LENSA PM

( LEMBAGA SENI BUDAYA PUNGGAWA MALOLO )

KABUPATEN MAMUJU
Alamat: Lombang-lombang Kel. Sinyonyoi Kec. Kalukku Kab. Mamuju Prov. Sulbar

FORMULIR PENDAFTARAN

LEMBAGA SENI BUDAYA PUNGGAWA MALOLO (LENSA PM)

Nama :……………………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir :……………………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………

Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………………………

Semester : ……………………………………………………………………………………………

No HP : ……………………………………………………………………………………………

Tujuan Ikut LENSA PM : ……………………………………………………………………………………………

Pengalaman di Bidang Seni : ……………………………………………………………………………………………

Bidang Yang di Minati : Tari Musik Tradisional

Kalukku,………………………..2018

Peserta

……………………………..

Note :

Pengembalian Formulir Paling Lambat Hari Minggu Tanggal 09 Desember 2018 Alamat Sekertariat
Lembaga Seni Budaya Punggawa Malolo (LENSA PM) 50 Meter Dari Café Homedes

Contak Person : O852-9985-2397 / 0852-4034-0526