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ANAMNESE PARA DISFLUÊNCIA

Processo nº _____________
Nome: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Idade: __________________ Data de Nascimento: _____________________________
Estado civil: ____________________________________________________________
Profissão Actual:_________________________________________________________
Profissões Anteriores:
_____________________________________________________
Morada: _______________________________________________________________
Telefone: _________________________ Telemóvel: ___________________________

Histórico da Queixa

 Queixa principal: __________________________________________________


___________________________________________________________________
 Início: ___________________________________________________________
 Foi se instalando:
- abruptamente  progressivamente  lentamente 
 Constância: _______________________________________________________
 Frequência: _______________________________________________________
 Origem: __________________________________________________________
 Sintomas: ________________________________________________________
 Quem detectou o problema? __________________________________________
 Quem enviou para Terapia da fala? __________________ Porquê? __________
___________________________________________________________________

Análise dos factores


Hereditários
sim  não 
 Origem __________________________________________________________
 Evolução _________________________________________________________
 Tratamento sim  não 
 Quando __________________________________________________________
 Onde ____________________________________________________________

Emocionais
sim  não 
 Quais ____________________________________________________________
 Tratamento sim  não 
 Quando __________________________________________________________
 Onde ____________________________________________________________

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Relações
Familiares
 Situações de agressividade do paciente em família _____________________
________________________________________________________________
 Situações de passividade do paciente em família _______________________
________________________________________________________________
 Como a família reage à problemática do paciente?______________________
________________________________________________________________

Sociais
 Como os amigos reagem à problemática do paciente?___________________
________________________________________________________________
 Actividades sociais sim  não 
 Quais? ________________________________________________________
 Já enfrentou algum obstáculo social pela problemática?__________________
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Profissionais
 Gosta do que faz? sim  não 
 Como reagem os colegas ao seu problema? ___________________________
________________________________________________________________
 A disfluência causa-lhe problemas no emprego? _______________________
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Antecedentes

Pessoais
 Gaguez fisiológica sim  não  Até quando _____________________
 Providências ___________________________________________________
 Linguagem na infância ___________________________________________
 Condições psicomotoras na infância _________________________________
 Condições psicomotoras actuais ____________________________________
 Lateralidade
- Dextra  Esquerdina  Indefinida  Ambidextra 

Patológicas
 Doenças apresentadas ____________________________________________
 Intervenções cirúrgicas ___________________________________________
 Aparelhos/próteses ______________________________________________

Acompanhamento
 Já teve terapia da fala? sim  não  Quanto tempo _________________
 Profissional ____________________________________________________
 Contacto ______________________________________________________
 Tratamento psicológico sim  não  Quanto tempo _______________
 Profissional ____________________________________________________
 Contacto ______________________________________________________
 Outros ________________________________________________________

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Observações

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Dados fornecidos por: ________________________________________________


Dados recolhidos por: ________________________________________________
Data: ______________________________________________________________

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