde se desarrolla. En nuestra opinión hay 3 pro-
Correo electrónico: angelpizarro84@gmail.com (Á. Pizarro). cesos biológicos básicos a considerar aquí, ya esbozados en
http://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2014.06.005
0001-7310/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y AEDV. Todos los derechos reservados.
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4 Á. Pizarro et al
algunos trabajos previos3---6 , que condicionan muy directa- de patrones2 . Los algoritmos suelen evaluar la presencia o
mente la morfología que encontramos en la mayoría de los ausencia de diferentes datos morfológicos concretos en la
melanomas de extensión superficial de gran tamaño: creci- lesión. El resultado de aplicar un algoritmo nos orienta sobre
miento incontrolado/pérdida de senescencia, inestabilidad las posibilidades de que esa lesión sea un melanoma y nos
genética y regresión. ayuda a decidir: ¿vigilamos o extirpamos? Ningún algoritmo
Los lunares benignos adquiridos no alcanzan el tamaño tiene una sensibilidad del 100%, y el hecho de que se hayan
que observamos en grandes melanomas de diagnóstico tar- desarrollado múltiples algoritmos es en sí mismo indicativo
dío. Lo que define el crecimiento de estos melanomas no de que ninguno resulta completamente satisfactorio. Todos
es su rapidez, que es muy variable, sino que no se autoli- dejan algún melanoma sin diagnosticar y todos nos pueden
mita en el espacio y el tiempo, como ocurre con los lunares inducir a extirpar algunos lunares benignos atípicos. Aunque
benignos. Se ha propuesto que un mecanismo de senescencia algún algoritmo considera la información que el paciente
celular puede ser responsable, al menos en parte, del creci- pueda aportar sobre la evolución de la lesión13,14 , la mayo-
miento autolimitado en los lunares7 . En el melanoma, este ría de estos algoritmos trabajan solo sobre la morfología
mecanismo no se alcanzaría nunca (melanoma de novo) o se (estructuras y colores) que apreciamos con dermatoscopia2 .
perdería tras haberlo alcanzado antes (melanoma asociado Los utilizamos sobre una foto fija de la lesión. Lo que cuenta
a un nevo melanocítico). al emplear el algoritmo es la presencia o ausencia de deter-
La inestabilidad genética es uno de los principales meca- minados datos morfológicos apreciables con dermatoscopia,
nismos responsables de la heterogeneidad intratumoral, y no el significado evolutivo que podamos suponer para esos
implicado en la progresión de muchas neoplasias malignas8 . datos morfológicos ni la evolución en sí.
Puede facilitar la presencia de asimetría morfológica en La dificultad para catalogar correctamente como benig-
grandes melanomas9 , con variedad de colores y texturas en nas o malignas con dermatoscopia manual algunas lesiones
su interior, incluyendo la posibilidad de zonas sobreeleva- dudosas nos introduce en el cuarto escenario, en el que
das y/o ulceradas. El diagnóstico clínico en casos así suele la decisión de mantener en vigilancia o extirpar un lunar
ser muy fácil. La inestabilidad genética también facilita que atípico y de naturaleza dudosa vendrá condicionada funda-
aparezcan subpoblaciones de células tumorales con distinta mentalmente por su evolución. Este es el escenario propio
eficiencia metastásica y distinta respuesta a los tratamien- de la dermatoscopia digital1 . Sabemos que algunos melano-
tos disponibles, lo que supone un reto terapéutico8 . mas sin hallazgos morfológicos evidentes de malignidad solo
Muchos melanomas grandes presentan focos de regre- son sospechados como tales ante la presencia de cambios
sión. Está bien establecido que el melanoma es un tumor no esperados tras un seguimiento de pocos meses. Y muchos
bastante inmunogénico10 . Con frecuencia el sistema inmune melanomas incipientes se diagnostican con facilidad ante los
ataca y destruye parcialmente al melanoma y en grandes cambios observados con dermatoscopia digital en periodos
melanomas esto es fácilmente apreciable a simple vista y más largos de seguimiento, cuando estos cambios pueden
facilita su diagnóstico. En ocasiones la destrucción del mela- no ser aún evidentes a simple vista. En cualquier caso,
noma primario es completa, aunque durante ese proceso la información que aporta la dermatoscopia manual no es
pueden seleccionarse subclones menos inmunogénicos capa- necesariamente ajena a este escenario. Los procesos bioló-
ces de producir metástasis. gicos antes mencionados (crecimiento incontrolado/pérdida
Muchos otros procesos biológicos característicos del feno- de senescencia, inestabilidad genética y regresión) tienen
tipo tumoral maligno condicionan con seguridad el aspecto un correlato dermatoscópico muy bien definido en muchos
y/o la evolución del melanoma y muchos otros tumores11 , casos3 . Así, una correcta interpretación de estos datos mor-
pero los 3 aquí comentados tienen una traducción morfoló- fológicos nos puede revelar la dinámica evolutiva de muchos
gica inmediata e incuestionable en el melanoma, y de ahí lunares atípicos y melanomas incipientes, aunque ante nues-
la utilidad diagnóstica de poder detectarlos muy precoz- tros ojos solo tengamos la foto fija del momento en que
mente en un tumor melanocítico. Si apreciamos indicios de miramos con el dermatoscopio esa lesión. El tercer y el
su presencia debemos evaluar esa lesión con especial cau- cuarto escenario se solapan si somos capaces de captar la
tela. La ventaja de la dermatoscopia frente al ojo desnudo información evolutiva que podemos deducir de una única
es obvia, como más adelante veremos. Lo que a simple vista imagen de dermatoscopia (fig. 1).
es muy evidente en un gran melanoma, no suele serlo en un Hemos mencionado 3 procesos biológicos (crecimiento
melanoma incipiente o en un nevo displásico e inestable. Y incontrolado/pérdida de senescencia, inestabilidad gené-
esto tiene importantes consecuencias para la prevención y tica y regresión) como responsables principales de la
el diagnóstico precoz del melanoma. morfología propia de los grandes melanomas de extensión
El tercer escenario al que nos avoca el uso de la der- superficial. ¿Tienen estos procesos un correlato dermatos-
matoscopia para el diagnóstico del melanoma empieza a cópico obvio en melanomas muy incipientes y en lunares
plantearnos más dificultades. Consiste en la distinción entre atípicos e inestables con ganancia de atipia? En nuestra opi-
un lunar atípico y un melanoma incipiente, conscientes de nión, claramente sí.
que a simple vista algunos lunares atípicos resultan aparen- En dermatoscopia hay un marcador característico de cre-
temente más atípicos que algunos melanomas incipientes12 . cimiento: la presencia de glóbulos periféricos, a veces en
La dificultad aumenta en los pacientes con muchos luna- forma de maza o pseudópodo, y en ocasiones con morfología
res atípicos. La dermatoscopia ha demostrado aumentar lineal (proyecciones radiales). Un anillo de glóbulos perifé-
nuestra precisión diagnóstica en estos casos, pero no nos ricos con distribución regular es característico de muchos
ofrece una precisión del 100%. Este es el escenario para nevos melanocíticos compuestos en crecimiento15 . En nevos
el que se han ideado múltiples algoritmos para el diagnós- de Spitz-Reed puede generar un patrón en estallido. Pero
tico del melanoma con dermatoscopia, así como el análisis algunos datos deben hacernos considerar la posibilidad de
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6 Á. Pizarro et al