Inggit Luthfia Zahra – I 30

201810401011050
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Tn. E Tanggal Periksa : 19 November 2018
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Gurah, Kediri
Usia : 38 tahun
Pekerjaan : Pegawai salon

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn. E, ♂, 38 tahun - Tn. E, ♂, 38 - Hipestesia Diagnosis Klinis : Farmakologis : - TTV - Menjelaskan
Keluhan Utama: tahun setengah - Parese N.VII - Antiinflamasi: - Keluhan pasien kepada pasien
Setengah wajah bagian kiri - Hipestesia muka perifer sinistra Prednison (Wajah asimetris) dan keluarga
tampak merot. setengah muka sebelah tab 5 mg 3 x 4 - Pemeriksaan mengenai
RPS: sebelah kiri kiri Diagnosis Topis : - H2 blocker: neurologis penyakit dan
- Pasien merasa setengah muka sejak ± 4 hari - Paralisis - N.VII perifer di untuk - Efek samping penyebab
sebelah kiri terasa tebal, yang lalu. akut luar foramen melindungi terapi penyakit
gringgingan, alis sebelah kiri - Paralisis akut motorik stylomastoideus lambung dari Prednison  pasien.
tidak bisa terangkat, lipatan motorik otot otot wajah efek steroid Nyeri/kram otot, - Menjelaskan
dahi sebelah kiri menghilang, wajah sebelah sebelah Diagnosis Etiologi: Ranitidine tab detak jantung tak kepada pasien
tidak bisa memejamkan mata kiri sejak ± 4 kiri - Bell’s Palsy 150 mg 2 x 1 beraturan, tindakan yang
kiri dengan rapat sehingga air hari yang lalu. - Bell’s eye Sinistra - Vitamin: Ranitidine  akan dilakukan
mata keluar terus menerus - Bell’s eye phenomen Bioneuron tab Nyeri dada, - Menjelaskan
- Pasien mengeluhkan lipatan phenomenon on okuli 2x1 (vitamin demam, napas bahwa pasien
hidung-bibir sebelah kiri okuli sinistra sinistra (+) B1, B6, B12) pendek harus rutin
hilang sejak ± 4 hari yang lalu. (+) sejak ± 4 - Hiperlakri - Vitamin B12: Mecobalamin  mengkonsumsi
- Pasien mengeluhkan tidak bisa hari yang lalu. masi Mecobalamin anorexia, mual, obat dan rutin
mengangkat bibir sisi kirinya - Hiperlakrimasi okuli 500 mcg tab 2 muntah-muntah melakukan
sehingga jika tersenyum akan okuli sinistra sinistra (+) x1 Tutofusin  fisioterapi
mencong ke sisi kanan sejak ± (+) sejak ± 4 - Hilangnya - Infus tutofusin nyeri pada tempat untuk
4 hari yang lalu. hari yang lalu. lipatan 16 tpm injeksi, flebitis, mengatasi
- Pasien mengeluhkan ketika - Hilangnya nasolabial keluhan pasien
makan, makanan berkumpul di lipatan Non-Farmakologis - Menjelaskan
antara pipi dan gusi sebelah nasolabial sejak : kepada pasien
kiri, serta kehilangan sensasi ± 4 hari yang Fisioterapi: mengenai efek
bagian dalam wajah sebelah lalu. 1. IR (panas samping obat
kiri. - Riwayat Bell’s superfisial) - Menjelaskan
- Pasien mengeluhkan tidak bisa palsy ± 15 20-30 menit kepada pasien
bersiul, meniup, dan bila tahun yang lalu pada wajah harus rutin
berkumur-kumur atau minum - Riwayat sebelah kiri terapi dan
akan keluar dari sisi mulut terpapar angina 2. Elektrostimula membiasakan
si 5-7 hari mengurut otot
 sebelah kiri sejak ± 4 hari dingin selama ± setelah onset wajah 2x/hari
yang lalu. 15 tahun. sebanyak 3- kearah atas
- Pasien merasa wajah terasa - Pemeriksaan 5x/minggu secara gentle
kaku sejak ± 3 hari yang lalu N.VII: 3. Masase otot dan melakukan
saat terpapar air dingin Mengangkat alis wajah 2x/hari mirror exercise
- Keluhan tidak membaik +/- kearah atas - Menjelaskan
dengan kompres air hangat Mengerutkan alis (stroking kepada pasien
- Pasien tidak mengeluhkan +/- superficial) harus
hilangnya sensasi rasa Menutup mata +/- 4. Mirror melindungi
pengecapan di 2/3 lidah bagian Lagophtalmus -/+ Exercise matanya yang
depan dan berkurangnya air Bell’s eye tidak tertutup
liur. phenomenon -/+ Perawatan mata: rapat bila
- Pasien tidak mengeluhkan Meringis +/- 1. Memakai dipejamkan
nyeri di belakang dan liang Memperlihatkan kacamata dengan
telinga kiri, nyeri bagian mata barisan gigi atas hitam di siang kacamata dan
kiri, dan peningkatan +/- hari pemberian
sensitifitas terhadap suara Menggembungkan 2. Artificial tears artificial tears
nyaring pada telinga kiri pipi +/- - Menjelaskan
maupun penurunan Menjungurkan kepada pasien
pendengaran telinga kiri. bibir +/- harus
RPD : Bersiul +/- menghindari
- Riwayat DM, HT, stroke, Mengetatkan kulit udara dingin,
trauma kepala disangkal. dagu+/- istirahat cukup,
- Gejala yg serupa pernah kurangi stress.
dirasakan ± 15 tahun yang lalu, - Memotivasi
didiagnosis Bell’s palsy, pasien dan
kemudian diterapi dengan sinar keluarga untuk
dan membaik dalam waktu tetap percaya
sekitar 1 minggu. diri dan yakin
- Pasien tidak pernah terserang dengan terapi
penyakit herpes zoster dan rutin akan
herpes simpleks. menghilangkan
RPK: - keluhan pasien
RPsos : dan kembali
- Pasien sehari-hari bekerja seperti semula.
sebagai pegawai salon selama
± 15 tahun, selalu pulang
malam dengan mengendarai
motor yang tidak ada kaca
helmnya serta tidak
menggunakan masker sehingga
langsung terpapar udara dingin
- Pasien sehari-hari tidur
menggunakan kipas angin,
beralaskan kasur, dan sering
begadang.
- Pasien memiliki riwayat
merokok, sudah berhenti
selama 15 tahun
- Pasien memiliki riwayat
minum-minuman beralkohol,
namun sudah berhenti selama
15 tahun
- Pasien tidak pernah
mengonsumsi obat-obatan
terlarang
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis:
Kesadaran :
Compos Mentis
TTV :
- TD : 130/80
- N : 80x/menit
- RR : 32x/menit
- S : 36.2 oC
Status Lokalis:
K/L : a-/i-/c-/d-
Thoraks :
- Cor S1 S2 tunggal
- Pulmo : wh -/-,
Rh -/-
Abdomen : Supel, BU +
Ekstremitas : Akral hangat +/+,
CRT <2 detik
Status Neurologis :
- GCS 456
- Meningeal Sign (-)
- N. cranialis :
 N.I : dbn
 N. II: lapang pandang dbn,
diplopia (-)
 N.III, IV, VI: gerak bola
mata dbn, pupil isokor ø
3mm/3mm, RCL/RTCL +/+
  N.V: dbn
 N.VII:
Mengangkat alis +/-
Mengerutkan alis +/-
Menutup mata +/-
Lagophtalmus -/+
Bell’s eye phenomenon -/+
Meringis +/-
Memperlihatkan barisan
gigi atas +/-
Menggembungkan pipi +/-
Menjungurkan bibir +/-
Bersiul +/-
Mengetatkan kulit dagu+/-
 N. VIII: tes bisik (+)
 N.IX: sensibilitas faring (+)
 N.X: deviasi arcus faring (-)
 N. XI: angkat bahu (+),
menoleh (+)
 N. XII: deviasi lidah (-),
atrofi (-), fasikulasi (-)
- R. Fisiologis:
 BPR +2/+2
 TPR +2/+2
 KPR +2/+2
 APR +2/+2
- R. Patologis
 Babinski -/-
 Chaddok -/-
 Hoffmen -/-
 Thromer -/-
- Motorik :
5 5
5 5
- Sensorik: dbn
- Otonom : dbn