REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C65128121862185
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Puerto Ordaz 28/12/2018

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 22.716.988 Bermudez Naranjo
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Eumerys Del Rosal

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Bolívar Caroní Universidad 23 04 1987
Ciudad País Nacionalidad
PUERTO ORDAZ, ESTADO BOLIVAR Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Bolívar Caroní Cachamay
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Puerto Ordaz, Estado Bolivar Villa Colombia Callw Medellín
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
Manzana 22 Casa N 5 0212 04249326980 0212

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
29/11/2018 11:30:00 AM 7200.00 Bs. 001543507192 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

La tramitación de este documento de identidad tiene un costo único de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 12. La
cancelacion comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto
para el Funcionario Público, como para el Usuario.