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Puntos clave
G En el tratamiento de la otitis externa difusa hay que G En el caso de la otitis externa con una gran obstrucción del
considerar las siguientes alternativas: limpieza del conducto, es útil la utilización de una esponja o
conducto, tratamiento analgésico, tratamiento infección taponamiento con capacidad de impregnar y embeber para
e inflamación y prevención para evitar los factores facilitar la distribución del antibiótico hacia el tercio medio
desencadenantes. del conducto.
G Las gotas tópicas óticas de antibióticos, asociadas a G Es necesario excluir la posibilidad de una otitis media
analgésicos orales, es una terapia con efecto rápido aguda o crónica antes de iniciar el tratamiento.
y efectivo.
G En la clínica habitual no es necesario realizar un cultivo de
las secreciones del conducto auditivo para el tratamiento de
G Las fluroquinolonas y la asociación de neomicina más
la otitis externa difusa, excepto en casos de gravedad o
polimixina B son altamente eficaces, con la misma tasa de
complicaciones.
resolución clínica, pero las primeras se aconsejan cuando
deseamos evitar la ototoxicidad o la hipersensibilidad.
G La otitis externa necrosante es “maligna” y ocasiona una
osteítis del hueso temporal. Los diabéticos e
G La resolución del dolor debe ser un objetivo importante en inmunodeprimidos son la población de riesgo de esta
el tratamiento de la otitis externa, el tratamiento analgésico enfermedad, que puede llegar a comprometer la vida de los
que debemos emplear debe estar en relación con la pacientes u ocasionar graves complicaciones, como la
intensidad del dolor. parálisis facial.
G Los antibióticos orales tienen una indicación muy limitada, G Es necesario informar a los pacientes sobre las medidas de
en caso de complicaciones o gravedad de los síntomas. prevención y los factores favorecedores.
Palabras clave: Otitis externa • Administración tópica • Quinolonas • Aminoglucósidos • Atención primaria.
Debemos iniciar el tratamiento con dosis a intervalos fi- germen. El antibiótico oral también se utiliza en las enfer-
jos. En las otitis externas leves puede no ser necesaria la ad- medades concomitantes, como la sinusitis o la otitis media.
ministración de analgésicos. La administración oral de antibióticos puede presentar
La combinación de corticoides con las gotas óticas anti- efectos adversos: exantema, vómitos, diarrea, reacciones
bióticas han mostrado en algunos ensayos clínicos una reso- alérgicas, alteración de la flora faríngea y desarrollo de re-
lución más rápida del dolor que las gotas antibióticas sin sistencias bacterianas11.
corticoides15,16, pero no ha sido contrastado en otros17,18.
Terapia tópica
Las opciones para el tratamiento tópico incluye diversas pre-
Tratamiento de la infección paraciones: antibióticos, corticoides y antisépticos reducto-
y la inflamación res del pH (tabla 2).
En los casos de gran obliteración del conducto a causa de
Tratamiento sistémico o tópico la infección, podemos utilizar una serie de taponamientos
La decisión de la prescripción de un antibiótico y su vía de con capacidad de impregnar y embeber, para facilitar la dis-
administración debe obedecer a criterios de eficacia, seguri- tribución del antibiótico hacia el tercio medio del conducto.
dad, riesgo de desarrollo de resistencias, facilidad de aplica- También puede utilizarse gasa de borde. En todos los casos
ción y costes. debe ser retirado a los 2-3 días. Si la obliteración es total, es
La terapia tópica es inicialmente la indicada en los pa- necesario administrar glucocorticoides sistémicos de acción
cientes con otitis externa difusa, excepto si hay complicacio- rápida para poder colocar posteriormente la esponja o el ta-
nes (osteítis, celulitis, linfadenitis), se asocie a una enferme- ponamiento, o en caso de resolución, instilar directamente
dad del oído medio o se presente como episodios recurrentes las gotas antibióticas25.
de infección, en los que debemos utilizar la vía sistémi-
ca11,19-21. El tratamiento tópico debe asociarse también a an- Antisépticos tópicos
tibióticos sistémicos en caso de diabetes o inmunodepresión, Antes de la era antibiótica, se utilizaban agentes acidifican-
debido a la mayor probabilidad de complicaciones. tes y astringentes, entre ellos el acetato de aluminio, el ácido
El tratamiento tópico es el inicialmente recomendado en acético y el alcohol boricado. Todos ellos basan su actividad
la otitis externa difusa no complicada, debido a su seguridad en la acidificación del conducto auditivo externo para conse-
y eficacia demostrada frente a placebo, con excelentes resul- guir un efecto bactericida. Los 2 primeros continúan usándo-
tados de curación clínica y bacteriológica en ensayos clíni- se para prevenir la otitis externa9. La aparición de resisten-
cos controlados, tal como mencionaremos posteriormente. cias bacterianas es rara. Los inconvenientes de su uso son la
Los tratamientos tópicos antibióticos alcanzan concentra- mala tolerancia y su potencial ototóxico25.
ciones locales hasta 1.000 veces superiores que por vía sisté- No hay ningún ensayo clínico que compare frente a place-
mica, lo cual implica una menor capacidad de generar resis- bo el ácido acético o el acetato de aluminio. Aunque hay en-
tencia y efectos secundarios en relación con la vía sistémi- sayos que ponen de manifiesto su eficacia en comparación
ca6,19,22,23. La terapia tópica evita la exposición prolongada con los antibióticos tópicos, como comentaremos en otro
de las bacterias a concentraciones no terapéuticas del anti- apartado.
biótico, como ocurre en la vía sistémica.
Con respecto a los antibióticos orales, no hay ensayos clí-
nicos que los comparen con placebo o agentes antiinfeccio- TABLA 2. Fármacos para la terapia tópica (solos o asociados)
sos tópicos. Antibióticos
En un ensayo clínico24 se compararon 2 grupos de pa- Aminoglucósidos
cientes; ambos se trataron igualmente con aplicaciones repe- Neomicina
Gentamicina
tidas de un ungüento con triamcinolona, neomicina y grami- Polimixina B
cidina, pero a uno se le administró trimetoprim-sulfametoxa- Quinolonas
Ciprofloxacino
zol oral y al otro placebo durante 5 días. No se encontraron Ofloxacino
diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la Corticoide
puntuación media de los síntomas, su duración, ni la tasa de Hidrocortisona
curación. Dexametasona
Triamcinolona
La vía de administración dependerá de su estado general; Metilprednisolona
en casos graves o con gran riesgo de desarrollar una otitis Budesonida
externa maligna podemos indicar el tratamiento parenteral, Antiséptico
Acetato aluminio
en caso contrario la oral. Suele utilizarse el ciprofloxacino, Ácido acético
activo frente a P. aeruginosa hasta tener la sensibilidad del
paran la quinolona tópica contra otro antibiótico tópico. mentó la duración de los síntomas y el riesgo de recidiva, y
Analiza la tasa de curación a intervalos de tiempo, la tasa redujo las tasas globales de curación a los 21 días compara-
curación total y la tasa curación bacteriológica. Las quino- do con los esteroides tópicos más antibióticos y ácido acéti-
lonas que se usan en el metaanálisis son ofloxacino, cipro- co tópico más esteroides.
floxacino y ciprofloxacino, asociado con dexametasona o Algunos estudios recientes muestran diferencias signifi-
hidrocortisona. No se encuentran diferencias significativas cativas en la rapidez de la respuesta clínica al tratamiento.
en los resultados clínicos. Individualmente, ningún ensayo La adición de hidrocortisona al ácido acético reduce la me-
clínico mostró diferencias significativas, y la magnitud de dia del dolor de oído de 8 a 7 días16, y la adición de hidro-
la reducción absoluta del riesgo (0,05-0,11) sugiere un mí- cortisona al ciprofloxacino de 4,7 a 3,8 días34. Un ensayo
nimo efecto clínico. clínico apreciaba una mejor resolución del prurito en el gru-
Con respecto a la curación bacteriológica, en la compara- po tratado con corticoides (betametasona dipropionato) con
ción de quinolonas con antibióticos no quinolonas se aprecia respecto a la asociación oxitetraciclina-polimixina B-hidro-
una reducción absoluta riesgo del 8% (intervalo de confian- cortisona (p < 0,01)41.
za del 95%, 0,6-16; p < 0,05). Este modesto efecto (es nece-
sario tratar a 12 pacientes) tiene una escasa significación clí-
nica, pues la persistencia de la bacteria en el conducto audi-
Consideraciones
tivo después del tratamiento no implica una persistencia de Las escasas o nulas diferencias en la eficacia de las distintas
los síntomas de la enfermedad. preparaciones corticoideas o antimicrobianas tópicas hacen
Los efectos adversos se estudian en 3 de los ensayos, sin que las preferencias del paciente se tengan en cuenta. Otros
constatar diferencias significativas33,34,40. El más frecuente aspectos que deciden la elección deben ser los costes, el
es el prurito (alrededor del 7%) y reacción local (5%); otros cumplimiento de la terapia y los efectos adversos.
efectos adversos, con una incidencia menor al 2%, son exan- Hay pocos estudios clínicos que estudien los efectos ad-
tema, vértigo, otalgia, acufenos, etc. versos33,34,41 y todos ellos muestran una baja incidencia si-
milar en los grupos comparados. El más común es el prurito
Antisépticos frente a antibióticos (7%) y la reacción local (5%). Otros son: exantema, acufe-
En la revisión sistemática de Rosenfeld et al30 tampoco se en- nos, vértigo, sobreinfección, etc.
cuentran diferencias significativas en los resultados clínicos La dermatitis de contacto es una posible secuela de las
para los antisépticos frente a los antibióticos. Se registran gotas tópicas, pero es más raro si sólo es un único episodio
6 ensayos clínicos que comparan los antisépticos con los anti- de otitis externa difusa. En los estudios que comparan las
bióticos. Entre los antisépticos estudiados están el ácido acéti- gotas de quinolona frente a neomicina-polimixina-B-hidro-
co, solo o con hidrocortisona o triamcinolona, el acetato de cortisona no se encuentran diferencias significativas33,34,41.
aluminio y la n-clorotaurina. El antibiótico de comparación es No obstante, el 30-60% de los pacientes con otitis externa
la neomicina en todos los estudios, combinada con polimixina difusa crónica u otitis eccematosa desarrollan una dermatitis
B-hidrocortisona, colistina-hidrocortisona o polimixina B-de- de contacto, más a menudo a aminoglucósidos, como la neo-
xametasona. No hay diferencias significativas en los resulta- micina42-47. Aunque no hay ensayos clínicos para estas en-
dos. En este estudio se obtienen resultados consistentes y no fermedades, se considera prudente evitar el uso de amino-
sugiere un bajo poder estadístico. Independientemente del tra- glucósidos en la otitis externa recurrente o crónica y en la
tamiento tópico utilizado, el 65-90% de los pacientes obtuvie- otitis externa eccematosa11.
ron una resolución clínica antes de 7-10 días. Cuando el paciente presenta un tubo de timpanotomía o
una perforación timpánica se debe prescribir una prepara-
Antimicrobianos solos o asociados a corticoides ción tópica no ototóxica. Esta indicación se basa en las cir-
Rosenfeld et al30 encuentran 3 ensayos clínicos de baja cali- cunstancias excepcionales, donde no se pueden realizar es-
dad (Escala de Jadad 1 en 2 de los estudios). Las combina- tudios válidos y hay una preponderancia clara de la ventaja
ciones con las que realiza el metaanálisis son ciprofloxacino, sobre el daño11. La experiencia clínica sugiere que la utili-
con o sin hidrocortisona, ciprofloxacino, con o sin dexame- zación tópica de antibióticos ototóxicos en pacientes con
tasona, y acido acético, con o sin triamcinolona. Es decir, perforación timpánica no repercute sobre las terapias de
analiza conjuntamente los antibióticos y los antisépticos, sin curso corto; sin embargo, se han observado pérdidas graves
hallar diferencias en la tasa de curación a los 7 días, ni en la de audición después de una prolongada utilización48,49. En
tasa de curación bacteriológica. caso de dificultad para visualizar la membrana timpánica
Uno de los ensayos clínicos compara gotas de ácido acé- puede ser necesaria la realización de una neumootoscopia
tico, gotas de triamcinolona-ácido acético y gotas de dexa- o una timpanometía (curva A).
metasona-neomicina-ácido acético16 en 123 adultos con oti- En casos de sospecha de perforación timpánica también
tis externa difusa aguda, y señala que el ácido acético au- debemos evitar las gotas tópicas con alcohol o un pH bajo, o
ambos, debido al dolor que pueden ocasionar y a la ototoxi- del conducto con bastoncillos de algodón para reducir el
cidad11. Los únicos antimicrobianos tópicos aprobados por trauma, y que eviten el contacto con el agua durante el tra-
la Food and Drug Administration (FDA) para su uso en el tamiento mediante la inserción de algodón lubricado con
oído medio son ofloxacino y ciprofloxacino. Los antibióti- vaselina durante el baño para impedir la introducción de
cos dentro del oído medio pueden atravesar la ventana re- agua y la humedad en el oído.
donda y dañar el oído interno. Los pacientes con otitis externa deben abstenerse preferi-
Por otro lado, el cumplimiento y la satisfacción del pa- blemente de los deportes acuáticos durante el tratamiento.
ciente es mayor cuando las gotas son más fáciles de admi- La piscina puede permitirse en casos leves si se evita sumer-
nistrar50, lo que implica una menor frecuencia de dosifica- girse. Los pacientes con prótesis auditivas deben limitar la
ción y una menor duración de la terapia. La satisfacción del inserción hasta que desparezca el dolor y la otorrea.
paciente, según una revisión sistemática, es inversamente
proporcional al número prescrito de dosis por día51. Las do- Fallos terapéuticos
sis administradas 4 veces al día son menos aceptables para El tratamiento apropiado de una otitis externa debe seguirse
los pacientes que 2 o una. de una mejoría clínica en 48-72 h. En los ensayos clínicos
La frecuencia de las dosis no se ha estudiado en ensayos realizados que evalúan diariamente la sintomatología, se in-
clínicos, pero los datos actuales sugieren que con las quino- dica una disminución evidente del dolor después del primer
lonas, y probablemente con los aminoglucósidos, es sufi- día de tratamiento y suele resolverse entre 4 y 7 días16,41,52.
ciente 2 dosis al día. Un estudio muestra buenos resultados La satisfacción del paciente está principalmente relacionada
con una sola dosis de ofloxacino al día52. Con respecto a la con la desaparición de los síntomas. Las causas del fallo te-
óptima duración de la terapia, recientes estudios sugieren rapéutico pueden ser diversas (tabla 3).
que 7 días son adecuados33,34,40,52. Hay que destacar que los hongos pueden estar presentes
como germen copatógeno en los pacientes con otitis externa,
y su crecimiento puede deberse a la alteración de la flora del
Evitar los factores desencadenantes conducto auditivo por la terapia tópica antibiótica.
y la prevención Debe realizarse un cultivo del conducto; en caso de fraca-
so, puede observarse una resistencia bacteriana, hongos o
La prevención debe empezar por informar al paciente sobre gérmenes no habituales que puedan quizás requerir la admi-
los factores de riesgo que favorecen su aparición. Los desen- nistración del antibiótico por vía sistémica.
cadenantes más frecuentes de la otitis externa difusa son la Hay que reexaminar muy cuidadosamente al paciente,
humedad y los traumatismos. La prevención de la otitis ex- apreciar la membrana timpánica, descartar una otitis externa
terna se basa en evitar la retención de agua y la humedad en
el conducto y mantener la barrera cutánea de defensa. Los
niños con mayor riesgo son los que usan bastoncillos para TABLA 3. Causas de fallo terapéutico
limpiarse los oídos y los nadadores19. Incumplimiento de la terapia
La prevención es particularmente importante en los pa-
Mala administración de gotas tópicas
cientes inmunodeprimidos, con alteraciones dermatológicas
Obstrucción del canal auditivo
y practicantes de deportes acuáticos19. No hay ningún ensa-
Resistencias bacterianas
yo clínico al respecto. Los consejos se basan en estudios ob-
Infección micótica
servacionales o en opiniones de expertos.
Es necesario realizar un correcto secado con la toalla de Hipersensibilidad local a las gotas
los oídos al salir del baño, principalmente en las piscinas. Enfermedad dermatológica previa
El ácido acético al 2% puede ser eficaz para la profila- Diabetes, inmunodepresión
xis de la otitis externa aguda53,54. El uso periódico de un Mal diagnóstico
corticoide tópico leve puede ser necesario para prevenir la
otitis externa recurrente si hay una enfermedad dérmica de
base, como la dermatitis atópica o la psoriasis7.
TABLA 4. Causas de derivación al otorrinolaringólogo
El uso de tapones o moldes que ocluyen el conducto au-
ditivo es controvertido19. Obstrucción completa del conducto
La otitis externa puede prevenirse mediante la aplica- Celulitis subcutánea, con diagnóstico diferencial de mastoiditis
ción gotas acidificantes durante el período de riesgo, el Fiebre o mal estado general
uso de secador de pelo a baja velocidad después del baño Fracaso terapéutico superior a 10 días
o la natación y evitar los bastoncillos de algodón. Hay que Sospecha de una otitis externa maligna
aconsejar a los pacientes que no realicen manipulaciones
maligna, presencia de cuerpo extraño, y sospechar un carci- 20. Zikk D, Rapoport Y, Redianu C, Shalit I, Himmelfarb MZ. Oral ofloxa-
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