Equipo Ed.

Especial
Escuela Encarnación Olivares
Maullín .

HOJA DE DERIVACIÓN
Antes de iniciar la evaluación psicopedagógica del alumno/a que nos has derivado, necesitamos su información sobre
los puntos que le indicamos. Le rogamos que seas lo más explicito/a posible, ya que toda esta información nos
resulta imprescindible para empezar a trabajar con este niño/a.

Nombre Alumno : ……………………………………………………………… Fecha Nacimiento: …………………….Curso:…………………

Apoderado/a:……………………………….................................................... Fono Contacto.:…………………………..…………………..

Dirección:……………………………………………… Prof. Jefe: ………………………………….Fecha de derivación..........................

I. MOTIVOS POR LOS QUE SOLICITA EVALUACIÓN DEL ALUMNO:

( ) Posible detección de alumnos con necesidades educativas especiales
( ) Valorar sus dificultades de aprendizaje en.…………………………………………………………………
( ) Valoración de problemas de comportamiento.
( ) Otros:………………………………………………………………………………………………………………………………..….

II. HISTORIA PERSONAL

1. DATOS CONTEXTO SOCIO-FAMILIAR:

 Composición Familiar:
Padre:…………………………………………………………Fecha nacimiento:…………………Ocupación:…………………….
Madre:………………………………………………..……..Fecha nacimiento:……………….. Ocupación:…………………….
Hermanos:………………………………………………….Fecha nacimiento:………………… Ocupación:……………………
…………………………………………………………………….Fecha nacimiento:………………… Ocupación:……………………

 Influencia de la familia y del contexto social en el desarrollo del alumno (imposición de

límites, hábitos y normas, aspectos que favorecen y dificultan):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Relación familia- escuela (asistencia a las reuniones a las que se les cita, disponibilidad
horaria, actitud de la familia ante la escuela )
.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Si se han mantenido entrevistas con la familia ¿Qué aspectos se han
trabajado?.................................…………………………………………………………………………………………………...…………………
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………
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2. DATOS RELEVANTES DEL DESARROLLO EVOLUTIVO: (Inicio del lenguaje, motricidad,

nivel actual de autonomía –aseo, vestido, comida-, asunción de
responsabilidades…)……………………………………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. DATOS MÉDICOS (Antecedentes familiares, informes médicos y/o especialistas, aportar

informes , certificados médicos y tratamientos)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. HISTORIA ESCOLAR

 Asistencia a Ed. Pre- Basica : Si _ NO_ Edad de inicio: ....................

 Escuelas en los que ha estado escolarizado con anterioridad y cursos
correspondientes…………………………………………………………………………………………………………………………………
 Asistencia al colegio (si no asiste con regularidad al colegio porcentaje de inasistencia )
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ¿Ha repetido algún curso?........ ¿Cuál? ………………………………………………………………………
 ¿Lleva las tareas escolares al día?.................................................................................
 ¿Tiene informe psicopedagógico o psicológico anterior?.........................................................
 ¿Recibe o ha recibido apoyo educativo?........................................................................
Áreas apoyadas:……………………………………………………………………………………………………………..
Horas semanales:…………………………………………………………………………………………………………...
Dentro o fuera del aula:……………………………………………………………………………………………….
Situación individual o pequeño grupo: ……………………………………………………………………….

IV. RELACIONES INTERPERSONALES Y COMPORTAMIENTO

* Con sus compañeros/as:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
* Con los profesores/as:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
* Problemas de Comportamiento (intenta concretar qué hace y cuándo lo hace):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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* ¿Ha observado factores de tipo personal (afectivo-emocional) que puedan estar afectando a
su rendimiento escolar?:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
V. COMPETENCIA CURRICULAR

EDUCACIÓN INFANTIL:

1. Hábitos de trabajo, personal :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Aspectos de comprensión y razonamiento:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Expresión (oral, gestual, gráfica, plástica ):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Psicomotricidad:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Dificultades de Aprendizaje más significativas en las distintas Áreas:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

EDUCACIÓN PRIMARIA:

 LENGUA:
- Comprensión y expresión Oral:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Lectura:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Escritura:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Dificultades significativas en otros contenidos del área:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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 MATEMÁTICAS:

- Números y operaciones:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Resolución de problemas:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Dificultades significativas en otros contenidos del área:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 DIFICULTADES SIGNIFICATIVAS EN OTRAS ÁREAS CURRICULARES:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. MEDIDAS ADOPTADAS CON ANTERIORIDAD CON EL ALUMNO, FAMILIA Y RESULTADOS

¿Qué medidas se han propuesto y llevado a cabo para dar respuesta a las necesidades de este/a
alumno/a?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Medidas Tiempo Resultados

A nivel aula

A nivel de
escuela

Con el alumno

Con la familia
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VII. OTRAS OBSERVACIONES.

Por favor, añada cualquier otra información que considere relevante para la evaluación del alumno y no
haya quedado recogida en los apartados anteriores.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

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Firma Profesora Jefe

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INFORMACIÓN PARA EVALUACION PSICOPEDAGÓGICA

Sr / Sra:.................................................................................................................................... apoderado(a)

de ……………………………….............................................................................................. del curso : …………………………………

Manifiesta que ha sido informado/a por el profesor Jefe de su hijo/a a cerca del proceso sobre

la derivación y evaluación de alumnos con NEE , por lo cual autoriza la intervención que el Equipo de

Educación Especial efectuará en colaboración con el profesorado, para evaluar Psicopedagógicamente

e intelectualmente a su alumno(a).

_____________________________
Nombre y firma de apoderado

Maullín _______ de __________ del 20__