Mirna nastiti Louqi Machfud / 201810401011026 (I30)

POMR

Nama : Ny. S Pekerjaan : Pekerja Pabrik

Usia : 36 th Status Pembayaran : BPJS Jamsostek
Alamat : Campurejo, Kediri

SUMMARY OF CLUE AND PROBLE INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE M LIST DX DIAGNOSIS TERAPI MONITORIN EDUKASI
G
Identitas : - Perempuan Parese N. 1. Klinis : - Farmakologis : - TTV  Menjelaskan
Ny. S (36 th) (36 th) VII sinistra - Parese N. - Keluhan kepada pasien
Keluhan Utama : - Kerutan dahi tipe perifer VII sinistra - Antiinflamasi: pasien dan keluarga
Wajah sebelah kiri tidak sinistra hilang tipe perifer Prednison 5mg - Status mengenai
dapat digerakkan - Lagophtalmus Parese N. V 3 x 4 tab Neurologi diagnosis,
RPS : sinistra Topis : Dosis Efek samping penyebab
sensoris tipe
Pasien mengeluh wajah - Sudut bibir N.VII prednisone obat penyakit yang
perifer tab: dosis
sebelah kiri tidak dapat kiri tertinggal perifer (di (Prednison : diderita yaitu
digerakkan sejak 3 hari yang - Bell’s sinistra tempat maks 60 paparan angin
aritmia,
lalu. Pasien juga tidak dapat phenomen (+) keluarnya mg/hari yang
menutup mata sebelah kiri - Bersiul, nervus Mgg I: 3x4 Mecobalamin
berlebihan,
dan mulut terasa merot ke mecucu, fascialis Mgg II: 3x3 : mual, dan terapi
kanan sejak 3 hari yang lalu. menggembung dari pons) Mgg III: 3x2 muntah) yang akan
Saat sikat gigi pasien tidak kan pipi (-)  karena Mgg IV: 3x1 diberikan.
dapat berkumur, airnya - Penurunan N. V ikut  Menjelaskan
keluar dari sudut mulut ketajaman terkena lesi - H2 blocker: bahwa pasien
sebelah kiri. Saat berbicara pengecapan Ranitidine tab harus rutin
mulut sebelah kiri terasa 2/3 anterior Etiologis : 150 mg 2 x 1 mengkonsum
kaku. Pasien juga mengeluh lidah Bells Palsy si obat dan
nyeri kepala sebelah kiri - Hipestesia sinistra - Vitamin: melakukan
terutama dibagian belakang wajah sebelah Bioneuron fisioterapi.
telinga, telinga tidak kiri (vitamin B1,  Menjelaskan
berdenging dan tidak B6, B12) kepada pasien
mengalami penurunan - Vitamin B12: dan keluarga
Mecobalamin
pendengaran. Saat makan 500 mcg 2 x 1 mengenai
pasien merasa makanan efek samping
terkumpul diantara pipi dan Konsul Sp.KFR obat
gusi sebelah kiri, tidak dapat untuk dilakukan (Prednison :
merasakan rasa asin manis Fisioterapi aritmia,
asam. Mecobalamin
RPD : Gejala seperti ini : mual,
sebelumnya (-), HT (-), DM muntah)
(-), Stroke (-), Herpes zoster
 Menjelaskan
(-), Herpes simpleks (-)
kepada pasien
RPK : HT (-), DM (-),
dan keluarga
Stroke(-)
untuk
RPSos: Pasien tidak habis
mengurut/ma
bepergian jauh. Pasien
ssage otot
seorang pegawai pabrik,
wajah sebelah
setiap hari di tempat kerja
kiri selama 5
terpapar angin dari blower.
menit tiap
Di rumah pasien juga selalu
pagi dan sore
menggunakan kipas angin
hari.
tanpa berhenti. Biaya
pengobatan ditanggung  Menjelaskan
BPJS. kepada pasien
RPengobatan : (-) harus
Riwayat Alergi: (-) menghindari
udara dingin
dan
Pemeriksaan fisik
KU: tampak baik mengurangi
Kesadaran : Kompos mentis kebiasaan
Tensi: 130/80 mmHg memakai
Nadi 82x/menit kipas angin
RR 20x/menit selama 24
Suhu axila 36,7o C jam.
 Menjelaskan
kepada pasien
Status Generalis untuk
Kepala : a/i/c/d -/-/-/- istirahat
Leher : trakea ditengah, cukup,
pembesaran KGB (-) mengurangi
Thoraks : stress.
- Simetris
- Cor S1 S2 tunggal
- Pulmo : wh -/-,
Rh -/-
Abdomen : Supel, BU (+)
normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat,
edema (-), deformitas (-)
Status neurologis:
GCS 456
Kaku kuduk (-), Kernig (-),
Brudzinki I dan II (-)
N. Cranialis:
 N. II: lapang pandang dbn,
diplopia (-)
 N.III, IV, VI: gerak bola
mata dbn, PBI 3mm/3mm,
RCL/RTCL +/+
 N.V: hipestesia wajah
sebelah kiri (NV1-3
perifer kiri)
 N.VII: sensorik penurunan
ketajaman pengecapan 2/3
anterior lidah, motorik :
tidak dapat mengerutkan
dahi sebelah kiri, kelopak
mata kiri tidak bisa
menutup, bola mata kiri
 memutar keatas bila
memejamkan mata, sudut
mulut kiri tidak dapat
terangkat saat meringis,
tidak dapat mecucu dan
bersiul, tidak dapat minum
dengan sedotan.
 N. VIII: tes bisik (+)
 N.IX-X : dbn
 N. XI: angkat bahu (+),
menoleh (+)
 N. XII: deviasi lidah (-),
atrofi (-), fasikulasi (-)
R. Fisiologis:
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis
Babinski -/-
Chadok -/-
Hoffmen -/-
Thromer -/-
Sensorik: hipestesia wajah
sebelah kiri
Motorik
- K. Otot:
+5 +5
+5 +5
- Tonus:
N N
N N