Commentaires sur l’Affaire du cluster d’enfants

avec anomalies transverses des bras dans l’Ain

Beaucoup d’inexactitudes ont été dites et publiées ces derniers jours sur l’affaire du cluster de
l’Ain. C’est pour contribuer à une vision plus factuelle que ces commentaires ont été écrits. Ils
dissocient un à un les éléments de la polémique sur le registre Réméra.

Ils sont au nombre de 5 :

1- Le registre Réméra : son intérêt, son rôle, sa production

2- Le financement de ce registre par des agences publiques
3- L’évaluation des registres
4- La directrice du registre : ses compétences, son rôle, son action
5- La réalité du cluster de l’Ain et les investigations à mener en cas de cluster

1- Le registre Réméra est ancien et bien établi dans ses collaborations avec les sources de
données. Il est utile à la surveillance de routine pour établir chaque année les taux de
prévalence de chaque anomalie et surveiller que ces taux n’augmentent pas. Personne
ne souhaite ou ne songe à demander la fermeture de ce registre, et certainement pas
Santé Publique France qui a la mission de surveillance en santé publique. Faire croire
le contraire est de la désinformation.

Un registre est un instrument de surveillance du nombre de cas dans une zone

géographique déterminée. Les registres ne peuvent pas détecter des nouveaux
tératogènes, car ils ne collectent pas de données d’exposition, ni médicamenteuses, ni
d’expositions professionnelles ou environnementales. Ils n’ont pas de contact direct
avec les mères. Ils ne traitent que des données collectées par d’autres institutions
(hôpitaux, maternités ;..). Réaliser des enquêtes complémentaires nécessitent de cibler
des hypothèses crédibles car les efforts pour collecter les bonnes informations sont
importants, couteux et longs. C’est le métier des épidémiologistes. Les registres sont
précieux en ce qu’ils permettent d’organiser plus facilement des enquêtes de recherche
quand des hypothèses sont formulées, car ils permettent de retrouver les cas et d’obtenir
la permission de réaliser les enquêtes complémentaires.

2- Les registres sont potentiellement financés par trois agences nationales. Santé publique
France qui soutient financièrement les registres qui contribuent à la surveillance (donc
REMERA) ; l’INCA quand il s’agit de registres de cancers ; l’INSERM quand les
registres sont des outils pour greffer des travaux de recherche par adjonction de
questionnaires supplémentaires pour tester de nouvelles hypothèses. C’est parce que les
données de REMERA n’étaient pas associées à des enquêtes de recherche que
l’INSERM s’est désengagé du financement de REMERA.
 3- L’évaluation technique organisationnelle et scientifique est assurée par un comité
national, placé sous la tutelle conjointe des 3 agences financeuses : le Comité
d’Evaluation des Registres (que je préside). Ce comité revoit le dossier des registres
tous les 5 ans, sauf si un registre pose problème et doit mettre en place de mesures
correctrices. Le comité fixe alors une échéance plus rapprochée pour re-évaluer le
registre. C’est dans ce cadre que le REMERA a été re-évalué en 2012 avec visite sur
site de quatre experts et que les conclusions énuméraient les mesures correctives à
mettre en place, essentiellement collaborer avec les autres registres français et avec
EUROCAT, le réseau européen de registres de malformation, et établir une
collaboration pérenne avec une équipe de recherche pour assurer une utilisation des
données collectées, tout ceci sous deux ans. REMERA a été re-évalué en 2015 et le
comité a constaté que les recommandations n’avaient pas été suivies. Il a donné encore
2 ans pour y satisfaire (ce qui était très généreux). Or, en 2017, Mme Amar a refusé de
soumettre un nouveau dossier, s’estimant injustement harcelée. Ceci a déclenché l’arrêt
du financement de l’INSERM, puis de la Région Rhône-Alpes. Mme Amar est la seule
responsable de cet enchainement d’évènement alors que toutes les personnes
impliquées dans l’évaluation ou le financement, cherchaient à trouver des solutions qui
préservent l’activité de surveillance tout en assurant une exploitation optimale des
données.

4- La directrice du registre est le problème. Pour ce que j’ai pu en connaitre, il s’agit d’une
personne sans formation scientifique (elle est infirmière, ce qu’elle ne dit jamais, se
présentant comme « faisant partie du corps médical »), grosse travailleuse et motivée,
mais ne sachant pas collaborer et se confronter à plus compétent qu’elle. Il y a quelques
années j’aurais dit qu’elle n’aurait jamais dû se retrouver avec cette responsabilité et
que le mieux serait de rattacher le registre à un autre registre réunissant toutes les
compétences, qui pourrait ainsi diriger scientifiquement ce registre, tout en laissant
Mme Amar gérer la collecte de données. Maintenant je pense qu’il n’est pas souhaitable
qu’elle continue à exercer ses fonctions de direction car, outre qu’elle n’a pas les
compétences scientifiques pour ce poste, elle a eu une attitude irresponsable et n’a pas
cessé de démontrer une mauvaise fois dans sa communication externe et interne,
accumulant les mensonges et les propos diffamatoires. Elle a manipulé les médias, et
l’opinion publique. Elle est dangereuse et délétère, faisant perdre beaucoup de temps à
beaucoup de monde.

A titre d’exemple, Emmanuelle Amar avait, dans un mail adressé à APM news en mai 2018,
traité EUROCAT de fédération européenne "nébuleuse" et estimait qu'elle n'a "jamais produit
la moindre étude d'intérêt, et collige des données non comparables pour produire un rapport
scientifique inexploitable, tout en construisant une base de données personnelles sans l'accord
des patients, sans garantie sur le devenir des données non plus". » Or EUROCAT est une
fédération de 47 registres européens dont la coordination est effectuée directement par le centre
de recherche de la Commission Européenne situé à ISPRA, un organisme en mesure de garantir
la pérennité du système et sa qualité. Par ailleurs les données sont anonymisées, il n’y a donc
aucun problème de confidentialité. Mais surtout EUROCAT a produit et continue de produire
des études de premier plan dans le domaine de l’épidémiologie des malformations congénitales
(9 articles majeurs ces 3 dernières années dont je tiens la liste à votre disposition).
Encore à titre d’exemple, Mme Amar dit que le Cluster de l’Ain a été identifié par REMERA.
Ce n’est pas vrai. REMERA ne couvre pas ce département. L'origine du signalement remonte
à l'année 2010 durant laquelle un médecin généraliste de l'Ain a signalé à l'ARS Rhône-Alpes
une suspicion d'agrégat spatio-temporel d'agénésie transverse des membres supérieurs
regroupant 3 cas de sa patientèle, nés en 2010 dans trois communes proches, dans le
département de l'Ain. La Cellule de l'InVS en Région Rhône-Alpes (Cire RA) est sollicitée et
fait appel au Registre des Malformations en Rhône-Alpes (REMERA) pour mener
l'investigation conjointement. C’est donc un mensonge éhonté.

Dans un tweet du 12 octobre, Mme Amar met au défi l’INSERM de prouver qu’elle a refusé de
se faire évaluer. Pourtant l’INSERM détient les courriels de Mme Amar démontrant le
contraire. Nouveau bluff qui est encore un mensonge éhonté. Dans ce même tweet elle dit
qu’elle est le registre le plus audité de France. C’est peut-être vrai mais c’est parce que c’est le
registre qui pose le plus de problème de qualité de production. Elle dit également que les
membres du Comité d’Evaluation sont à la solde de l’INSERM, et sont juges et parties et rongés
par les conflits d’intérêts. C’est inexact et c’est de la diffamation pure. Le Comité est
indépendant. Son secrétariat est assuré par 3 agences (INCA, INSERM, SPF) et non par
l’INSERM simplement. Les représentants des agences ne prennent pas part aux délibérations.
Les membres sont de grands scientifiques et leur déclaration d’intérêt sont publiques. Les
évaluations sont faites par des experts indépendants, extérieurs au comité. Les membres du
comité discutent sur la base de deux évaluations extérieures indépendantes.

Mais surtout, Mme Amar fait en sorte de jeter la suspicion sur tout et tous, dans la plus grande
tradition « complotiste », pour sauver son poste qu’elle sait menacée par ses insuffisances
professionnelles et ses écarts de conduite. Cela est particulièrement choquant vis-à-vis des
couples qui ont un enfant avec anomalie des membres, car elle contribue, par son attitude, à
leur laisser penser que les médecins et les chercheurs ne font pas ce qu’ils peuvent pour éviter
d’autres drames, et ne prennent pas au sérieux leur souffrance.

Donc NON Mme Amar n’est pas une lanceuse d’alerte, car il n’y a pas d’alerte pour
l’instant, et si alerte il y avait, ce n’est pas elle qui a l’a lancée.

5- La réalité du cluster de l’Ain est un sujet de polémique, car la méthode de calcul utilisée
pour les 3 clusters est un peu différente et la rédaction des rapports n’est pas
standardisée. C’est regrettable mais ne change rien à l’affaire.

Dans les 3 cas, la réalité statistique du cluster n’est pas le sujet, car le calcul de la
probabilité que surviennent des cas semblables dans un espace-temps restreint est très
élevé a priori, en raison du très grand nombre de ce qui peut être considéré comme des
cas (malformations, maladies de toute nature) (plusieurs centaines par an pour les
malformations) et de « l’effet du tireur d’élite texan ». Cet effet, bien connu des
épidémiologistes, est imagé par le tir d’un texan dans un mur, qui dessine la cible autour
après, et peut donc clamer qu’il a mis dans le Mille. Dans le cas de clusters, ça veut dire
que quelqu’un observe un agrégat de quelque chose (trois leucémies chez les 10
personnes d’un même bureau) et dit qu’il y a un pic anormal dans ce bureau, dont la
probabilité est 1 pour 10 million. Il a dessiné la cible (en l’occurrence le bureau après
l’observation), comme Mme Amar avec les quelques communes où sont nés ces cas.
Les vrais clusters sont ceux provoqués par les maladies infectieuses contagieuses, et les
malformations/maladies provoquées par des expositions massives localisées (usines
chimiques contaminantes, explosions, décharges, incinérateurs, centrales
nucléaires….). Hors de ces situations, les polluants de l’environnement sont présents
très largement dans la population et leur effet se manifeste donc par une augmentation
progressive des taux de nouveaux cas au fur et à mesure de l’augmentation de leur
diffusion et de leur accumulation.

Les clusters n’ont jamais servi à la détection de quoi que ce soit. Une étude publiée par
EUROCAT (Eur J Epidemiol 2015, 30 : 1153-1164) sur 165 clusters de malformations
investigués entre 2007 et 2013 par un des registres du réseau Eurocat, montre que pour
35% aucune explication n’a été trouvée ; pour 28% le cluster était artificiel et non réel,
pour 8% le cluster était dû à des variations dans le dépistage prénatal, et pour le reste
les cas étaient en réalité dissemblables, ce n’était donc pas un cluster. C’est assez
logique car les facteurs de l’environnement qui interfèrent avec le développement
embryo-fœtal sont généralement distribués largement dans la population, et non
concentré dans une commune, à moins qu’il s’agisse de risque liés à une usine
particulière. Dans le cas du « cluster de l’Ain », l’enquête auprès des femmes
concernées a été menée, bien menée, et on ne peut aller plus loin puisque rien n’est
commun à toutes les mères et qu’il n’y a pas de sources locales de contamination
massive..

Dès lors, la bonne attitude est de continuer à surveiller pour vérifier que le taux de
malformations n’augmente pas avec le temps. De ce fait, la meilleure méthode d’alerte
n’est pas le cluster mais la tendance. Quand un nouveau produit ou polluant est introduit,
s’il a un effet, on s’attend à ce que progressivement le nombre de problèmes liés
grossissent. C’est donc une augmentation du nombre de cas année après année qui doit
alerter. C’est la base du travail de surveillance des registres.

Ce n’est que si on trouve quelque chose de communs à des cas que l’on peut faire des
hypothèses à vérifier par une enquête complémentaire. Il n’y a donc pas de scandale à
ne rien faire de plus pour l’instant, contrairement à ce que clame Mme Amar. Vous
remarquerez que les autres responsables de registre qui ont eu aussi à investiguer des
clusters en Bretagne, sont sur cette ligne.

Il est incompréhensible que les médias s’émeuvent du cluster de l’Ain et non des 2
clusters en Bretagne, sauf à intégrer les pratiques de manipulation de l’information de
Mme Amar.

En conclusion, Mme Emmanuelle Amar n’est pas une lanceuse d’alerte. Ses allégations
n’apporte rien au débat car depuis des dizaines d’années on sait que nombre de produits
présents dans l’environnement sont nocifs pour le développement embryofoetal. C'est
d’ailleurs pour ça que des registres de malformations ont été créés dans plusieurs régions
en France. La bonne attitude est d’analyser finement toutes les données ; de juxtaposer
les cartes d’expositions (liées aux expositions d’origine industrielles, aux décharges,…)
avec les cartes de naissances d’enfants avec anomalies à la recherche de corrélation ; de
comparer les prévalences de cas entre zones ayant des degrés d’exposition différents
pour des polluants connus ; de construire des enquêtes de recherche (cas-témoins) pour
 comparer les expositions pour tous les produits suspects… il y a des tas de méthodes
que la communauté des chercheurs sont prêts à mettre en œuvre si des augmentations
de prévalence sont documentées.

Les autres registres et Santé Publique France n’ont rien à cacher et font de leur mieux
et vont tout faire pour savoir si une augmentation réelle des anomalies des membres se
confirme au fil du temps.
En ce qui concerne l’anonymat des auteurs du rapport de Santé Publique France, il n’y
a pas lieu de s’en étonner, encore moins de s’en émouvoir. En effet il s’agit d’un rapport
produit par une institution dans ses missions. Le travail a été effectué par les équipes
compétentes et certainement revu par toute les responsables hiérarchiques. Les
conclusions engagent l’agence dans son ensemble. Les commentaires de scientifiques,
parus dans Le Monde sur la question de l’anonymat, sont inappropriés car ils confondent
« travaux de recherche » toujours publiés sous la responsabilité nominative de
professionnels agissant à titre individuel, et « Rapport de synthèse d’une étude » de la
responsabilité d’une agence dont les personnels ont agi à titre collectif.

En conclusion, il n’y a pas d’affaire REMERA et pas d’alerte. Ca ne veut pas dire qu’il n’y a
pas d’inquiétude à se faire sur l’avenir des bébés à naitre. Ce que nous savons des taux
d’exposition massif à des polluants de toute nature, nous permet d’anticiper une augmentation
progressive des anomalies du développement embryofoetal, déjà manifeste par l’augmentation
de cas d’autisme par exemple, et par l’augmentation des anomalies de la différentiation sexuelle
liée aux perturbateurs endocriniens.

Ségolène Aymé

Directrice de Recherche émérite INSERM, Médecin généticienne et épidémiologiste,

présidente du Comité d’Evaluation des registres

Le 16 octobre 2018