BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO

“STRUMA NODUSA”

Oleh:

LESTARI IRAWAN HADI

ARYANTI

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2016

1
 BAB I

PENDAHULUAN

Struma adalah pembesaran kelenjar tiroid yang disebabkan oleh

penambahan jaringan kelenjar tiroid itu sendiri. Pembesaran kelenjar tiroid ini ada
yang menyebabkan perubahan fungsi pada tubuh dan ada juga yang tidak
mempengaruhi fungsi. Struma merupakan suatu penyakit yang sering dijumpai
sehari-hari, dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti, struma dengan
atau tanpa kelainan fungsi metabolisme dapat didiagnosis secara tepat.1

Survey epidemiologi untuk struma endemik sering ditemukan di daerah

pegunungan seperti pegunungan Alpen, Himalaya, Bukit Barisan dan daerah
pegunungan lainnya. Untuk struma toksika prevalensinya 10 kali lebih sering
pada wanita dibanding pria. Pada wanita ditemukan 20-27 kasus dari 1.000
wanita, sedangkan pria 1-5 dari 1.000 pria.1

BAB II
TINAJUAN PUSTAKA

1. DEFINISI

2
 Struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang biasanya terjadi
karena folikel-folikel terisi koloid secara berlebihan. Setelah berahun-tahun
sebagian folikel tumbuh semakin besar dengan membentuk kista dan kelenjar
tersbut menjadi noduler.2

2. ANATOMI
Glandula thyroidea terdiri atas lobus kiri dan kanan yang dihubungkan
oleh isthmus yang sempit.Setiap lobus berbentuk buah avokad, dengan
puncaknya ke atas sampai linea oblique cartilaginis thyroidea dan basisnya
terdapat dibawah, setinggi cincin trachea ke-4 atau ke-5.Glandula thyroidea
merupakan organ yang sangat vascular, dibungkus oleh selubung yang berasal
dari lamina pretrachealis. Selubung ini melekatkan kelenjar ini ke larynx dan
trachea.3

Juga sering didapatkan lobus piramidalis, yang menjalar ke atas dari

isthmus, biasanya ke kiri garis tengah.Lobus ini merupakan sisa jaringan
embryonic thyroid yang ketinggalan pada waktu migrasi jaringan ini ke bagian
anterior di hipofaring.Bagian atas dari lobus ini dikenal sebagai pole atas dari
kelenjar tiroid, dan bagian bawah disebut sebagai pole bawah. Suatu pita
fibrosa atau muscular sering menghubungkan lobus piramidalis dengan os
hyoideum; jika ia muscular disebut sebagai m. levator glandulae thyroidea.3
Berat tiroid pada orang dewasa normal adalah 10-30 gram tergantung
kepada ukuran tubuh dan suplai Iodium. Lebar dan panjang dari isthmus
sekitar 20 mm, dan ketebalannya 2-6 mm. Ukuran lobus lateral dari pole
superior ke inferior sekitar 4 cm. Lebarnya 15-20 mm, dan ketebalan 20-39
mm. 3
Kelenjar tiroid terletak antara fascia colli media dan fascia
prevertebralis.Di dalam ruangan yang sama terdapat trakea, esophagus,
pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan
fascia pretrachealis dan melingkari duapertiga bahkan sampai tigaperempat
lingkaran.A. carotis communis, v. jugularis interna, dan n. vagus terletak
bersama di dalam suatu ruang tertutup di laterodorsal tiroid.N. recurrens
terletak di dorsal sebelum masuk ke laring.N. phrenicus dan truncus

3
symphaticus tidak masuk ke dalam ruang antara fascia media dan
prevertebralis. 3
Limfe dari kelenjar tiroid terutama dicurahkan ke lateral, ke dalam nl.
cervicales profundi. Beberapa pembuluh limfe berjalan turun ke nl.
paratracheales. 3
Seluruh cincin tiroid dibungkus oleh suatu lapisan jaringan yang
dinamakan true capsule.Sedangkan extension dari lapisan tengah fascia
servicalis profundus yang mengelilingi tiroid dinamakan false capsule atau
surgical capsule.Seluruh arteri dan vena, plexus limphaticus dan kelenjar
paratiroid terletak antara kedua kapsul tersebut.Ligamentum Berry menjadi
penghubung di bagian posterior antara kedua kapsul tersebut.Ligamentum
Berry menjadi penghubung di bagian posterior antara kedua lobus tiroid. 3
Aa. carotis superior dextra et sinistra, dan kedua aa. thyroidea inferior
dextra et sinistra memberikan vaskularisasi untuk tiroid. Kadang kala
dijumpai a. ima, cabang truncus brachiocephalica. Sistem vena berjalan
bersama arterinya, persarafan diatur oleh n. recurrens dan cabang dari n.
laryngeus superior, sedangkan sistem limfatik yang penting menerima aliran
limfe tiroid terdiri dari pembuluh limfe superior yang menerima cairan limfe
dari pinggir atas isthmus, sebagian besar permukaan medial lobus lateral, dan
permukaan ventral dan dorsal bagian atas lobus lateral dan pembuluh limfe
inferior yang menerima cairan limfe dari sebagian besar isthmus dan bagian
bawah lobus lateral.2
Pada pembedahan tiroid penting memperhatikan jalan arteri pada pool atas
kanan dan kiri, karena ligasi tinggi pada arteri tersebut dapat mencederai
n.laryngeus superior, kerusakan nervus ini dapat mengakibatkan perubahan
suara menjadi parau yang bersifat sementara namun dapat pula permanen. 2

4
Gambar 1. Kelenjar Tiroid

5
3. ETIOLOGI
Penyebab dari struma itu sendiri, antara lain dapat disebabkan oleh :
 Defisiensi iodium.

 Autoimmun tiroiditis :Hashimoto atau postpartum tiroiditis.

 Kelebihan iodium (efekWolff-Chaikoff) atau ingesti lithium, dengan

penurunan pelepasan hormone tiroid.

 Stimulasireseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis, resistensi hipofisis

terhadap hormone tiroid, gonadotropin, dan/atau tiroid-stimulating
immunoglobulin.

 Inborn errors metabolism yang menyebabkan kerusakan dalam

biosintesis hormone tiroid.

 Terpapar radiasi.

 Penyakit deposisi.

 Resistensi hormone tiroid.

 Tiroiditis subakut (de Quervain thyroiditis).

 Silent thyroiditis.

 Agen-ageninfeksi.

 Supuratifakut : bacterial

 Kronik : mycobakteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasit.

 Keganasan tiroid.

4. GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS

Diagnosis struma ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
penilaian resiko keganasan, dan pemeriksaan penunjang.Biasanya tiroid mulai

6
membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat
dewasa. Karena pertumbuhannya berangsur-angsur, struma dapat menjadi
besar dan mulai muncul gejala yang menandakan adanya keadaan hipertiroid.4
Walaupun sebagian struma tidak mengganggu pernafasan karena
menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea bila
pembesarannya bilateral. Struma difusa unilateral dapat menyebabkan
pendorongan sampai jauh ke arah kontra lateral.Pendorongan demikian
mungkin tidak mengakibatkan gangguan pernafasan.Penyempitan yang berarti
menyebabkan gangguan pernafasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan
stridor inspirator.Keluhan yang ada ialah rasa berat di leher. Sewaktu menelan
trakea naik untuk menutup laring dan epiglotis sehingga terasa berat karena
terfiksasi pada trakea.5
Pemeriksaan pasien dengan struma dilakukan dari belakang kepala
penderita sedikit fleksi sehingga muskulus sternokleidomastoidea relaksasi,
dengan demikan tiroid lebih mudah dievaluasi dengan palpasi. Gunakan kedua
tangan bersamaan dengan ibu jari posisi di tengkuk penderita sedang keempat
jari yang lain dari arah lateral mengeveluasi tiroid serta mencari pole bawah
kelenjar tiroid sewaktu penderita disuruh menelan.5
Pada struma yang besar dan masuk retrosternal tidak dapat di raba trakea
dan pole bawah tiroid.Kelenjar tiroid yang normal teraba sebagai bentukan
yang lunak dan ikut bergerak pada waktu menelan. Biasanya struma masih
bisa digerakkan ke arah lateral dan susah digerakkan ke arah vertikal. Struma
menjadi terfiksir apabila sangat besar, keganasan yang sudah menembus
kapsul, tiroiditis dan sudah ada jaringan fibrosis setelah operasi.5
Untuk memeriksa struma yang berasal dari satu lobus (misalnya lobus
kiri penderita), maka dilakukan dengan jari tangan kiri diletakkan di mediall di
bawah kartilago tiroid, lalu dorong benjolan tersebut ke kanan.Kemudian ibu
jari tangan kanan diletakkan di permukaan anterior benjolan. Keempat jari
lainnya diletakkan pada tepi belakang muskulus sternokleidomastoideus untuk
meraba tepi lateral kelenjar tiroid tersebut.7
Pada pemeriksaan fisik harus dideskripsikan:7

7
 a. Lokasi: lobus kanan, lobos kiri, ismus
b. Ukuran: dalam sentimeter, diameter panjang
c. Jumlah nodul: satu (uninodosa) atau lebih dari satu (multinodosa)
d. Konsistensinya: kistik, lunak, kenyal, keras
e. Nyeri: ada nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasi
f. Mobilitas: ada atau tidak perlekatan terhadap trakea, muskulus
sternokleidomastoidea
g. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid: ada atau tidak.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemerikasaan laboratorium yang digunakan dalam diagnose penyakit

tiroid terbagi atas:

1. Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid

Pemerikasaan hormone tiroid dan TSH paling sering menggunakan
radioimmuno-assay (RIA) dan cara enzyme-linked immuno-assay
(ELISA) dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan T4 total
dikerjakanpadasemuapenderitapenyakittiroid, kadar normal pada orang
dewasa 60-150 nmol/L atau 50-120 ng/dL; T3
sangatmembantuuntukhipertiroidisme, kadar normal pada orang
dewasaantara 1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL; TSH sangat
membantu untuk mengetahui hipotiroidisme primer di mana basal TSH
meningkat 6 mU/L. Kadang-kadang meningkat sampai 3 kali normal.
Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas
adanya deviasi trakea, atau pembesaran struma retrosternal yang pada
umumnya secara klinis pun sudah bias diduga, foto rontgen leher
posisi AP dan Lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas
sehubungan dengan intubasi anastesinya, bahkan tidak jarang untuk
konfirmasi diagnostic tersebut sampai memelukan CT-scan leher.9
USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk:
1. Dapat menentukan jumlah nodul
2. Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik,
3. Dapat mengukur volume dari nodul tiroid

8
 4. Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak
menangkap iodium, yang tidak terlihat dengan sidik tiroid.
5. Pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat
dilakukan, pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui
adanya pembesaran tiroid.
6. Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan
dilakukan biopsy terarah
7. Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.

Pemerikasaan histopatologis dengan biopsy jarum halus (fine

needle aspiration biopsy FNAB) akurasinya 80%. Hal ini perlu
diingat agar jangan sampai menentukan terapi definitive hanya
berdasarkan hasil FNAB saja. Berikut ini penilaian FNAB untuk
nodul tiroid.5
 Jinak (negatif)
Tiroid normal
Nodul koloid
Kista
Tiroiditis subakut
Tiroiditis Hashimoto
 Curiga (indeterminate)
Neoplasma sel folikuler
Neoplasma Hurthle
 Temuan kecurigaan keganasan tidak pasti
 Ganas (positif)
Karsinoma tiroid papiler
Karsinoma tiroid meduler
Karsinoma tiroid anaplastik.

6. PENATALAKSANAAN

Indikasi operasi pada struma adalah:6

a. struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa
b. struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasan
c. struma dengan gangguan tekanan
d. kosmetik.

9
 Kontraindikassi operasi pada struma:9
a. struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnya
b. struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain
yang belum terkontrol
c. struma besar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit
digerakkan yang biasanya karena karsinoma. Karsinoma yang
demikian biasanya sering dari tipe anaplastik yang jelek prognosanya.
Perlekatan pada trakea ataupun laring dapat sekaligus dilakukan
reseksi trakea atau laringektomi, tetapi perlekatan dengan jaringan
lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi yang baik.Struma yang
disertai dengan sindrom vena kava superior. Biasanya karena metastase
luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah dilakukan
sternotomi, dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas yang
tinggi dan sering hasilnya tidak radikal.

BAB III
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama :Ny. Nursiah Pekerjaan : Mahasiswa

Umur : 25 Tahun Tanggal Masuk : 26-11-2016
JK : Perempuan Ruangan : Garuda Atas
Alamat : Rumah Sakit : RSU Anutapura

II. ANAMNESIS

10
 Keluhan utama : Benjolan di leher
Anamnesis terpimpin : Pasien rujukan dari poliklinik bedah. Masuk
dengan keluhan terdapat benjolan di leher yang di alami sekitar 2 tahun yang
lalu.Awalnya ukuranya kecil seperti kelereng.Dan lama kelamaan semakin membesar
sehingga seperti sekarang.Nyeri pada benjolan (-), nyeri saat menelan (+).Pasien
mengaku saat menelan benjolan seperti naik turun.Pasien mengeluhkan kadang
tremor, gelisah, rambut rontok, berkeringat banyak, nafsu makan menurun, tidak tahan
cuaca dingin.Demam (-), mual (-), muntah (-), buang air kecil lancar, buang air besar
biasa.

Riwayat penyakit sebelumnya: tidak pernah mengeluhkan riwayat penyakit yang sama
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada dalam keluarga yang menderita yang sama
Riwayat Pengobatan : pasien pernah berobat di polik penyakit dalam namun
tidak diberikan obat

III. PEMERIKSAAN FISIS

Status Generalisata : sakit sedang
Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg Pernapasan :22 x/menit
Nadi : 82 x/menit Suhu aksilla : 36,7°C
Kepala :bentuk : normocephal ( +)
Konjungtiva : anemis ( -/- )
Sclera : ikterik (-/-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (- )
Pembesaran kelenjar tiroid (+)
Thorax
Paru-Paru
- Inspeksi : simetris bilateral (+)
- Palpasi : vocal fremitus kanan sama kiri
- Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru (+)
- Auskultasi : vesikuler (+/ +), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak (+)
- Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula
sinistra (+)
- Perkusi : batas jantung normal (+)

11
 - Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler (+), gallop (-), murmur
(-)
Abdomen
- Inspeksi : kesan datar (+)
- Auskultasi : peristaltik usus (+)
- Perkusi : tympani pada seluruh lapang abdomen (+)
- Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegaly (-), splenomegaly (-)
Genitalia : dalam batas normal
Ekstremitas
- Superior : akral hangat (+/+), edema (-/-)
- Inferior : akral hangat (+/+), edema (-/-)
Pemeriksaan tambahan :-

Status Lokalis
- Regio : Colli
- Inspeksi : benjolan dengan ukuran 3cm x 3cm, warna sama seperti
sekitar
- Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal
IV. RESUME
Pasien perempuan 25 tahun rujukan dari poliklinik bedah. Masuk dengan
keluhan massa pada regio colli yang di alami sekitar 2 tahun yang lalu.
Awalnya ukuranya kecil seperti kelereng.Dan lama kelamaan semakin
membesar sehingga seperti sekarang. Nyeri pada massa (-), nyeri saat menelan
(+). Pasien mengaku saat menelan massa seperti naik turun. Pasien juga
mengeluhkan rambut rontok, mudah merasa capek, tremor, gelisah, berkeringat
banyak. Demam (-), mual(-), muntah (-), buang air kecil lancar, buang air
besar biasa.

V. DIAGNOSA AWAL
Struma nodusa

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Dara rutin
Wbc 7,60
Rbc 5,11
Hgb 14,2
Hct 42,4
Plt 229

12
 Hbsag negatif

- FT4 1,18
- TSHS 0,680
- GDS 101
- Ureum 15
- Creatinin 0,64
- SGOT 14
- SGPT 7

VII. PENATALASANAAN
Rencana opersi lobectomy

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. De Jong. W, Sjamsuhidajat. R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi.

EGC. Jakarta. 2010.

2. Schteingert David E., Penyakit Kelenjar Tiroid, Patofisiologi, Edisi

Keempat, Buku Dua, EGC, Jakarta, 2005 : 1071-1078.

3. Kariadi KS Sri Hartini, Sumual A., Struma Nodosa Non Toksik &
Hipertiroidisme : Buku Ajar Ilmu Pneyakit Dalam, Edisi Keiga,
Penerbit FKUI, Jakarta, 2007 : 757-778.

4. Djokomoeljanto., Kelenjar Tiroid Embriologi, Anatomi dan Faalnya.,

Dalam : Suyono, Slamet (Editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
FKUI. Jakarta. 2001.

5. Mulinda, james. Goiter. eMedicine.

2005http://www.emedicine.com/MED/topic916.htm

6. Davis, Anu Bhalla. Goiter, Toxic Noduler. eMedicine.

2004.http://www.emedicine.com/MED/topic920.htm.

7. Adediji., Aluyinka S. Goiter, Diffuse Toxic. eMedicine.

2004.http://www.emedicine.com/MED/topic917.htm..

14
8. Sadler GP, Clark OH, van Heerden JA, Farley DR. Thyroid and
Parathyroid. Dalam : Schwartz SI, et al. Principles of surgery. Vol 2.
Edisi 7. McGraw Hill. NY. 2008.

15