Esmeralda Macute
Evaluacién Neuropsicoldgica Infantil Ménica Rosselli
Alfredo Ardila
‘Cuestionario para padres Fegpy Ostrosky
Foto
Fecha de consulta
Nombre del nifio
Sexo Fecha de nacimiento Edad
Direccion
Calle Namero cr
Sector Colonia
Ciudad Estado Pais
Nameros telefénicos
Particular
Enel trabajo del padre Celular del padre
Ene trabajo de la madre Celular de la madre
Otro
Nombre de la escuela
Publica () Privada ( )
Direccion
Calle Nimero op
Sector Colonia
Ciudad Estado Pais
Teléfono
Nombre de la maestra
Grado escolar Grupo
Lateralidad ()Diestra ()Mixta(——) Zurda
Médico tratante
Teléfono
TaipapeePadres
Elio vive con (ambos pares () su madre (_) supaére
(adres adoptios (agin paren (pave y madre
() macreypadasto —() ors
Estado cil de los padres ( ) eancos (_)separados ()divorcindos
() vado (union tre
Padre
Nombre
Easd Misimo grado eeclar
cupscdn
Madre
Nombre
tana Pisio grado excolar
Ocupacon
Hijos
Registrar todos los embarazos en orden crenolégeoineuyendo al nfo caneultane ls abortoe
Sexo Fecha denacimiento Grado escolar Algin problema
{Cus es principal problema dt nito?
3 Caciaro pars pods encin Nesropiboliga{Cuno note por primera ver este problema?
Desea conocer:
CCaracterzacion del problema
(Origen del problema
Manejo escolar
Manejo familar
“Terapia de apoyo
wos
‘Quién lo deriva a consul?
{Ha recbido su hijo atencin por este problema? No
i0bn quien?
‘Que wpo de aencént
‘Por exit tempat
{Ha observado prvalencla de os sigulestes comportaintost
Difeultad para hablar
Difeultad para eomprender
Difcltad para aprender a leart
Difculad para aprender a escribir
Difcultad en as matemiticast
Difeultad para poner stencion
jo rendimianta exeolar
Eemuy scivo
Difcultd para controlar su comportamiento
ena escuela
Peles con frecuencia con wus hermanos w otros rife
Hace berrinches
Moja i cama por ls noches
Defeca en su ropa interior
Ha preseneado convulsiones
Torpeza en sus movimientos
Desobedienca excesva
‘Comportamiento poco comin en ios de su edad
CComportamiento poco comin en ifs de su sexo
Su desarallo es mis lenta que el de otros ni de su edad
Otros
* No apla paaposclret
si
‘Cuindot
or