Esmeralda Macute Evaluacién Neuropsicoldgica Infantil Ménica Rosselli Alfredo Ardila ‘Cuestionario para padres Fegpy Ostrosky Foto Fecha de consulta Nombre del nifio Sexo Fecha de nacimiento Edad Direccion Calle Namero cr Sector Colonia Ciudad Estado Pais Nameros telefénicos Particular Enel trabajo del padre Celular del padre Ene trabajo de la madre Celular de la madre Otro Nombre de la escuela Publica () Privada ( ) Direccion Calle Nimero op Sector Colonia Ciudad Estado Pais Teléfono Nombre de la maestra Grado escolar Grupo Lateralidad ()Diestra ()Mixta(——) Zurda Médico tratante Teléfono TaipapeePadres Elio vive con (ambos pares () su madre (_) supaére (adres adoptios (agin paren (pave y madre () macreypadasto —() ors Estado cil de los padres ( ) eancos (_)separados ()divorcindos () vado (union tre Padre Nombre Easd Misimo grado eeclar cupscdn Madre Nombre tana Pisio grado excolar Ocupacon Hijos Registrar todos los embarazos en orden crenolégeoineuyendo al nfo caneultane ls abortoe Sexo Fecha denacimiento Grado escolar Algin problema {Cus es principal problema dt nito? 3 Caciaro pars pods encin Nesropiboliga{Cuno note por primera ver este problema? Desea conocer: CCaracterzacion del problema (Origen del problema Manejo escolar Manejo familar “Terapia de apoyo wos ‘Quién lo deriva a consul? {Ha recbido su hijo atencin por este problema? No i0bn quien? ‘Que wpo de aencént ‘Por exit tempat {Ha observado prvalencla de os sigulestes comportaintost Difeultad para hablar Difeultad para eomprender Difcltad para aprender a leart Difculad para aprender a escribir Difcultad en as matemiticast Difeultad para poner stencion jo rendimianta exeolar Eemuy scivo Difcultd para controlar su comportamiento ena escuela Peles con frecuencia con wus hermanos w otros rife Hace berrinches Moja i cama por ls noches Defeca en su ropa interior Ha preseneado convulsiones Torpeza en sus movimientos Desobedienca excesva ‘Comportamiento poco comin en ios de su edad CComportamiento poco comin en ifs de su sexo Su desarallo es mis lenta que el de otros ni de su edad Otros * No apla paaposclret si ‘Cuindot or