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ANAMNESIS PSICOLOGICA
DATOS DE AFILIACIÓN:
Nombre: _______________________________________________ Sexo: (M) – (F) Edad: _______
Fecha de Nacimiento: _______________________________ Lugar Entre Hermanos: ___________
Lugar de Nacimiento: ___________________ Dpto.: ____________________ Prov.: _______________
Grado de Instrucción: _____________________________ Estado Civil: ( S ) - ( C ) - ( V ) - ( D )
Ocupación: ___________________ Domicilio: __________________________________________________
Signos y Síntomas:
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INFANCIA
Antecedentes Prenatales: __________________________________________________________
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Antecedentes Durante el Parto:____________________________________________________
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Antecedentes Posnatales: _________________________________________________________
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EDUCACIÓN:
Hogar: Rígido ( ) – Variable ( ) – Sin Control ( ) – Permisivo ( ) – Otro ______
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Papel del padre en la crianza: _____________________________________________________
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Papel de la Madre en la crianza: __________________________________________________
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ESCOLARIDAD:
Edad de Inicio: ________________ Reacción Inicial: ____________
Se Adaptó: (SI) - (NO) - (Me Costó)
Comportamiento: __________________________________________________________________
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Relaciones Sociales: ________________________________________________________________
Relación con el Maestro: ___________________________________________________________
Rendimiento:
Bueno ( ) / Promedio ( ) / Bajo ( ) / Variable ( ) / Estable ( ) / Cambios
Notables ( ) / Otros: _______________________________________________________________
Materias Preferidas: _______________________________________________________________
Problemas de Aprendizaje: ( ) - ( ): Cual _________________________________________
Estudios Superiores (SI) - (NO) - Donde: _________________________________________
Motivo de Interrupción: (SI) - (NO):
Fracaso Escolar ( ) – Falta de Rendimiento ( ) – Conducta – Enfermedad ( )
– Economía ( ) – Matrimonio ( ) - Otro: _________________________________________
TRABAJO:
Edad de Inicio: ______________
Motivo: ______________________________________________________
Trabajos Previos: ___________________________________________________________________
Motivo de Cambio: _________________________________________________________________
Relación con Jefes: (Buena) / (Mala): _____________________________________________
Relación con Compañeros: (Buena) / (Mala): ____________________________________
Le gusta el trabajo que realiza: (SI) - (NO): _______________________________________
NOTA:
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES
FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
RESIDENCIA:
Salida del lugar natal: ________________ Edad: ___________ Motivo: __________________
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Lugar donde emigra: ________________ Adaptación: (Mala) / (Buena) / (Regular)
Condiciones de Residencia: (Propia) / (Alquilada) / (Huésped)
HABITOS:
Alcohol ( )/Tabaco ( )/Drogas ( ) – Edad: __________
Cantidad: __________________________ Circunstancia: ________________________________
Motivo de Consumo: _______________________________________________________________
Medicamentos: (SI) / (NO) - Cual: _________________________________________________
Distribución de su tiempo: Trabajo ( ) / Estudio ( ) / Hobbies ( ) / Aseo y
Orden ( ) / Sueño ( ) / Alimentación ( )
Actividades que Realiza: __________________________________________________________
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NOTA:
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VIDA SEXUAL:
Primeros conocimientos sexuales: ________________________________________________
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Masturbación: (SI) / (NO) – Edad y Frecuencia: __________________________________
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Fantasías Sexuales: _________________________________________________________________
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NOTA:
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INTERESES:
Intelectuales ( ) / Políticas ( ) / Religiosas ( ) / Éticos ( ) / Otros: ____________
NOTA:
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES
FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
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HISTORIA FAMILIAR:
Padre: _________________________________________________________ Edad: _______________
Lugar de Nacimiento: ______________________________________________________________
Educación: ____________________ Ocupación: _____________________ Salud: ___________
Hobbies: _________________________________ Habitos Negativos: _____________________
Actitud Hacia el Paciente: Buena Relación ( ) / Mala Relación ( ) -> Protector
( ) / Dominante ( ) / Indiferente ( ) / Severo ( ) / Agresivo ( ) / Flexible
( ) / Afectivo ( )
Madre: ________________________________________________________ Edad: _______________
Lugar de Nacimiento: ______________________________________________________________
Educación: ____________________ Ocupación: _____________________ Salud: ___________
Hobbies: _________________________________ Habitos Negativos: _____________________
Actitud Hacia el Paciente: Buena Relación ( ) / Mala Relación ( ) -> Protector
( ) / Dominante ( ) / Indiferente ( ) / Severo ( ) / Agresivo ( ) / Flexible
( ) / Afectivo ( )
Hermanos: ( ) - Lugar que ocupa: ( / ) – Actitud hacia el paciente: _____
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Enfermedades familiares:
ITS ( ) / TBC ( ) / Glandulares ( ) / Orgánicas ( ) / Nerviosas ( ) / Mentales
( ) / Alcohol ( ) / Drogas ( ) / Desordenes de Personalidad ( )
Otros: _______________________________________________________________________________
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Especifique quien lo presenta: ____________________________________________________
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Conductas Antisociales: ___________________________________________________________
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Actitud de la Familia: _______________________________________________________________
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TRATAMIENTO RECIBIDO:
El paciente ha recibido tratamiento: (SI) / (NO)
El familiar a recibido tratamiento: (SI) / (NIO)
NOTA:
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Fecha: