Nama : Vici Adysti

NIM / Kelompok : 201620401011124 / I-30

POMR (Problem Oriented Medical Record)
SUMMARY OF DATA PROBLEM PLANNING
CLUE & CUE INITIAL DX
BASE LIST DX TX MO EDUCATION
 Ny. U, 51 th  Ny. U, 51 th  Susp  Klinis :  Uji  Infus tutofusin  Keluhan  Menjelaskan
 KU: nyeri hebat pd  Nyeri tulang spondilitis back pain, tuberkulin 20 tpm px kepada pasien
tulang belakang belakang 3 bln TB trias TB  Foto  Gemfibrosil  Status mengenai Dx,
 RPS : nyeri hebat pd  Nyeri  Dislipide  Etiologis : thoraks 1-0-1  untuk neurologis pmx
tulang belakang yg bertambah mia susp  CT scan dislipidemian  ES obat penunjang, Tx
dirasakan sejak 3 bln saat istirahat spondilitis  MRI ya & prognosis
terakhir. Awalnya & berkurang TB  Gabapentin  Menjelaskan
keluhan tsb dianggap bila duduk  Topis : 300 2x1 kepada pasien
sepele, tetapi lama  Lelah regio VTh  Amitriptilin 0- utk tirah baring
kelamaan dirasakan  Demam, 7 & 10 0-½ (bed rest)
bertambah parah. Px  Keringat mlm  Mecobalamin  Menjelaskan
mengatakan nyeri hr Dislipidemia 2x1 kepada pasien
bertambah pd saat  Nafsu makan  Konsul Sp.PD agar
istirahat & berkurang << (pemberian menggunakan
bila duduk. Px jg  Batuk >3 mgg OAT) korset utk
mengatakan keluhan  Badan mencegah
disertai lelah, demam, membungkuk gerakan
sering keluar keringat vertebra /
 2 mgg sesak
pd mlm hr, nafsu makan membatasi
 Pulmo 
<< (hanya setengah gerak vertebra
ronkhi (+/+)
porsi yg dihabiskan),  Menjelaskan
 LED
batuk lama >3 mgg kepada pasien
meningkat
(sulit mengeluarkan agar rutin
dahak), & badan  Foto thoraco- mengkonsumsi
semakin membungkuk. lumbal OAT
AP/lat/oblique
2 mgg yg lalu px  Menggunakan
merasakan sesak, batuk D/S 
korset khusus
semakin memberat, & tampak
agar posisi
keluhan lain bertambah compresi
tubuh tetap
parah. Riwayat anterior
midlle corpus
 pengobatan ke VTh 7 & 10, tegak (tidak
puskesmas, tetapi hanya lipping VL kyphosis)
diberikan obat 234, tampak
analgesik & antipiretik, defect scotty
lalu keluhannya dirasa dog sign VTh
hanya membaik 7 & 10
sementara. Note:
 RPD : HT (-), DM (-), Pada foto polos
asma (-), stroke (-) spondylitis Tb
 RPK : tdk ada keluarga defect scotty dog
yg menderita penyakit sign  bentukan
seperti px, HT (-), DM seperti baji (mirip
(-), asma (-), stroke (-) fraktur kompresi)
 Rsos : px bekerja sbg
penjual rujak di pasar,
tinggal di tempat yg
padat & kumuh serta
ventilasi yg kurang,
tetangga dpn rmh px
menderita asma &
batuk lama (ketika px
merasakan sesak 2 mgg
ini, ia meminjam alat
semprot mulut milik
tetangganya tsb)
 Pmx fisik :
o KU : tampak sakit
sedang & kurus
o Kesadaran : CM
o TTV : TD 120/80
mmHg, nadi 100
x/menit, RR 28
x/menit, suhu 38 C
o Kepala : dbn
o Leher : dbn
o Thorax : pulmo 
ronkhi (+/+)
 o Abdomen : dbn
o Ekstremitas : pd
inspeksi terlihat
adanya kifosis pd
vertebra
 Status neurologis :
o GCS : 456
o MS : (-)
o N.kranialis : dbn
o Motorik : kekuatan
otot 5/5/5/5, tonus
dbn
o Refleks fisiologis :
BPR +2/+2, TPR
+2/+2, KPR +2/+2,
APR +2/+2
o Refleks patologis :
hoffmen (-/-),
thromer (-/-),
babinski (-/-),
chadok (-/-)
o SSO : BAK & BAB
normal
 Pmx penunjang :
o DL  LED 30 (N =
Lk 3-8/jam, Pr 6-
11/jam)
o Foto thoraco-
lumbal
AP/lat/oblique D/S
 tampak compresi
anterior midlle
corpus VTh 7 & 10,
lipping VL 234,
tampak defect
scotty dog sign VTh
7 & 10