OBTENCION DE MUESTRAS

SANGUINEAS DE CALIDAD
ANALITICA
 INTRODUCCION

De todos los procesos que ocurren durante la fase

preanalítica (solicitud de los exámenes,
preparación del paciente, toma de muestras,
transporte, conservación y acondicionamiento de
las mismas), es la flebotomía, la más compleja y la
más vulnerable a los errores (es un procedimiento
invasivo).
Aunado a esto, la formación del personal que toma
muestras de sangre, puede ser muy diversa:
técnicos laboratoristas, enfermeros, químicos,
médicos, e incluso personal sin formación alguna.
De ahí la necesidad de que todo centro de
flebotomía cuente con directrices claras y
estandarizadas a seguir (7).
ORGANISMOS INTERNACIONALES QUE OFRECEN
PROCEDIMIENTOS ESTANDARIZADOS:

* CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute)

Documento H3A6 (2007)
Procedures for the Collection of Diagnostic Blood
Specimens by Venipuncture; Approved standard-
Sixth Edition.

* OMS (2010).
Guidelines on drawing blood: best practices in
phlebotomy.
La toma de muestras sanguíneas es un procedimiento
complejo, que requiere conocimiento y experiencia por
parte del flebotomista.

Son muchos los errores que se pueden generar durante la

toma y manejo de las muestras, por ejemplo: identificación
errónea de los tubos, manejo inadecuado de los
anticoagulantes, formación de hematomas en el sitio de
punción, etc.

La toma de muestras sanguíneas se debe llevar a cabo de tal

forma que:
1.- No se le cauce daño al paciente.
2.- No se le cauce daño al propio flebotomista.
3.- No se afecte la integridad de la muestra (que sea de
calidad analítica)
4.- No se perjudique al medio ambiente (3)
 SISTEMA CARDIOVASCULAR

Se compone de:

* Corazón

* Vasos sanguíneos: venas, arterias y capilares.

* Sangre circulante
 LA SANGRE CIRCULANTE OCUPA:

 ARTERIAS 20%

 VENAS 70%

 CAPILARES 10%
DIFERNCIAS EN LA COMPOSICION
DE LA SANGRE

Existen diferencias en la composición de la sangre arterial, venosa y capilar (6):

La sangre arterial tiene una composición casi uniforme en todo el organismo.

La sangre venosa varía su composición según el metabolismo del tejido

perfundido.

La sangre venosa varía de la arterial en la concentración de diversos analitos,

tales como:

- Oxígeno (menos)

- Dióxido de carbono (más)

- Acido láctico (más)

- pH (menor)
 La sangre obtenida por punción de la piel
(incorrectamente llamada capilar) es una mezcla
de:

- Sangre procedente de arteriolas

- Sangre de las vénulas
- Sangre de los capilares
- Líquido intersticial e intracelular

Tiene más componente arterial (por la mayor

presión arterial)
LA SANGRE CAPILAR DIFIERE DE LA VENOSA EN
LA COMPOSICION DE LOS SIGUIENTES
ANALITOS:

Glucosa: 10 a 20 mg más.

Plaquetas: cifras más bajas.

Leucocitos: 1000/uL más

Hemoglobina: 5% más

Eritrocitos: 5% más
 USO DE LAS DIVERSAS SANGRES

 La sangre venosa se utiliza para la gran mayoría de los

exámenes de laboratorio.

 La sangre arterial se utiliza para la determinación de

gases sanguíneos, ya que refleja la fisiología ácido-
básica y el estado de oxigenación. Los exámenes de
la gasometría arterial son: pH, pCO2, pO2,
saturación de oxígeno, CO2 total, bicarbonato y
exceso de bases.

 La sangre capilar es una alternativa para casos

especiales, en los que son difíciles las punciones
venosas o arteriales (6).
¿POR QUÉ SE PREFIERE LA SANGRE VENOSA Y NO
LA ARTERIAL PARA LA MAYORIA DE LAS
DETERMINACIONES DE LABORATORIO?

Las arterias:

- Son más profundas.

- Son más difíciles de perforar porque tienen más

músculo (para soportar el bombeo pesado).

- Tienen abundantes terminales nerviosas, por lo que la

punción es más dolorosa.

- Hay un mayor riesgo de sangrado prolongado después

de la punción porque bombean con mucha más presión.
Las venas:

- Son más superficiales y más fáciles de localizar.

- Más fáciles de perforar debido a la casi ausencia de
fibras musculares.
- Tienen mucho menos terminales nerviosas, por lo que
la punción es menos dolorosa.
- Las presiones son más bajas, por lo que la
hemorragia no significa un problema mayor; existen
abundantes vasos colaterales venosos, de manera que
la obstrucción de una vena periférica raras veces
tiene importancia; la interrupción del flujo venoso
compromete menos la viabilidad de los tejidos que la
del flujo arterial (3).
REQUERIMIENTOS PARA LA OBTENCION DE
MUESTRAS SANGUINEAS

 Instalaciones.

 Mobiliario:
- Silla de tomas
- Mesa para colocar el material.

 Material (tubos, jeringas, torniquete, etc.)

Todo debe estar bien organizado, de tal forma que

se tenga acceso a todos los suministros y que el
trabajo se haga con fluidez (7).
 EL FEBOTOMISTA:

DEBE REVISAR AL INICIO DE LA JORNADA

DE TRABAJO QUE TIENE TODO LO
NECESARIO
 MATERIAL PARA LA EXTRACCION

 Holder (adaptadores)
 Tubos al vacío
 Agujas de toma múltiple
 Mariposas
 Jeringas
 Agujas para jeringas
 Torniquete
 Guantes
 Torundas con alcohol
 Torundas secas
 Alcohol en gel
 Frasco contenedor para punzocortantes
 Bolsa roja para RPBI sólidos
 Bolsa negra (o de otro color) para residuos no biológico
infecciosos.
MATERIALES PARA LA EXTRACCION
VENOSA
LA EXTRACCION VENOSA PUEDE HACERSE
CON:

1.- SISTEMA DE TUBOS AL VACIO

- Con aguja de toma múltiple
- Con mariposa

2.- JERINGA Y AGUJA

(Para la extracción de sangre arterial se utiliza

una jeringa, y lancetas para la capilar)
SISTEMA DE TUBOS AL VACIO
¿QUÉ MUESTRAS SE USAN PARA LOS
ANALISIS?
Puede usarse:

A) SANGRE ENTERA: muestra de sangre venosa, arterial o capilar en la

que la concentración y características de las cantidades celulares y
extracelulares permanecen relativamente sin cambio en relación al
estado in vivo. In vitro esto se logra con la anticoagulación.

B) SUERO: porción de sangre extracelular, sin diluir, después de que la

coagulación se completa; se obtiene después de la centrifugación; no
contiene factores de la coagulación (principalmente fibrinógeno, que
se ha convertido en fibrina, protrombina, factor V y factor VIII).

C) PLASMA: porción suspendida de sangre, libre de células, que

contiene anticoagulante; obtenida después de centrifugación.

La gran mayoría de las pruebas de laboratorio utilizan suero.

Se supone que la distribución de los componentes en las fracciones

celular y extracelular es aproximadamente la misma (6).
¿QUÉ TUBOS UTILIZAR PARA OBTENER
ESTAS MUESTRAS?

PARA SUERO:
* Tubo rojo:
Si es de vidrio: no contiene activador de la
coagulación.
Si es de plástico: contiene partículas de vidrio o
sílice como activador de la coagulación (coagula
en 15 minutos)

* Tubo amarillo (con gel separador).

* Tubo naranja: con trombina como activador de la

coagulación (coagula en 5 minutos).
PARA PLASMA

Se utilizan tubos con anticoagulante

Tubo lila: contiene EDTA

Tubo azul: contiene CITRATO DE SODIO

Tubo verde: contiene HEPARINA

Tubo gris: fluoruro de sodio y oxalato de potasio

EDTA, CITRATOS Y OXALATOS: atrapan el calcio

HEPARINA: inactiva la trombina y el factor X

PARA SANGRE COMPLETA:

Cualquiera de los anteriores anticoagulantes (4).

TUBOS AL VACIO, CODIGO DE COLOR Y USO
¿QUÉ TUBOS UTILIZAR PARA LAS DIVERSAS
PRUEBAS?

En los insertos de los reactivos debe estar

indicado qué muestra se puede utilizar y bajo qué
condiciones debe ser recolectada.

POR ELLO ES IMPORTANTE:

Hacer un listado del menú de pruebas

que realiza el laboratorio
que incluya, para cada una, qué
muestras pueden usarse y cuáles
deben evitarse, según los insertos
 EJEMPLOS:

PRUEBA MUESTRA
CITOMETRIA HEMATICA (BH) SANGRE ENTERA-EDTA
GLUCOSA, COLESTEROL Y SUERO, PLASMA- EDTA,
MUCHAS PRUEBAS DE PLASMA HEPARINZADO
QUIMICA SANGINEA
TIEMPOS DE COAGULACION, PLASMA CITRATADO
FACTORES DE (PROPORCION 1:9
COAGULACION CITRATO:SANGRE TOTAL)
FOSFATASA ALCALINA SUERO, PLASMA HEPARINA
NO USAR PLASMA-EDTA
TGO, TGP, BILIRRUBINAS SUERO, PLASMA-EDTA,
HORMONAS SUERO
PRUEBAS DE INMUNOLOGIA SUERO
.
HEMOGLOBINA SANGRE ENTERA EDTA
GLICOSILADA
PRUEBA MUESTRA
VSG SANGRE ENTERA EDTA
SANGRE COAGULADA O CON CUALQUIER
GRUPO SANGUINEO Y RH ANTICOAGULANTE

GASOMETRIA ARTERIAL O SANGRE TOTAL- HEPARINA

VENOSA DE Li
CALCIO SUERO
TAMIZ NEONATAL SANGRE TOTAL-CAPILAR
(CUTANEA)
JERINGAS Y AGUJAS
CRITERIOS PARA REALIZAR LA EXTRACCION
POR VACIO O POR JERINGA
EXTRACCION DE SANGRE POR VACIO

*Facilidad en la manipulación. Los tubos tienen un vacío

calibrado proporcional al volumen de sangre
informado en la etiqueta, por lo que se obtiene una
proporción de sangre/aditivo correcta.

- *Con una sola punción se pueden obtener varios tubos.

- *Se cuenta con mariposas de aguja de calibres

pequeños para tomas en niños o en pacientes con
quimioterapia.

- *Seguridad para el flebotomista, ya que es un sistema

cerrado, y él no entra en contacto con la sangre.
 EXTRACCION CON JERINGA

Es la técnica que primero se desarrolló para la

extracción de sangre.
1. Su disponibilidad en los hospitales es muy fácil, dado que también
se usa para infundir medicamentos.

2. Representa un mayor riesgo para el flebotomista, por la

manipulación a la hora de trasvasar la sangre a los tubos. Esto
puede salvarse si se utiliza un dispositivo de transferencia.

3. La relación volumen/aditivo puede no ser la correcta.

4. Se tiene el riesgo de formación de microcoágulos, por lo que el

flebotomista debe realizar el procedimiento muy rápidamente.

5. Sin embargo, en casos de venas de difícil acceso puede ser el mejor

método (2).
En el mercado están disponibles una gran variedad
de tubos y accesorios que facilitan la toma de
muestras y hacen menos riesgoso el proceso para
el flebotomista y menos molesto para el paciente.

Tubos de diferentes volúmenes (incluída la

presentación micro)

Tubos con acelerador de la coagulación (trombina)

que permiten la coagulación a los 5 minutos.

Etc.
EL FLEBOTOMISTA NO DEBE OLVIDAR QUE:

 En la selección del material hay que tomar en

cuenta el ocasionar el menor daño al paciente y
procurar la mayor seguridad para sí mismo.

 No utilizar materiales con fecha de caducidad

vencida.

Después de la fecha de caducidad, el vacío en los

tubos va descendiendo y ya no aspiran el volumen
que deben aspirar.

 Inspeccionar el material sobre su integridad,

antes de utilizarlo.
 ETAPA 20
Dar indicaciones o avisos
ETAPA 19 finales. ETAPA 1

Verificar que el paciente se

Revisar la solicitud de exámenes.
encuentra bien.

DIAGRAMA DE
ETAPA 2
ETAPA 18 FLUJO PARA LA
Quitarse los guantes. Identificar al paciente.
Lavarse las manos. TOMA DE
MUESTRAS
SANGUINEAS
ETAPA 3
ETAPA 17 Verificar la preparación del paciente
Colocar una bandita en el sitio de (ayuno, medicamentos etc.)
punción.

ETAPA 4
ETAPA 16 Preparar el material para la
Desechar la aguja en el extracción. Seleccionar los tubos.
contenedor de punzocortantes.

ETAPA 15 ETAPA 5
Colocar una torunda seca.
Etiquetar los tubos.
Sacar la aguja.

ETAPA 6
ETAPA 14
Posicionar al paciente (sentado, acostado).
Sacar el primer tubo e ir introduciendo los
Poner a punto el equipo de punción
siguientes (o llenar la jeringa).
Homogenizar los tubos.

ETAPA 7
ETAPA 13
Poner el torniquete.
Aflojar el torniquete y pedir al
paciente que abra su puño.

ETAPA 12 ETAPA 8
Introducir el primer tubo (o jalar el Seleccionar el sitio de punción.
émbolo).

ETAPA 11 ETAPA 9
Etapa 10
Realizar la punción. Lavarse las manos.
Desinfectar el sitio
Ponerse los guantes.
de punción.

Cuadro modificado de (7)

 ETAPA 1

REVISAR LA SOLICITUD
DE EXAMENES
UNA SOLICITUD DEBE CONTENER LOS
SIGUIENTES DATOS:
a) La identificación completa del paciente:
 Nombre completo
 Sexo
 Número de cédula o seguro social
 Datos para su localización
 Sala y número de cama si está hospitalizado
 Número de teléfono si es ambulatorio

b) Datos del médico solicitante:

 Nombre completo
 Especialidad
 Número de teléfono, correo electrónico
c) Pruebas que se realizarán
 Seleccionadas claramente
 Con los nombres convencionales

d) información clínica de utilidad

 Diagnóstico
 Ingestión de drogas
 Restricciones especiales

e) Otros datos como:

 Fecha de orden y fecha de toma
 Iniciales del flebotomista
 Hora de extracción.

SI EXITE ALGUNA DUDA O INCONGRUENCIA, ACLARARLA ANTES DE

SEGUIR ADELANTE (7).
INSTRUCCIONES PARA EL
PACIENTE
EL MEDICO SOLICITANTE:

Debería ser la primera persona que instruyera al

paciente en cuanto a:

 Necesidad de ayuno
 Interrupción del uso de algún medicamento

 Dieta específica

 Práctica de actividad física.

 Etc.
EL PACIENTE:

Debería ponerse en contacto con el laboratorio

clínico:
para recibir información adicional, sea verbal o por
escrito y complementaria, con los pormenores:

• Horario más indicado para la toma.

• Necesidad de proporcionarle frascos apropiados

para la recolección en su domicilio de algún
material.
EL FLEBOTOMISTA O RECEPCIONISTA:

 Debería asegurarse de que el paciente entendió

las instrucciones y de que dispone de los medios
para seguirlas.
 ETAPA 2

IDENTIFICAR AL
PACIENTE
OBJETIVOS DE LA IDENTIFICACION DEL
PACIENTE:

• Asegurar que la muestra se obtendrá

del paciente especificado en la
solicitud.

* No confundir muestras de pacientes,

una vez que han sido recolectadas.
IMPORTANTE:

ANTES DE COMENZAR CON LA IDENTIFICACION EL

FLEBOTOMISTA DEBERIA:

* Presentarse personalmente al paciente así como

explicarle el procedimiento a que será sometido. nunca
decirle que no dolerá.

* Tranquilizarlo. El estrés (miedo de la punción) puede

afectar los resultados; se liberan catecolaminas
(adrenalina) que alteran la concentración de diversos
analitos, como la glucosa (la aumentan)

* Observar la personalidad del paciente (nervioso,

inseguro, desagradable, molesto o exasperante) y
tratarlo de manera adecuada, evitando conflictos (1).
 IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

1.- Para pacientes adultos y conscientes:

* Pedir que diga su nombre completo, su dirección y su
fecha de nacimiento (si aplica, su número de afiliación o de
registro). El flebotomista debe decir al paciente: “dígame
por favor su nombre” y no “¿es Ud. Juan N?
* Comparar esta información con los datos que constan en la
solicitud de pruebas .

2.- Para pacientes inconscientes, semiconscientes,

comatosos, niños pequeños, con discapacidad mental o
con problemas de comunicación:
* Pedir la información a un familiar o al personal de
enfermería.
* Si el paciente está internado, nunca tomar el número de
cama como identificación.
* Si nadie conoce al paciente (ej. en servicio de urgencias),
darle una identificación provisional (2).
 ETAPA 3

VERIFICAR LA
PREPARACION DEL
PACIENTE
A)VERIFICAR LA PREPARACION DEL PACIENTE
PARA LA TOMA DE MUESTRAS

El flebotomista o el recepcionista, deben preguntar al

paciente sobre las condiciones en que está acudiendo
a la toma, para decidir si es adecuado o no tomarla.

En caso de que no cumpla con los requisitos, le debe

explicar el por qué no se debe tomar la muestra,
señalando las consecuencias negativas sobre los
resultados que se obtendrían.

Si no es posible posponer la toma de muestras, en el

informe de los resultados se debe anotar que el
paciente no estaba en las condiciones adecuadas.

El cuestionario se hace según la prueba solicitada, como

se indica en la tabla siguiente (7):
EJEMPLOS DE QUÉ DEBE PREGUNTARSE,
SEGÚN LA PRUEBA SOLICITADA
PRUEBA PREGUNTA/REQUERIMIENTO
TODAS HORAS DE AYUNO
TP-INR, TPT ¿RECIBE TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE? ¿CUÁL?
GLUCOSA 8 Hrs. AYUNO (NO MÁS DE 16)
TRIGLICERIDOS 12 Hrs. AYUNO
PRUEBA DE EMBARAZO Y FECHA DE LA ULTIMA
HORMONAS DEL P. OVARICO MENSTRUACION
HEMOGLOBINA GLICOSILADA NO REQUIERE AYUNO
MONITORIZACION DE HORA DE LA ULTIMA DOSIS
MEDICAMENTOS
PRUEBA PREGUNTA/REQUERIMIENTO
GLUCOSA POSPRANDIAL HORA EN QUE COMENZÓ A
ALMORZAR/COMER Y SI
TOMÓ EL TRATAMIENTO
INDICADO POR SU MÉDICO
CURVA DE TOLERANCIA A LA DIETA RICA EN HIDRATOS
GLUCOSA O TAMIZ DE DE CARBONO DESDE 3 DIAS
GLUCOSA ANTES. DETERMINAR LA
GLUCOSA DE AYUNO ANTES
DE DAR LA CARGA ORAL DE
GLUCOSA. DAR CANTIDAD
DE GLUCOSA ORAL Y SEGUIR
EL ESQUEMA INDICADO POR
EL MEDICO.
Idealmente los exámenes deben hacerse en ayuno
(10 horas), en reposo, sin medicamentos y en
horarios matutinos. sin embargo un gran numero
de pruebas no requieren ayuno prolongado,
bastando con 3 a 4 horas (2).

B) Preguntar al paciente si padece alguna

enfermedad crónica, como diabetes o artritis.
 ETAPA 4

PREPARAR EL MATERIAL
PARA LA EXTRACCION
SELECCIONAR EL MATERIAL QUE SE USARÁ
PARA TOMAR MUESTRA AL PACIETNE
El flebotomista debe seleccionar el material que va a utilizar con el
paciente que está atendiendo, basándose en los siguientes criterios:

1.- El grado de dificultad de acuerdo a las características del paciente:

si es recién nacido, niño o adulto. Debe decidir entre usar:
- Jeringa (se sugiere en casos difíciles).
- Sistema de tubos al vacío ( con aguja convencional o con mariposa).

El calibre y longitud de la aguja también debe elegirse de acuerdo al

grosor y profundidad de las venas.

2.- Debe seleccionar los tubos (volumen y aditivo según las pruebas
solicitadas).

En ciertos casos (p. ej. niños pequeños que requieren varias tomas) es
importante tomar el menor volumen posible, para no ocasionar anemia.
 ETAPA 5

ETIQUETAR LOS TUBOS

LOS TUBOS DEBEN QUEDAR RELACIONADOS AL
PACIENTE, INCONFUNDIBLEMENTE (TRAZABLES)

 Marcar cada tubo con el nombre completo del

paciente. Este es el dato más importante y que no
debe faltar.

 Es muy conveniente, además, marcar los tubos

con el número de control de la solicitud y los
exámenes a realizar. Algunos laboratorios
imprimen etiquetas con estos datos, y además
con código de barras.

 Otros datos importantes que también pueden

adicionarse: Iniciales del flebotomista, hora de la
recolección.
El CLSI recomienda en el
documento H3A6 que el
etiquetado de tubos se lleve a
cabo después de recolectar la
muestra; en tal caso, se debe
tener cuidado de hacerlo antes
de que se vaya el paciente.
 ETAPA 6

POSICIONAR AL
PACIENTE
y
Poner a punto el equipo de
punción
LA EXTRACCION DEBE HACERSE CON EL PACIENTE
SENTADO O ACOSTADO, NO PARADO

La posición del paciente también puede provocar

errores en los resultados.

A medida que el paciente pasa de acostado a de

pie, se trasvasa agua y sustancias filtrables del
espacio intravascular al intersticial, con lo que las
sustancias no filtrables como las proteínas y las
células aumentan su concentración, y por lo tanto
todos los analitos fijados a proteínas, como
colesterol, triglicéridos, bilirrubina, hormonas,
etc. Aumentan (6).
PROCEDIMIENTO EN PACIENTES SENTADOS

Pedir al paciente que se siente en la silla de tomas,

y que extienda su brazo, de forma horizontal;
que no doble el codo.

La silla debe tener reposabrazos, el cual debe

estar a una altura tal que el brazo quede
levemente inclinado hacia abajo.
PROCEDIMIENTO EN PACIENTES ACOSTADOS

 Pedir al paciente que permanezca sobre su dorso,

con su cabeza un poco elevada y sus brazos
reposando sobre los lados del cuerpo.

 Si está en posición elevada y fuera necesario un

apoyo adicional, colocar una almohada debajo del
brazo (2).
PROCEDIMIENTO EN NIÑOS PEQUEÑOS

 Asegurarse de inmovilizar al niño . Una manera

es sentarlo sobre las piernas de uno de sus papás;
pedirle que lo abrace por completo, evitando que
pueda mover los pies y la mano que no se
puncionará.
PONER A PUNTO EL EQUIPO DE PUNCION

* Si se va a utilizar jeringa:
- Sacarla de su envoltura delante del paciente;
tirar la envoltura en la bolsa negra.
- Apretar la aguja.

* Si se va a utilizar aguja de toma múltiple o

mariposa:
- Abrir el precinto de la guja de toma múltiple
frente al paciente.
- Enroscar la aguja al adaptador del sistema de
vacío (holder) (2).
 ETAPA 7

PONER EL TORNIQUETE
TECNICAS PARA DETECTAR LA VENA;
 Observar las venas de mayor calibre.
 Movimiento: pedir al paciente que baje el brazo y que abra
y cierre el puño; con esto se reduce la presión venosa y se
relajan los músculos.
 Masajes: masajear suavemente el brazo del paciente (del
puño hacia el codo).
 Palpación: con el dedo índice del flebotomista. No utilizar
el pulgar por la baja sensibilidad. Con este proceso se
distinguen venas de arterias, por las grandes pulsaciones
de éstas.
 Fijar las venas con los dedos, en caso de flacidez.
 Transiluminación: se utiliza un aparato transiluminador
cutáneo que localiza las venas a través de haces luminosos
emitidos en el interior del tejido subcutáneo. Este
procedimiento es útil en neonatos, niños, ancianos, obesos y
personas hipotensas.
USO ADECUADO DEL TORNIQUETE

El torniquete se utiliza para:

- Aumentar la presión intravascular.

- Facilitar la palpación de la vena.

- Que se llenen los tubos o la jeringa.

Si el torniquete contiene látex, preguntar al

paciente si es alérgico; en tal caso, no usar este
torniquete.

Descartar los torniquetes contaminados de sangre

u otros fluidos corporales.
 PRECAUCIONES EN EL USO DEL
TORNIQUETE
 Su aplicación no debe exceder un minuto y medio
(CLSI indica que no debe exceder un minuto) : se
puede producir estasis, hemoconcentración e
infiltración de sangre en los tejidos, dando lugar a
valores falsamente elevados para todos los analitos
basados en medidas de proteínas, alteración del
volumen celular y de otros elementos celulares.

 Se puede producir hemólisis, hematomas, hormigueo.

 Si hay lesiones cutáneas, buscar otra zona, o bien,

aplicar el torniquete sobre la ropa del paciente.
 USO ADECUADO DEL TORNIQUTE

 Colocar el brazo del paciente, inclinándolo hacia abajo,

formando una línea recta desde el hombro hasta la muñeca.
 Colocar el torniquete con el lazo hacia arriba, para evitar la
contaminación de la zona de punción.
 No golpear sobre la vena con los dedos al seleccionar la
vena, ya que se provoca hemólisis capilar.
 Si se usa el torniquete para la localización preliminar de la
vena, pedir al paciente que cierre su puño, localizar la vena,
y aflojar el torniquete. Esperar 2 minutos para volverlo a
aplicar.
 Para algunas pruebas no se debe aplicar el torniquete, tales
como calcio.
 Aplicar el torniquete 7.5 a 10 cm por encima de la zona de
punción, para evitar la contaminación de la zona.
 No apretar intensamente el torniquete, ya que el flujo
arterial se puede interrumpir. El pulso debe permanecer
perceptible (2).
 ETAPA 8

SELECCIONAR EL SITIO
DE PUNCION
 PUNCION VENOSA

Las venas son la fuente de sangre para muchas pruebas

de laboratorio, pero además son vía de administración
de medicamentos y vía para las transfusiones
sanguíneas, por lo que al puncionarlas, se debe hacer
de tal forma que no se dañen, para lo que puedan
necesitarse en un futuro (6).

LOS SITIOS PARA ESTA PUNCION SON:

- Antebrazo
- Dorso de la mano
- Dorso del pie
- Vena yugular
- Vena femoral
 VENAS DE LA FOSA ANTECUBITAL

 Esta es la zona más idónea para las

venopunciones, en la parte anterior del brazo,
frente y bajo el codo, ya que se localizan
venas relativamente próximas a la superficie
de la piel.

 La distribución de las venas de esta zona

varía de persona a persona, pero hay dos tipos
comunes: uno en forma de “H” (70% de las
personas) y otro en forma de “M” (1).
DISTRIBUCION DE LAS VENAS DE LA ZONA
ANTECUBITAL
VENAS DE LA FOSA ANTECUBITAL
VENAS DEL DORSO DE LA MANO
ZONAS DE ELECCION PARA PUNCION
VENOSA

 Cualquier vena del miembro superior que esté en

condiciones de ser utilizada puede ser puncionada, pero las
más utilizadas son la cubital mediana y la cefálica.
 La vena basílica es la menos utilizada por su cercanía a la
arteria braquial.
 La vena cefálica es la más propensa a la formación de
hematomas y la que más puede doler.
 Cuando las venas del antebrazo no estén disponibles o no
sean accesibles, se pueden utilizar las del dorso de la mano.
 No se deben utilizar las venas de la parte inferior del puño,
porque los nervios y los tendones, están igualmente cerca
de la superficie de la piel.
 Las venas de las extremidades inferiores se pueden
utilizar, pero sólo con autorización del médico, debido a las
posibles complicaciones como flebitis, trombosis o necrosis
tisular (4).
 ZONAS QUE DEBEN EVITARSE

 Miembros con venoclisis.

 Zonas con grandes áreas de cicatrices de
quemaduras.
 Lado donde se hizo mastectomía, para evitar las
posibles complicaciones de la linfostasis.
 Zonas con hematomas, ya que pueden dar resultados
erróneos, independientemente del tamaño del
hematoma. Si no se encuentra otra vena en otra zona,
la muestra se debe extraer distalmente al hematoma
 Fístulas arteriovenosas, injertos vasculares o cánulas
vasculares.
 Venas trombosadas: son poco elásticas, se parecen a
un cordón y tienen las paredes endurecidas.
 ETAPA 9

LAVARSE LAS MANOS

COLOCARSE LOS
GUANTES (OPCIONAL)
 LAVADO DE MANOS
OBJETIVO DE LA LIMPIEZA DE LAS MANOS:

NO CONTAMINAR LA PIEL DEL PACIENTE CON

MICROORGANISMOS.

 Se puede llevar a cabo con agua y jabón, o

utilizando alcohol en gel.

 El uso de gel reduce en un 1/3 el tiempo

requerido para la limpieza de las manos. la
desventaja es el olor que queda en las manos (2).
 PROCEDIMIENTO PARA LA LIMPIEZA DE LAS
MANOS

Imagen tomada de (2).

 USO DE GUANTES

 Los guantes son para protección del flebotomista.

 Pueden ser de látex, vinilo, polietileno o nitrilo.

PROCEDIMIENTO:
- Colocarse los guantes después de lavarse las manos
y antes de realizar la desinfección del sitio de
punción (2).

- Los guantes deben quedar bien adheridos a la piel

para no perder sensibilidad.
 ETAPA 10

REALIZAR LA
ANTISEPCIA DEL SITIO
DE PUNCION
FINALIDAD DE LA ANTISEPCIA DEL
SITIO DE PUNCION:

Eliminar los microorganismos

de la piel para impedir que
entren al torrente sanguineo
y que contaminen las
muestras (3).
 ANTISEPTICOS QUE SE USAN

 Etanol: es el más utilizado por su bajo costo. El alcohol

tiene un amplio espectro de acción sobre bacterias, hongos
y virus, no presentando acción esporocida durante el
tiempo habitual de aplicación para la antisepsia.
Etanol al 70% es el que posee, de entre otras
concentraciones, la mayor acción germicida in vitro.

 Alcohol isopropílico: también tiene un efecto antiséptico en

la concentración de 70%, pero irrita menos la piel que el
etanol.

 Povidona yodada 1 al 10% (isodine) o gluconato de

clorhexidina para hemocultivos. Se fijan más a la piel (2).

 Soluciones no alcohólicas: jabón neutro.

PROCEDIMIENTO PARA LA ANTISEPCIA
DEL SITIO DE PUNCIÓN

 Limpiar la zona con una torunda humedecida con

el antiséptico (exprimir la torunda fuera del
torundero), con un movimiento circular, desde el
centro hacia afuera.
 Dejar secar la zona durante 30 segundos, para
evitar la hemólisis y reducir la sensación de
ardor al puncionar, y para permitir la acción de
antisepcia
 No soplar, no abanicar ni colocar nada en la zona.

 No tocar la zona después de la antisepsia.

 Si la punción es difícil y es necesario palpar la

vena de nuevo, volver a limpiar (2).
 ETAPA 11

REALIZAR LA PUNCION
LA PUNCION VENOSA SE REALIZA DE LA
SIGUIENTE MANERA:

Realizar la punción en un ángulo de 15

a 30°, con el bisel hacia arriba. Si
es necesario, para ver mejor la vena,
estirar la piel con la otra mano (lejos
de la zona donde se realizó la
antisepsia).
PUNCION CORRECTA
PUNCION INCORRECTA
ETAPA 12: INTRODUCIR EL PRIMER TUBO
(O JALAR EL EMBOLO DE LA JERINGA).

ETAPA 13: AFLOJAR EL TORNIQUETE Y PEDIR

AL PACIENTE QUE ABRA SU PUÑO.

ETAPA 14: UNA VEZ LLENO EL PRIMER TUBO,

SACARLO E IR INTRODUCIENDO LOS
SIGUIENTES EN EL DEBIDO ORDEN. IR
MEZCLANDO CADA TUBO.
 ORDEN DE LLENADO DE LOS TUBOS

Existe una pequeña posibilidad de contaminación con

aditivos de un tubo a otro en el momento de la
extracción, por ello debe haber un orden de llenado,
tal que no se perjudiquen los resultados de las
pruebas.

La contaminación puede ocurrir:

- En la extracción al vacío: la sangre del paciente entra

al tubo y se mezcla con el activador del coágulo o
anticoagulante, contaminando la aguja distal cuando
penetra la tapa del tubo.
- Lo mismo puede ocurrir cuando se usa jeringa y se
trasvasa la sangre a los tubos mediante el dispositivo
de transferencia, o cuando se vacía por las paredes
del tubo (la jeringa toca las paredes) (2).
PARA LAS PRUEBAS DE TP Y TPT

El CLSI comprobó que los resultados no se alteran

si el análisis se hace en el primer tubo
recolectado, sin necesidad de un tubo de descarte
(se hacía así por que se consideraba que se
minimizaba la acción de la tromboplastina
tisular).

Al realizar la extracción con mariposas sí se

requiere un tubo previo de descarte, para llenar
el espacio “muerto” del tubo de vinilo de la
mariposa, el cual puede ser un tubo azul o un
tubo sin aditivo.
EL ORDEN DE LLENADO PUEDE SER DISTINTO
PARA DIFERENTES MARCAS DE TUBOS. EL
ORDEN QUE ESTABLECE EL CLSI ES:
HOMOGENIZACION DE LOS TUBOS

 Inmediatamente después de la extracción, los

tubos se deben homogenizar por inversión.

 Los tubos de citrato no se deben homogenizar

vigorosamente porque se pueden activar las
plaquetas.

 Si no se homogenizan los tubos, no se mezcla bien

la sangre con el anticoagulante, ocasionando la
formación de coágulos de mayor o menor tamaño.
El número de inversiones puede variar según
el fabricante.
ETAPAS 15 A 20

Estas etapas se definen en el mismo diagrama de

flujo que hemos puesto al inicio de presentación.
RESUMEN PASO A PASO DEL PROCESO DE
FLEBOTOMIA (2).
1.- Verificar que se tiene todo el material requerido y
que esté limpio el reposabrazos de la silla de tomas
(puede colocarse una toallita desechable).
2.- Presentarse al paciente, darle confianza.
3.- Solicitar al paciente que diga su nombre completo
para verificar que coincide con la solicitud del médico.
4.- Preguntar condiciones de ayuno, medicamentos, etc.
y si padece alguna enfermedad.
5.- Pedirle que muestre sus dos brazos para seleccionar
el sitio más adecuado para la punción.
Comprobar y ordenar todo el material a utilizar, de
acuerdo a la solicitud, y de acuerdo a la vena
seleccionada (se sugiere utilizar jeringa en casos de
difícil acceso).
6.- Marcar los tubos con el nombre del paciente (y
demás datos) delante del paciente.
7.- Posicionar al paciente e informarle sobre el proceso que
se seguirá.
8.- Abrir el precinto de la aguja de toma múltiple (o quitar la
envoltura a la jeringa) delante del paciente. Desechar la
tapadera o la envltura en la bolsa negra.
9.- Enroscar la aguja al adaptador del sistema de vacío.
10.- Colocar el brazo del paciente, inclinándolo hacia abajo.
11.- Colocar el torniquete y pedir al paciente que cierre su
puño.
12.- Seleccionar el sitio de punción.
13.- Lavarse las manos.
14.- Colocarse los guantes.
15.- Realizar la antisepsia.
16.- Desechar la torunda en la bolsa negra.
17.- Retirar la protección de la aguja.
18.- Desechar la protección en la bolsa negra.
19.- Realizar la punción en un ángulo de 15 a 30°, con el
bisel hacia arriba. Si es necesario, para ver mejor la
vena, estirar la piel con la otra mano (lejos de la zona
donde se realizó la antisepsia).

20.- Insertar el primer tubo de vacío. (En el caso de

usar jeringa, jalar el émbolo).

21.- Cuando empiece a fluir la sangre dentro del tubo (o

dentro de la jeringa), quitar el torniquete y pedirle al
paciente que abra su puño.

22.- Realizar el cambio de tubos en el orden

especificado (en el caso de jeringa, aspirar hasta el
volumen requerido según los tubos a llenar).
23.- Homogenizar cada tubo, conforme se va retirando.

24.- Después de retirar el último tubo (o de extraer el

volumen requerido con la jeringa), colocar sobre la
aguja, pero sin presionar demasiado, una torunda seca
y sacar la aguja.

25.- Desechar la aguja en el frasco para

punzocortantes.

26.- Pedir al paciente que con su otra mano presione la

torunda en la zona, durante 3 minutos, para evitar la
formación de hematomas y sangrados. Si el paciente
no está en condición de hacer esta operación, el
flebotomista debe hacerlo, o pedirle a algún
acompañante del paciente que lo haga.
(En el caso de usar jeringa, trasvasar la sangre a cada
tubo, homogenizando cada uno que se va llenado.

Esto puede hacerse destapando cada tubo y vaciando la

sangre por las paredes.

Al terminar de trasvasar, desechar el cuerpo de la

jeringa en la bolsa roja.

No se recomienda pinchar el tubo con la aguja, por

motivos de seguridad para el flebotomista, y porque
se puede ocasionar la hemólisis.

El CLSI indica que se debe utilizar dispositivo de

transferencia).
27.- Aplicar un parche oclusivo o una venda en la
zona de punción.

28.- Indicar al paciente que no doble el brazo

(porque hace efecto torniquete), que no cargue
bultos con la mano que se puncionó durante al
menos una hora después.

29.- Quitarse los guantes.

30.- Lavarse las manos.

31.- Verificar si el paciente está en condiciones de
retirarse por sí mismo.

32.- Verificar si el paciente tiene alguna duda,

despedirlo, indicándole sobre la entrega de los
resultados.

33.- Colocar las muestras en un lugar adecuado o

enviarlas inmediatamente al laboratorio para ser
procesadas.
 CUIDADOS PARA OBTENER UNA PUNCION
SATIFACTORIA

 Primero revisar el acceso venoso para elegir el material adecuado:

agujas de menor calibre, tubos de menor volumen, jeringa en vez de
vacío, mariposas, etc.

 Cuando se usa jeringa, asegurarse que la aguja está bien apretada,

para evitar la formación de burbujas, lo que ocasiona hemólisis. No
tirar del émbolo con mucha fuerza.

 Evitar movimientos de búsqueda aleatoria de la vena, ya que se da

lugar a la formación de hematomas; es mejor hacer otra punción en
otro sitio.

 Si se punciona accidentalmente una arteria (se reconoce por el color

más claro de la sangre arterial, y porque los tubos se llenan más
rápido), retirar rápidamente la aguja y realizar una compresión
vigorosa, hasta que deje de sangrar.

 Evitar usar agujas de menor calibre, y hacerlo solo en casos especiales

(6)-
COMPLICACIONES CUANDO LA
PUNCION VENOSA NO SE HACE
ADECUADAMENTE Y SOLUCIONES

PUNCION CORRECTA
 EL BISEL ESTA
PEGADO A LA
PARED SUPERIOR
DE LA VENA

Inclinar la aguja un poco hacia arriba y avanzar un poco,

permitiendo el flujo sanguíneo dentro de la aguja.
 LA PARTE POSTERIOR DE LA AGUJA ESTA
PEGADA A LA VENA

Retroceder un poco con la aguja y girar sutilmente el adaptador o la jeringa,

permitiendo la recuperación del flujo sanguíneo.
 VENA PERFORADA POR LA AGUJA

Retroceder un poco la aguja, observando que el flujo

se restituye.
 PENETRACION PARCIAL DE LA VENA

Es eminente la formación de un hematoma. Para evitar

una segunda punción, se debe introducir un poco más la
aguja en el brazo del paciente, tranquilizándolo.
 Vena pegada

Retirar o aflojar el torniquete para permitir la

recuperación de la circulación. Después, retroceder un
poco la aguja para que el flujo se desobstruya.
Cuando se usa jeringa, no se debe retraer el émbolo con
mucha fuerza, porque provoca la contracción de la vena y que
no salga sangre.

Se debe reducir la retracción y ver si así sale.

Cuando el paciente padece insuficiencia circulatoria, no se

puede extraer sangre, pero esta situación escapa del
flebotomista.

Se sugiere que un flebotomista no puncione más de dos veces

al paciente, y que si fuera necesario, solicite la ayuda de otro
flebotomista (2)
Síncope (pérdida) del conocimiento.
-Retirar inmediatamente la aguja.
Presionar el sitio de punción con una
torunda (pedir ayuda)
-Acostar al paciente en el suelo o en una
camilla y levantarle sus piernas.
-Colocar una torunda con alcohol frente a
la nariz del paciente
-Una vez que el paciente se recupere,
darle un vaso de agua
-Si no está contraindicado, darle un
dulce o azúcar.
-Procurarle buena ventilación, aflojando
el cuello de la camisa.
REFERENCIAS

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CLSI Guideline H3-A6, Sixth Edition, 2007. Recuperado de
http://studylib.net/doc/8319584/routine-venipuncture el 2 de enero de 2017.

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Mendes, M. E., Rezende Melo, M., Massakazu Sumita, N., Romano,P., y De Arruda
Trindade, P. (2010). Recomendaciones de la Sociedad Brasileña de Patología Clínica
Laboratorial para la extracción de sangre venosa. Barueri, SP: Minha Editora. Recuperado
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3.- Arbique, J.C. (2008). Venipuncture Module 5: The venipuncture procedure. Arbique-
Rendell Onsite Training & Consulting. Recuperado de
http://arotraining.com/images/Documents/Venipuncture%20Module%205_The%20Venipu
ncture%20Procedure.pdf el 2 de enero de 2017.

4.- Arbique, J. C. (2008). Venipuncture: Part 1 Anatomy of de arm and vein location.
Halifax, NS: Arbique-Rendell Onsite Training & Consulting. Recuperado de
http://studylib.net/doc/8805709/venipuncture--part-1-anatomy-of-the-arm-and-vein-location
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5.- Garza, D. y Becan-McBride, K. (2008). Phlebotomy Simplified. Upper Saddle River,

NJ: Pearson Prentice Hall.

6.- Morán Villatoro, L. (2001). Obtención de muestras sanguíneas de calidad analítica.

Mejoría continua de la etapa preanalítica. México: Editorial Médica Panamericana.

7.- Nikolac, N., Šupak-Smolčić, V., Šimundić, A. M., & Ćelap, I. (2013). Croatian Society of
Medical Biochemistry and Laboratory Medicine: national recommendations for venous
blood sampling. Biochemia medica, 23(3), 242-254. Recuperado de
https://scholar.google.com.mx/scholar?hl=es&q=nora+nikolac&lr=&oq=ni el 2 de enero de
2017.
¡GRACIAS!