LEMBAR KONFIRMASI PESERTA

Pelatihan Perawatan, Dukungan & Pengobatan

bagi Petugas Rehabilitasi Narkoba
Jakarta, 10-14 Desember 2018

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….…………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………….…………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….…………………………………….

Instansi / Lembaga : ……………………………………………………………………….…………………………………….

Jabatan Struktural : ……………………………………………………………………….…………………………………….

No. HP : ……………………………………………………………………….…………………………………….

Alamat Kantor ……………………………………………………………………….…………………………………….

……………………………………………………………………….…………………………………….

No. Telpon : ……………………………………………………………….……………………….

Email : ………………………………………………………………………………………………..

Konfirmasi tanggal
Berangkat : …………………………………………………………………………

Konfirmasi tanggal
Pulang : …………………………………………………………………………

……………………., ……… November 2018

( ……………………………………………………….)

*Konfirmasi tanggal berangkat dan pulang diisi jika pemesanan tiket perjalanan menggunakan pesawat.
(akan dipesankan oleh panitia)
* Pihak YPI tidak bertanggungjawab atas tiket di luar yang telah dipesankan oleh panitia