PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

KECAMATAN LIUKANG TANGAYA

Alamat : jl. Pendidikan pulau sapuka kec. Liukang Tangaya 90673

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : SYAMSIR. M
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pulau Pelokang, Kec. Liukang Tangaya

Adalah benar orang tua dari :

Nama : LILIS KARLINA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Pl. Pelokang, 3 april 1999
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Pulau Pelokang, Kec. Liukang Tangaya
Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sekitar Rp. 2.000.000
(dua juta rupiah)/ bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pulau Sapuka, 05 juni 2018

Yang Membuat Pernyataan

SYAMSIR. M
Nomor :
Tanggal :
Mengetahui
A.n. Camat
Sekcam

MUHAMMAD SALEH
NIP. 196804051992121002