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1 CARACTERÍSTICAS DE LA INSTALACIÓN
TITULAR NIF/CIF
4.- Certificado de Dirección de obra firmado por técnico titulado competente y visado por Colegio Oficial.
5.- Certificado de organismo de control favorable si procede inspección inicial.
Fdo.:
1.2 REPRESENTANTE
Apellidos y Nombre o Razón Social
DNI / NIF / CIF Domicilio
Localidad Provincia C. Postal
5 OTROS DATOS
¿La actividad está sometida a trámite de informe ambiental? Sí No
¿Actividad potencialmente contaminadora de la atmósfera? Grupo: A B C Sí No
¿Es inscribible en el Registro de Establecimientos Industriales de Andalucía? Sí No
3.- La actividad no es de las contempladas en el art. 12 del Decreto 74/1996, de 20 de febrero, que aprueba el reglamento de la Calidad del
aire.
4.- Las actividades y las instalaciones están incluidas en el anexo del Decreto 59/2005.
5.- Acompaño las fichas técnicas descriptivas de cada una de las instalaciones, así como que dichas instalaciones, según acredito con las
certificaciones que se acompañan, cumplen con todos los reglamentos de seguridad y con la legislación de medio ambiente.
En a de de
Fdo.:
(1) Fotocopia.
(2) Original, copia simple notarial o fotocopia compulsada.
000580/2
CERTIFICADO DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA DE BAJA TENSIÓN
Espacio Reservado para identificación Sello oficial
Corporativa del Instalador Autorizado
Nº REGISTRO DE LA INSTALACIÓN (1)
de la Delegación Provincial
TITULAR DE LA INSTALACIÓN
Nombre o Razón Social: D.N.I. - C.I.F.:
DATOS DE LA INSTALACIÓN
Emplazamiento: Número: Bloque: Portal: Escalera: Piso: Puerta:
Empresa Distribuidora:
Organismo de Control Autorizado que ha realizado la Inspección Inicial: Nº. Notificación: Referencia y fecha de la Inspección Inicial Favorable realizada:
El titular del certificado de cualificación individual perteneciente a la empresa habilitada como instalador autorizado arriba
indicado, Certifica haber ejecutado y verificado la instalación de acuerdo con el vigente Reglamento Electrotécnico para Baja
Tensión e Instrucciones Técnicas aprobado mediante el Real Decreto 842/2002, así como con las normas particulares de la
empresa distribuidora oficialmente aprobadas y con la Documentación Técnica de la instalación.
En ........................, a ........ de .................................... de ............
TITULAR DE LA INSTALACIÓN
Nombre o Razón Social: D.N.I. - C.I.F.:
DATOS DE LA INSTALACIÓN
Emplazamiento: Número: Bloque: Portal: Escalera: Piso: Puerta:
Empresa Distribuidora:
Organismo de Control Autorizado que ha realizado la Inspección Inicial: Nº. Notificación: Referencia y fecha de la Inspección Inicial Favorable realizada:
El titular del certificado de cualificación individual perteneciente a la empresa habilitada como instalador autorizado arriba
indicado, Certifica haber ejecutado y verificado la instalación de acuerdo con el vigente Reglamento Electrotécnico para Baja
Tensión e Instrucciones Técnicas aprobado mediante el Real Decreto 842/2002, así como con las normas particulares de la
empresa distribuidora oficialmente aprobadas y con la Documentación Técnica de la instalación.
En ........................, a ........ de .................................... de ............
TITULAR DE LA INSTALACIÓN
Nombre o Razón Social: D.N.I. - C.I.F.:
DATOS DE LA INSTALACIÓN
Emplazamiento: Número: Bloque: Portal: Escalera: Piso: Puerta:
Empresa Distribuidora:
Organismo de Control Autorizado que ha realizado la Inspección Inicial: Nº. Notificación: Referencia y fecha de la Inspección Inicial Favorable realizada:
El titular del certificado de cualificación individual perteneciente a la empresa habilitada como instalador autorizado arriba
indicado, Certifica haber ejecutado y verificado la instalación de acuerdo con el vigente Reglamento Electrotécnico para Baja
Tensión e Instrucciones Técnicas aprobado mediante el Real Decreto 842/2002, así como con las normas particulares de la
empresa distribuidora oficialmente aprobadas y con la Documentación Técnica de la instalación.
En ........................, a ........ de .................................... de ............
TITULAR DE LA INSTALACIÓN
Nombre o Razón Social: D.N.I. - C.I.F.:
DATOS DE LA INSTALACIÓN
Emplazamiento: Número: Bloque: Portal: Escalera: Piso: Puerta:
Empresa Distribuidora:
Organismo de Control Autorizado que ha realizado la Inspección Inicial: Nº. Notificación: Referencia y fecha de la Inspección Inicial Favorable realizada:
El titular del certificado de cualificación individual perteneciente a la empresa habilitada como instalador autorizado arriba
indicado, Certifica haber ejecutado y verificado la instalación de acuerdo con el vigente Reglamento Electrotécnico para Baja
Tensión e Instrucciones Técnicas aprobado mediante el Real Decreto 842/2002, así como con las normas particulares de la
empresa distribuidora oficialmente aprobadas y con la Documentación Técnica de la instalación.
En ........................, a ........ de .................................... de ............
TITULAR DE LA INSTALACIÓN
Nombre o Razón Social: D.N.I. - C.I.F.:
DATOS DE LA INSTALACIÓN
Emplazamiento: Número: Bloque: Portal: Escalera: Piso: Puerta:
Empresa Distribuidora:
Organismo de Control Autorizado que ha realizado la Inspección Inicial: Nº. Notificación: Referencia y fecha de la Inspección Inicial Favorable realizada:
El titular del certificado de cualificación individual perteneciente a la empresa habilitada como instalador autorizado arriba
indicado, Certifica haber ejecutado y verificado la instalación de acuerdo con el vigente Reglamento Electrotécnico para Baja
Tensión e Instrucciones Técnicas aprobado mediante el Real Decreto 842/2002, así como con las normas particulares de la
empresa distribuidora oficialmente aprobadas y con la Documentación Técnica de la instalación.
En ........................, a ........ de .................................... de ............
A TITULAR
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DNI/CIF
(Cuando la MTD, sea firmada por Técnico Titulado, vendrá sellada por el Colegio Oficial)
MODALIDAD: M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9
E-3 CONTADORES
COLOCACIÓN COLOCACIÓN INTERRUPTOR
EN EN NÚMERO TOTAL INTENSIDAD
EN FORMA
INDIVIDUAL
EN FORMA
CONCENTRADA
LOCAL ARMARIO DE CONTADORES
GENERAL DE
MANIOBRA
NOMINAL A
E-4 DERIVACIONES INDIVIDUALES
Describir las derivaciones, agrupando las que son idénticas, así como el nivel de aislamiento, material de aislamiento, material del
conductor, secciones de fase, neutro, protección e interruptores de protección
HÚMEDO
MOJADO
TEMPERATURA ELEVADA
CON RIESGO DE
CORROSIÓN
POLVORIENTOS
CON BATERIAS DE
ACUMULADORES
AFECTOS A UN SERVICIO
ELÉCTRICO
LUMINOSOS DE DESCARGA
BREVE DESCRIPCIÓN (ITC-BT-34) POTENCIA PREVISTA
FERIAS Y STANDS
AGRÍCOLAS Y HORTÍCOLAS
BREVE DESCRIPCIÓN (ITC-BT-40) POTENCIA PREVISTA
GENERADORAS
CONDUCTORES AISLADOS
PARA BOMBAS DE BREVE DESCRIPCIÓN POTENCIA PREVISTA
EXTRACCIÓN O ELEVACIÓN
DE AGUAS
EN LOCALES CON BREVE DESCRIPCIÓN (ITC-BT-50) POTENCIA PREVISTA
DERIVACIÓN
CAIDA DE
POTENCIA LONGITUD DISPOSITIVO DE MATERIAL CONDUCTOR INTENSIDAD TENSIÓN
DENOMINACIÓN / ESQUEMA UNIFILAR / CIRCUITO PREVISTA (Kw) (m) PROTECCIÓN IN (A) / SECCIÓN (mm2 ) ADMISIBLE IZ (A)
∆ U (%)
Cuando la instalación eléctrica tenga más de un cuadro de distribución, se adjuntará un croquis de la planta del establecimiento en donde vendrá claramente indicada la ubicación de todos y
cada uno de los cuadros que formen parte de la instalación objeto de la presente MTD