Módulo IV.

Diagnóstico patológico
Lección 2. Características generales e histología
básica de las principales variedades de tumores
de partes blandas

Sílvia Bagué Rosell M.D.

Royal Marsden Hospital
London. UK
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Tumores de partes blandas. Introducción

• Los tumores de partes blandas pueden ser neoplasias, “pseudoneoplasias” (quistes del
desarrollo, procesos inflamatorios), malformaciones o hamartomas (sobretodo en niños).
• Ocurren en todas las edades aunque la frecuencia relativa de los tumores de partes blandas en
niños es diferente a la de los adultos.
• Definición: proliferaciones mesenquimales en tejidos extraesqueléticos no epiteliales. Se excluyen
vísceras, cubiertas encefálicas y sistema linfoide
• La proporción entre tumores benignos y malignos (sarcomas) es de 100 : 1
• Los sarcomas NO derivan de tumores benignos preexistentes. Existe una excepción: el tumor
maligno de nervio periférico originado en un neurofibroma preexistente:
neurofibroma

neurofibroma
plexiforme MPNST
MPNST
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La incidencia de tumores de partes blandas en niños y adolescentes es

diferente a la de la población adulta
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Tumores de partes blandas con predilección por las primeras

dos décadas.
• Hamartoma fibroso de la infancia
• Miofibroma / miofibromatosis
• Fibromatosis colli
Benignos • Fibroma aponeurótico calcificante
• Lipofibromatosis

• Tumor miofibroblástico inflamatorio (IMT)

• Tumor fibrohistiocítico plexiforme
Intermedios • Histiocitoma fibroso angiomatoide
• Hemangioendotelioma kaposiforme

• Rabdomiosarcoma
• Sarcoma de Ewing (extraesquelético)
Malignos • Tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas (DSRCT)
(sarcomas) • Tumor rabdoide extrarenal
• Sarcoma sinovial
• Sarcoma de células claras
Bone and Soft Tissue Sarcomas: 1996-2005
Incidence Rates per Million Population, Children (0-14), Great Britain

[50%]

Los sarcomas de células redondas son los más prevalentes en

niños y adolescentes. Son de ALTO GRADO por definición!!!
A menudo con translocaciones específicas
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Sarcomas de partes blandas: introducción

• Grupo heterogéneo de malignidades raras
• Más de 50 tipos histológicos
• La rareza y la heterogeneidad dificultan la exactitud diagnóstica
• Afectan a niños y adultos
• La incidencia aumenta con la edad
• Diferentes tipos histológicos tienden a aparecer en diferentes grupos de
edad (rabdomiosarcoma en niños, liposarcoma en adultos…)
• Localización: 40% en extremidades inferiores (sobretodo muslo); 20% en
extremidades superiores; 10% en cabeza y cuello; 30% en retroperitoneo
• La mayoría de los tumores de partes blandas se clasifican según el tipo
de célula mesenquimal normal o tejido que recapitulan (“diferenciación”)
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Tumores de partes blandas. Diferentes

clasificaciones según:

• Diferenciación (tumores fibrosos, musculares, neurales….)

• Comportamiento biológico (benignos, comportamiento intermedio,
malignos o sarcomas)
• Matriz o estroma acompañante (mixoide, condroide…)
• Morfología celular (fusiforme, pleomórfico, epitelioide, células
redondas)
• Alteraciones genéticas (mutaciones, delecciones, translocaciones)
Adipocytic tumours
Well differentiated / dedifferentiated liposarcoma
Myxoid / round cell liposarcoma
Clasificación según la diferenciación
Pleomorphic liposarcoma
Fibroblastic / myofibroblastic tumours
Fibromatosis (desmoid)
DFSP
Solitary fibrous tumour / haemangiopericytoma
IMT
Low grade myofibroblastic sarcoma
Infantile fibrosarcoma
Adult fibrosarcoma
Mixofibrosarcoma
SEF
LGFMS
Smooth muscle tumours
Leiomyosarcoma
Skeletal muscle tumours
Embryonal rhabdomyosarcoma
Alveolar rhabdomyosarcoma
Pleomorphic rhabdomyosarcoma
Vascular tumours
Epithelioid haemangioendothelioma
Angiosarcoma of soft tissue
GIST
Nerve sheath tumors
MPNST
Malignant GCT
Chondro-osseous tumours
Mesenchymal chondrosarcoma
Extraskeletal osteosarcoma
Tumours of uncertain differentiation
Synovial sarcoma
Epithelioid sarcoma
Alveolar soft part sarcoma
Clear cell sarcoma of soft tissue
Extraskeletal myxoid chondrosarcoma
Extraskeletal Ewing sarcoma
Desmoplastic small round cell tumour
Extra-renal rhabdoid tumour OMS 2103
Malignant mesenchymoma
Malignant PEComa

Intimal sarcoma- NOTA: en esta lista aparecen solamente los tumores malignos (sarcomas)
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Tumores de partes blandas. Clasificación

según el comportamiento biológico
1. Benignos: crecimiento local expansivo no destructivo. No recidivan localmente ni
metastatizan a distancia. Curan con la extirpación quirúrgica.
2. Intermedios:

A. Localmente agresivos: tumores que con frecuencia recidivan localmente,

asociados a un crecimiento infiltrativo y destructivo. No metastatizan. Se tratan con
exéresis quirúrgica amplia y márgenes de seguridad. Ej: tumor desmoide
(fibromatosis).
B. Raramente metastatizantes: a menudo localmente agresivos y, además,
pueden metastatizar a distancia (riesgo inferior al 2%). Ej: Dermatofibrosarcoma
protuberans (DFSP).

3. Malignos (sarcomas): riesgo significativo de metástasis a distancia (20-80 % según

el tumor).
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Tumores de partes blandas. Clasificación

según la matriz acompañante
Tumores mixoides benignos Sarcomas mixoides
• Angiomixoma superficial • Mixofibrosarcoma
• Fascitis nodular • Liposarcoma mixoide
• Mixoma intramuscular • Sarcoma fibromixoide de bajo grado
• Neurotekeoma celular • Sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio acral
• Otros… • Condrosarcoma mixoide extraesquelético
• Otros…

mixoma intramuscular
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Tumores de partes blandas. Clasificación

según la morfología celular

Fusocelular Pleomórfico Lipomatoso

Epitelioide Células redondas

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Tipo histológico
?

COMENTARIO: El aspecto histológico, es decir, la morfología celular observada en el

examen microscópico, junto con la matriz acompañante, constituyen la primera
aproximación al diagnóstico. Según a qué “grupo morfológico” pertenece la lesión
(fusocelular, células redondas…) se establece un primer diagnóstico diferencial que
puede - o no - establecer la diferenciación tumoral (lipomatosa, muscular..) y, en su
caso, orientar sobre qué técnicas complementarias son las más adecuadas para
llegar al diagnóstico definitivo.
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Tumores fusocelulares de partes blandas

• Fascitis nodular
• Fibromatosis (tumor desmoide)
• Tumor miofibroblástico inflamatorio
• Tumor fibroso solitario
• Dermatofibrosarcoma protuberans
• GIST
• Fibrosarcoma
• Leiomiosarcoma
• Sarcoma sinovial monofásico
• Rabdomiosarcoma fusocelular
• Tumor de nervio periférico
• Angiosarcoma…
fibromatosis sarc sinovial

En ocasiones existe un “solapamiento” morfológico entre diferentes tumores y el diagnóstico

basado únicamente en la morfología es difícil. En estos casos, las técnicas complementarias
(inmunohistoquímica, patología molecular) pueden ser de gran utilidad (ver lección 4).
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La diferente disposición de los fascículos en los tumores fusocelulares pueden

orientar al diagnóstico

leiomiosarcoma DFSP

schwannoma neurofibroma
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Tumores pleomórficos de partes blandas

• Lipoma pleomórfico
• Tumor pleomórfico angiectático hialinizante
• Histiocitoma fibroso angiomatoide pleomórfico
• Liposarcoma pleomórfico
• Sarcoma pleomórfico indiferenciado
• Leiomiosarcoma pleomórfico
• Rabdomiosarcoma pleomórfico
• Otros… liposarcoma pleomórfico

lipoma pleomórfico rabdomiosarcoma pleomórfico

NOTA: aunque la mayoría son malignos, algunos tumores benignos o de comportamiento intermedio
pueden exhibir pleomorfismo. Por tanto, pleomorfismo NO es siempre sinónimo de malignidad.
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Tumores epitelioides de partes blandas

• Sarcoma alveolar de partes blandas

• Sarcoma de células claras
• Tumor rabdoide maligno
• Sarcoma epitelioide
• GIST epitelioide
sarc alveolar partes blandas
• PEComa
• Mioepitelioma / carcinoma mioepitelial
• TMNP epitelioide
• Angiosarcoma epitelioide
• Leiomiosarcoma epitelioide…

sarcoma de células claras

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Tumores de células redondas de partes

blandas
• Neuroblastoma
• Linfoma/ leucemia
• Condrosarcoma mesenquimal
• Sarcoma sinovial mal diferenciado
• Tumores mioepiteliales
• Rabdomiosarcoma
• Tumor desmoplásico de células pequeñas y neuroblastoma
redondas (DSRCT)
• Liposarcoma mixoide / cél redondas
• Carcinoma de célula pequeña
• Sarcoma de Ewing
• “Ewing-like” sarcomas

NOTA: Los sarcomas de células redondas

son los más frecuentes en la edad infantil DSRCT
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Sarcomas: el pronóstico depende de

1. Tipo histológico (hace falta una clasificación morfológica-histológica precisa)
2. Grado histológico
3. Estadío
4. Tamaño y profundidad. En general:
- Tumor pequeño y superficial sopechar benignidad
- Tumor grande y profundo sospechar malignidad
5. Supervivencia global: 40% a los 10 años

piel

sarcoma pleomórfico
superficial
neurofibroma sarcoma pleomórfico
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Grado Histológico
• Establece la agresividad de un tumor (supervivencia, capacidad de metástasis) y predice el
comportamiento biológico
• Es el factor pronóstico independiente más importante y sirve de guía para el tratamiento
• Componente fundamental de los sistemas de estadiaje
• El sistema de gradación más utilizado es el francés (FNCLCC). Para calcular el grado se valoran
tres parámetros histológicos: 1. grado de diferenciación 2. número de mitosis por 10 campos de
gran aumento y 3. porcentaje de necrosis. A cada parámetro se le otorga una puntuación o “score”
y, según la puntuación final, se clasifican en bajo grado (grado 1) y alto grado (grados 2 -
intermedio- y grado 3)

G-1 G-3
Hipercelularidad, atipia, pocas mitosis Atipia severa, necrosis extensa
Grado Histológico (FNCLCC)
Sistema de gradación histológico (FNCLCC)

Diferenciación tumoral - Score 1: Sarcoma similar al tejido mesenquimal adulto normal

- Score 2: Sarcomas con tipificación histológica reconocible
- Score 3: Sarcomas indiferenciados, embrionarios y de tipo tumoral “dudoso”

Número de mitosis - Score 1: 0–9 mitosis por 10 CGA

- Score 2: 10–19 mitosis por 10 CGA
- Score 3: > 19 mitosis por 10 CGA

Necrosis tumoral - Score 0: Ausencia de necrosis

- Score 1: < 50%
- Score 2: > 50%

Grado histológico - Grado 1: puntación total 2,3

- Grado 2: puntación total 4,5
- Grado 3: puntación total 4,5

Coindre JM. Arch Pathol Lab Med 2006;130:1448-53

Diferenciación tumoral (según el tipo histológico en el sistema FNCLCC)
Liposarcoma bien diferenciado
Score 1 Leiomiosarcoma bien diferenciado
Fibrosarcoma bien diferenciado
Score 2 Liposarcoma mixoide
Leiomiosarcoma convencional
Tumor maligno de vaina de nervio periférico convencional
Fibrosarcoma convencional
Mixofibrosarcoma
Condrosarcoma mixoide extraesquelético
Angiosarcoma convencional
Score 3 Liposarcoma de células redondas
Liposarcoma pleomorfo
Liposarcoma desdiferenciado
Rabdomiosarcoma
Leiomiosarcoma mal diferenciado/pleomorfo
Angiosarcoma mal diferenciado o epitelioide
Tumor maligno de vaina de nervio periférico mal diferenciado
Tumor Tritón maligno
Sarcoma sinovial
Condrosarcoma mesenquimal
Osteosarcoma extraesquelético
Sarcoma de Ewing extraesquelético
Sarcoma de células claras
Sarcoma epitelioide
Sarcoma alveolar de partes blandas
Tumor rabdoide extrarrenal maligno
Sarcoma indiferenciado fusocelular o pleomorfo

Coindre JM. Arch Pathol Lab Med 2006;130:1448-53

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Ejemplo de la aplicación del grado histológico en el estadiaje:

Historia clínica
Mujer de 72 a. Tumor en antebrazo, profundo > 5 cm (T2) pTNM/ Estadificación
Diagnóstico histológico: sarcoma pleomórfico indiferenciado (G3) UICC 7ª edición, 2010
T2 + G3 Estadío III

Nota: en la UICC TNM 8ª edición 2016 se ha suprimido a y b –superficial o profundo- en la T

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Grado Histológico (FNCLCC). “Problemas”

• Muchos sarcomas con histologías diferentes
• La reproducibilidad no es perfecta
• El grado histológico no es aplicable a todos los tipos de sarcomas. Algunos sarcomas no se
gradan
- Rabdomiosarcoma
- Sarcoma alveolar de partes blandas
- Sarcoma epitelioide
- Tumor rabdoide maligno
- Sarcoma de células claras
- Sarcoma de Ewing
- Sarcomas indiferenciados de células redondas
- Tumor desmoplásico de células pequeñas redondas (DSCRT)
• En algunos sarcomas el grado histológico no tiene significado pronóstico:
- Angiosarcoma
- Tumor maligno de vaina de nervio periférico (MPNST)
• El grado puede estar infravalorado en el material de biopsia por punción (recordar
explicación detallada en la leccion 1: “limitaciones de la biopsia por punción”).
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Antes de emitir un diagnóstico de malignidad

(sarcoma) es importante conocer que existen
lesiones y/o tumores benignos que histológicamente
pueden parecer o simular un sarcoma. Son los
llamados “pseudosarcomas de partes blandas”
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Pseudosarcomas de partes blandas

Definición:
Lesiones de partes blandas que histológicamente
simulan sarcomas e inducen a un diagnóstico
erróneo de malignidad

Rasgos en común

• Dolor & tumefacción

• Crecimiento rápido e infiltrativo (a través de planos fasciales, septos
subcutáneos...)
• Celularidad elevada
Rasgos histológicos
• Índice mitótico alto
• Atipia nuclear/ pleomorfismo
Rosenberg AE. Arch Pathol Lab Med 2008;132:579-86
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Lesiones benignas confundidas con sarcomas

(“pseudosarcomas”)
• Fascitis nodular y variedades
• Fascitis/ miositis proliferativa
• Fascitis isquémica
• Linfedema masivo localizado
• Proliferación pseudosarcomatosa de vejiga urinaria
• Pseudotumor fusocelular por Mycobacterias
• Schwannoma celular
• Mixoma yuxtaarticular
Proliferaciones productoras de “matriz”:
• Miositis osificante
• Pseudotumor fibroóseo de los dedos
• Proliferación osteocondromatosa parostal atípica y lesiones relacionadas
• Tumor mesenquimal fosfatúrico
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Fascitis nodular
Datos clínicos
• Proliferación (mio)fibroblástica benigna
• Todas las edades (adultos jóvenes 20-40 a)
• No predilección por sexos
• Extremidades superiores (más frec): antebrazo
• Tronco, cabeza & cuello
• Menos común en extremidades inferiores
• Raro en: manos, pies, cavidad oral y localización visceral
• Etiología desconocida (traumatismo previo en 10%)
• Crecimiento rápido (1-2 semanas a 2 meses)
Es la lesión mesenquimal benigna más frecuentemente diagnosticada de forma errónea como sarcoma

Datos macroscópicos
• Nódulo bien circunscrito en tejido subcutáneo
• Adherido a la fascia
• Tamaño inferior a 3 cm
• Superficie firme o blanda y de aspecto gelatinoso
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Fascitis nodular
Datos histológicos
• Proliferación celular (mio) fibroblástica
• Abundante actividad mitótica !!!! (flechas)
• Bandas gruesas de colágeno queloidal
• Ausencia de anaplasia y de pleomorfismo

Comentario: En el caso de la fascitis

nodular, en la que el aspecto histológico
puede inducir a un falso diagnóstico de
malignidad, conocer los datos cínicos –
edad joven, localización superficial y
crecimiento rápido – es fundamental.
actin

Translocación balanceada t(17;22)(p13;q13)

Fusión génica MYH9-USP6 (60-70% de los casos)

Lab Invest 2011; 91:1427
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Miositis osificante
• Sinónimo: osificación heterotópica (“pseudomaligna”)
• Proceso benigno formador de hueso
• Masa solitaria y bien circunscrita
• Músculo (más frec), fascia y tejido adiposo (“paniculitis osificante /
fascitis osificante”)
• Frecuente asociación con traumatismo (60-75%)
• Adolescentes, adultos jóvenes (15-35 a)
• Extremidades > 80% de los casos
• Masa dolorosa de crecimiento rápido !!!
• 2-3 semanas: masa circunscrita; 4-6 semanas: masa firme de
partes blandas; Meses: masa calcificada “en cáscara de huevo”
• Histología: puede simular un OSTEOSARCOMA!!!
• Genética: reordenamiento del gen USP6

Comentario: En la miositis osificante, una

vez más, los datos clínicos y radiológicos son
sumamente importantes para el diagnóstico
(antecedente de traumatismo, crecimiento
rápido, calcificación típica en radiología…)
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Proliferación osteocondromatosa parostal atípica

(lesión de Nora)
Se trata de una lesión típica de las manos. Localización yuxtacortical en una falange.
Histológicamente se observa un cartílago hipercelular con atipia que puede confundirse con un
condrosarcoma si no se conocen los datos clínicos y radiológicos (los condrosarcomas son
extremadamente raros en las manos).

Lesión yuxtacortical Histológicamente se observan lóbulos desorganizados de tejido cartilaginoso

en una falange que muestra atipia citológica evidente
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Comentario:
• La existencia de tumores “pseudosarcomatosos” implica que los indicadores histológicos
tradicionales de malignidad (atipia citológica, actividad mitótica, pleomorfismo y patrón de
crecimiento infiltrativo) no siempre reflejan con exactitud el comportamiento biológico potencial
de un tumor de partes blandas y pueden ser interpretados de forma errónea con facilidad.
• En estos casos adquiere un gran valor el contexto clínico y la correlación clínico-radiológica
(IHQ & genética son de ayuda sólo en casos seleccionados)
• Existen, en contraposición a los pseudosarcomas, tumores malignos (sarcomas) que pueden
ser interpretados como tumores benignos por su apariencia histológica “inocente”. Son ejemplos
de “pseudobenignidades”:

• Sarcoma epitelioide
• Mixofibrosarcoma de bajo grado
• Sarcoma fibromixoide de bajo grado
• MPNST de bajo grado
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Comentario

• En la primera parte de esta lección se han comentado algunos aspectos generales de los
tumores de partes blandas - benignos y malignos - así como los diferentes tipos de
clasificación; también el grado histológico como factor pronóstico relevante en los sarcomas y
la existencia de tumores que pueden llevar a confusión histológica en cuanto al diagnóstico de
benignidad o malignidad, con algunos ejemplos (pseudosarcomas).
• A continuación se comentan, de forma más o menos breve, algunos aspectos de diferentes
tumores de partes blandas, sobretodo aquellos con perfiles inmunohistoquímicos y/o
moleculares de relevancia. Abordar todo el espectro de tumores de partes blandas excede el
objetivo de esta lección y, por otra parte, muchas entidades se describirán en módulos
sucesivos (sarcomas-L, sarcomas comunes NO-L, sarcomas raros, sarcomas infantiles, GIST y
tumores mesenquimales de comportamiento biológico intermedio).
• El papel y las indicaciones de las técnicas complementarias utilizadas en el diagnóstico
patológico (inmunohistoquímica –IHQ- y técnicas de patología molecular) se discuten en la
lección 4, con múltiples ejemplos.
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Liposarcoma. Clasificación
1. Tumor lipomatoso atípico (ATL) - Liposarcoma bien diferenciado (WDLPS
- “lipoma-like” o adipocítico
- esclerosante
- inflamatorio
2. Liposarcoma mixoide (alto grado: hipercelularidad y/o células redondas).
3. Liposarcoma desdiferenciado (progresión a un sarcoma no lipogénico de grado histológico
variable)
4. Liposarcoma pleomórfico
5. Liposarcoma fusocelular (en discusión. Podría representar un subtipo de liposarcoma bien
diferenciado)

Comentarios:
- El liposarcoma es el sarcoma más frecuente en retroperitoneo y suele ser del subtipo bien diferenciado /desdiferenciado.
( estos tipos de liposarcoma muestran amplificación del gen MDM2).
- El liposarcoma mixoide muestra la translocación t(12;16) con reordenamiento del gen DDIT3.
- El liposarcoma mixoide y el mixofibrosarcoma son excepcionales en retroperitoneo. Si se plantean estos diagnósticos
hay que descartar que se trate de un cambio mixoide en un liposarcoma bien diferenciado o de un componente
desdiferenciado con rasgos de mixofibrosarcoma. El estudio de reordenamiento del gen DDIT3 y/o la amplificación de
MDM2 resultan muy útiles para este diagnóstico diferencial.
- El liposarcoma pleomórfico no muestra alteraciones citogenéticas características
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Tumor lipomatoso atípico/

Liposarcoma bien diferenciado

Tumor lipomatoso atípico- WDLPS subtipo adipocítico o “lipoma-like”: predomina el

aspecto de tejido adiposo bien diferenciado, con variabilidad del tamaño de los
adipocitos, septos fibrosos más o menos gruesos y la presencia de núcleos estromales
atípicos hipercromáticos (flecha) o de lipoblastos. Estos últimos no son esenciales para
el diagnóstico.
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A B
En el ALT-WDLPS de tipo esclerosante (A) predomina el estroma colágeno e hialinizado,
mientras que en el de tipo inflamatorio (B) existe un infiltrado inflamatorio estromal denso,
predominantemente linfoplasmocitario.
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Liposarcoma desdiferenciado

A B
Liposarcoma bien diferenciado (A) con transición abrupta a un sarcoma fusocelular o
componente desdiferenciado (B), que puede ser de bajo o de alto grado histológico
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Liposarcoma mixoide

Liposarcoma mixoide de bajo grado

Este subtipo de liposarcoma aparece en

extremidades y es excepcional en retroperitoneo
como presentación primaria. Ocurre en pacientes
más jóvenes que el resto. Muestra una
translocación cromosómica característica
t(12;16)(q13;p11) con la fusión génica FUS-DDIT3. Liposarcoma mixoide de alto grado
(cél redondas)
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Liposarcoma pleomórfico

Se caracteriza por mostrar un sarcoma pleomórfico

con lipoblastos pleomórficos que exhiben núcleos
aberrantes e hipercromáticos, y que pueden variar en
número de un tumor a otro. Su presencia es
indispensable para poder hacer el diagnóstico. No
muestra ninguna alteración molecular característica.
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Recordar: los subtipos de sarcoma que con más frecuencia se

presentan como sarcomas retroperitoneales son los liposarcomas
(principalmente los tipos bien diferenciado y desdiferenciado) y los
leiomiosarcomas
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Recordar que:
- No todos los sarcomas retroperitoneales son lipo / leiomiosarcomas
- No todos los tumores retroperitoneales son sarcomas

Otros tumores a considerar en retroperitoneo:

- Linfoma
- Tumor fibroso solitario
- Angiomiolipoma (PEComa)
- Tumores de cola de páncreas
- Tumor desmoide
- GIST
- Mielolipoma
- Tumor germinal metastásico
- Tumor desmoplásico de células pequeñas (DSRCT)
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Tumores fibroblásticos / miofibroblásticos

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Tumor desmoide (fibromatosis)

• Hombro, pared torácica, espalda, cintura pélvica, muslo, cabeza y cuello
• 60% de los tumores fibrosos de la infancia
• Adolescentes, adultos jóvenes (25-35 a)
• 5% multifocal
• Esporádico (más frec) o en el contexto de Poliposis Adenomatosa Familiar
(mutación APC) y síndrome de Gardner (desmoide intraabdominal)
• Potencial biológico intermedio: localmente agresivo y no metastásico.
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vellosidades intestinales

Fibromatosis mesentérica
(desmoide intraabdominal)
tumor

Histología: proliferación fusocelular

uniforme sin atipia en un estroma
marcadamente colágeno, con algunos
vasos sanguíneos que muestran
edema perivascular.
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Tumor desmoide: diagnóstico diferencial con otras lesiones

fusocelulares:
• Queloide / cicatriz hipertrófica
• Fascitis nodular
• Sarcoma fibromixoide de bajo grado
• Fibrosarcoma, sarcoma sinovial, DFSP

Comentario: en la lección 4
se explica cómo puede
establecerse el diagnóstico
diferencial con la ayuda de
técnicas adicionales.

tumor desmoide sarc fibromixoide bajo grado

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Fibromatosis: genética
- Mutaciones inactivantes del gen APC
- Mutaciones de beta-catenina 85% de las lesiones esporádicas
- CNNTB1 45F mayor potencial recidivante
- Estas mutaciones son excluyentes

ß-catenina
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Dermatofibrosarcoma protuberans

• Tumor dérmico y subcutáneo de agresividad

intermedia (localmente agresivo y raramente
metastatizante) formado por células
fusiformes monomorfas en fascículos cortos
dispuestos en una arquitectua estoriforme.
• Mitosis < 4x10 CGA

piel

TCS
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Dermatofibrosarcoma protuberans
La translocación t(17;22) (q21; q13) produce la fusión génica COL1α1-PDGFβ.
Esta fusión génica induce la activación del receptor PDGF beta y,
secundariamente, la proliferación celular.

Receptor PDGFRβ

cell prolif
angiogenesis
apoptosis t(17;22)

COL1α1-PDGFβ
PDGFβ
NOTA: el impacto de esta alteración genética en el tratamiento se comenta en la lección 4 (patología
molecular_dianas terapéuticas)
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Tumor fibroso solitario

- Adultos, edad media (20-70 a)
- Cualquier localización
- Histología: tejido fusocelular de aspecto fibroso denso más o menos colagenizado. Las células tumorales
son positivas por immunohistoquímica para CD34, CD99, bcl-2 y STAT-6 (nuclear). Esta tinción refleja la
alteración molecular subyacente característica:
inv12(q13q13) con la fusión génica NAB2-STAT6
- Malignos: más de 4 mitosis por 10 CGA

CD34

STAT6
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Tumor miofibroblástico inflamatorio (IMT)

• Potencial biológico intermedio (raramente metastatizante)

• Proliferación de fibro/miofibroblastos con infiltrado inflamatorio crónico prominente
• D.D. con procesos reparativos/reactivos, lesiones inflamatorias esclerosantes, neoplasias
• Cavidad abdominal, pelvis, retroperitoneo, pulmón, mediastino, cabeza y cuello
• 60% casos: reordenamiento del gen ALK1 en el cromosoma 2p23

ALK-1
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Sarcoma fibromixoide de bajo grado

Mujer, 43 a
Historia clínica Glúteo izquierdo

MRI

• Raro. Adultos jóvenes (35 a)

• 20%: población pediátrica
• Profundo > superficial
• Extremidades (proximal); tronco
• Inusual: cabeza, retroperitoneo, mediastino
• LGFMS es un tipo de sarcoma que con frecuencia se
interpreta erróneamente como un tumor benigno
• D.D: fascitis nodular, desmoide, neurofibroma, DFSP
mixoide, liposarcoma mixoide…
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Sarcoma fibromixoide de bajo grado

Inmunohistoquímica (MUC4)
FUS-CREB3L2 (95%)
Genética

MUC 4
Muy específico!!!! t(7,16)(q32-34;p11)/ t(11,16)
Gen de fusión FUS-CREB3L1
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Tumores musculares
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Leiomiosarcoma

Historia clínica
Hombre, 73 a
Tumor retroperitoneal

Desm Caldesmon
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Rabdomiosarcoma
• Es el sarcoma de partes blandas más frecuente en la infancia y relativamente frecuente
en adolescentes
• Areas afectadas: cabeza y cuello (órbita), tracto genitourinario, región paraespinal, vía
biliar, musculatura del tronco y extremidades
• Clave diagnóstica: rabdomioblasto
• IHQ: DESMINA, MIOGENINA
Clasificación del Rabdomiosarcoma
Buen pronóstico
- Rabdomiosarcoma botrioides
- Rabdomiosarcoma fusocelular
Pronóstico intermedio rabdomioblasto desm
- Rabdomiosarcoma embrionario
Mal pronóstico
- Rabdomiosarcoma alveolar Adolescentes
- Rabdomiosarcoma anaplásico
- Rabdomiosarcoma pleomórfico Adultos

Requerido para el manejo del paciente y el pronóstico del tumor

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Rabdomiosarcoma embrionario:
- el más frecuente (60%)
- niños pequeños < 10 años

rabdomioblastos
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Rabdomiosarcoma alveolar:
- Adolescentes; extremidades
- Genética: t(2;13) o (1;13). Reordenamiento del gen FKHR
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Tumores vasculares
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El “espectro” de los tumores vasculares:

• Benignos:
- hemangioma, hemangioma epitelioide, angiomatosis
hemangioma
• Intermedios (raramente metastatizantes):
- hemangioendotelioma pseudomiogénico, hemangioendotelioma kaposiforme
• Malignos:
- hemangioendotelioma epitelioide, sarcoma de Kaposi, angiosarcoma

angioma hemangioma epitelioide angiosarcoma epitelioide

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Tumores vasculares: criterios de malignidad

- Atipia citológica de las células endoteliales
- Patrón de crecimiento infiltrativo

cél endoteliales normales cél endoteliales atípicas invasión del colágeno

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Hemangioma epitelioide Historia clínica

Mujer, 34 a
- Benigno, localmente agresivo Lesiones óseas múltiples
- Adultos; subcutáneo > profundo; hueso
- 18-25%: multifocal con una distribución regional
- Vasos bien formados revestidos por células endoteliales prominentes con
linfocitos y eosinófilos.
- IHQ: CD31, CD34, ERG
- Genética: reordenamiento del gen FOSB
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Hemangioendotelioma pseudomiogénico
- Comportamiento intermedio, raramente metastatizante
- Raro; adultos jóvenes
- Extremidades inferiores (60%)
- Multiples nódulos discontinuos (piel, subcutáneo, músculo, hueso)
- Histológicamente simula un tumor mioide o un sarcoma epitelioide
- Marcado componente estromal de neutrófilos
- IHQ: coexpresión de marcadores epiteliales y endoteliales: citokeratina +
CD31+, ERG +
- Genética: fusión génica SERPINE1-FOSB

Fuente: Hornick JL et al. Am J Surg Pathol 2011

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Hemangiendotelioma epitelioide
- Maligno; menos frecuente que el angiosarcoma
- 4ª-5ª década
- Comportamiento clínico entre el hemangioma epitelioide y el angiosarcoma
- Multifocal, con afectación de varios órganos (hígado, pulmón, partes blandas, hueso)
- Genética: translocación con fusión génica característica:
t(1;3)(p36;q25) Fusión WWTR1-CAMTA1

Nidos y cordones de células endoteliales epitelioides

en un estroma mixohialino
Luces intracitoplasmáticas con vacuolas
que contienen hematíes en su interior
Antonescu C. et al. Genes Chromosomes Cancer 2013
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Angiosarcoma (AS)
• Sarcoma con diferenciación endotelial
• < 1% de todos los sarcomas
• 7ª década; etiología desconocida
• Cabeza y cuello, mama, partes blandas > hueso

AS cutáneo AS mama
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canales vasculares anastomosados cél endoteliales atípicas

células fusiformes sin vasoformación clara nidos sólidos de cél epitelioides

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Angiosarcoma: genética
- NUP160-SLC43A3 gen de fusión
(Cancer Res 2015)

- AS secundario radioinducido
asociado a linfedema (sdme. de Stewart-Trèves)

Amplificación c-MYC
Amplificación FLT4 (25%)
Útil para el DD con las lesiones vasculares atípicas

Mentzel T et al. Mod Pathol 2012

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Historia clínica
• Mujer, 83 a. Cáncer de mama 9 años antes; linfedema crónico
• Angiosarcoma secundario en brazo – Sdme. Stewart-Trèves. Amputación brazo

múltiples nódulos en
diferentes planos de tejido

FISH: amplificación gen c-MYC

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Tumores de diferenciación incierta

- Tumor pleomórfico angiectático hialinizante de partes blandas (PHAT)
- Histiocitoma fibroso angiomatoide (AFH)
- Sarcoma sinovial
- Sarcoma epitelioide
- Sarcoma alveolar de partes blandas
- Sarcoma de células claras de partes blandas
- Condrosarcoma mixoide extraesquelético
- Tumor desmoplásico de células pequeñas (DSRCT)
- Tumor rabdoide extrarenal

Nota: PHAT y AFH son tumores de comportamiento biológico intermedio. El resto son malignos
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Tumor pleomórfico angiectático hialinizante (PHAT)

• Adultos
• Subcutáneo (90%)
• 80% EEII (pie, tobillo)
• Crecimiento lento (años)
• 5-7 cm; márgenes infiltrativos
• 50% recidivas locales
• No mitosis; no metástasis
• IHQ: CD34 +; S100 -
• DD: schwannoma, sarcoma pleomórfico
indiferenciado

COMENTARIO: este tumor, de comportamiento

biológico intermedio por presentar recidivas locales, es
un ejemplo de entidad que histológicamente plantea el
diagnóstico diferencial con lesiones benignas y
malignas (por el pleomorfismo) y en el que las técnicas
de IHQ y moleculares no aportan mucho al
diagnóstico.
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Histiocitoma fibroso angiomatoide (AFH)

• Malignidad intermedia
• Niños, adultos jóvenes
• Subcutáneo (EE, tronco, cabeza y cuello)
• Crecimiento lento
• 1-3 cm
• Síntomas sistémicos
(anemia, fiebre, pérdida de peso)
• Recidivas y metástasis: raras
• Un 20% pueden mostrar pleomorfismo
• Tto: Éxéresis local con márgenes
• 50% desmina +
• 40% EMA
• 50% CD68
• 50% CD99
• Negatividad para CD21, CD35, S100,
HMB45, Ker, CD34, CD31.
• La IHQ es de poca ayuda!!
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AFH: genética
Fusiones génicas específicas:
• t(12;16)(q13;p11) FUS-ATF1 (7%)
• t(12;22)(q13;q12) EWSR1-ATF1 (20%)
• t(2;22)(q33;q12) EWSR1-CREB1 (90%)

COMENTARIO: se trata de un tumor que muestra

CCS
reordenamiento del gen EWSR1 como el sarcoma
de Ewing. Sin embargo, desde el punto de vista
CCS-GI
histológico y biológico, son tumores absolutamente
distintos. Una prueba de FISH en ausencia de un
contexto morfológico adecuado puede dar lugar a
interpretaciones erróneas, con implicaciones
pronósticas y terapéuticas. Este concepto, muy
importante, se comenta también en la lección 4 (en
el apartado de “limitaciones” de la patología
molecular). Como contrapartida, en casos de AFH
con morfología peculiar, la patología molecular es
de gran ayuda para alcanzar el diagnóstico
FISH: reordenamiento del gen EWSR1
Hay casos con translocación negativa Mod Pathol 2010; 23: 93-97
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Sarcoma sinovial
• 5-10% de los sarcomas de partes blandas
• Adolescentes y adultos jóvenes (15-40 a)
• Crecimiento lento (algunos incluso años!)
• Regiones “para-articulares”de las EE (tendón, bursa, cápsula
articular); otras localizaciones inusuales son cabeza y cuello
• Infrecuente en cavidades articulares (< 5% de los casos)
• Histología: - monofásico fusocelular (+ frec) (a)
- monofásico epitelial
- bifásico (b)
• Variedad “calcificante”, con mejor pronóstico (c)

a b c
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Sarcoma sinovial: IHQ

• 90% citoqueratina (+): AE1/AE3, CK 7,19
• EMA
• bcl-2 (difuso)
AE1/AE3 Ker 7
• S100 (30%)
• CD99 (60-70%)
• CD34 (-)
• TLE1(nuclear)
EMA Vim
Sarcoma sinovial: genética

bcl2 CD99

Proteína de fusión SYT-SSX

SYT-SSX1 70% (bifásico)
Translocación recíproca específica SYT-SSX2 30% (monofásico)
t(x;18)(p11;q11) SYT-SXX4
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Sarcoma epitelioide (ES) MR

piel
ES superficial
• Nodular, lesiones en placa
• No dolor
• Crecimiento lento
• Solitario o múltiple
• Dérmico /subcutáneo
• Ulceración cutánea
• De mm a 5 cm piel

ES profundo
• Tendones, fascias, aponeurosis
• Mayor tamaño
• Multinodular
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Sarcoma epitelioide: IHQ

CAM 5.2 EMA

CD34 INI-1
La pérdida de expresión nuclear de INI-1 (SMARCB1) es característica
(aunque no 100% específico)
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Sarcoma alveolar de partes blandas

- Adolescentes, jóvenes
- Sobreexpresión nuclear de TFE3 por IHQ

t(x;17)(p11.2;q25)
ASPL-TFE3 fusion gene
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Sarcoma de células claras

- Raro en niños; adolescentes & adultos
- IHQ: S100, Melan A, HMB-45
- Pigmento melánico < 50% de los casos

t(12;22)(q13;q12) EWSR1-ATF1(75%)
Genética
t (2;22)(q13;q12) EWSR1-CREB1
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Condrosarcoma mixoide extraesquelético

- DD con carcinoma mioepitelial, liposarc mixoide

- FISH: reordenamiento del gen EWSR1 (75%)

t(9;22)(q22;q12)

Fusión génica EWSR1-NR4A3

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Tumor desmoplásico de células pequeñas y

redondas Historia clínica
Niño, 12 a. Masa intraabdominal
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DSRCT: IHQ y genética

El DSRCT es un tumor maligno de células redondas asociado a desmoplasia prominente del estroma, con
diferenciación polifenotípica y translocación t(11;22)(p13;q12) con la fusión génica WSR1-WT1

WT1 CAM 5.2

Vim Desmin
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Tumor rabdoide (maligno) extra-renal

Historia clínica
Niño 5 años
Tumor intratorácico

- 95% en niños < 3 a

- Riñón, SNC, partes blandas
- Pérdida de expresión de INI-1
(como en el sarcoma epitelioide)

Pérdida de expresión de INI-1, que se mantiene

en las células linfoides normales
Gracias por vuestra atención !
silvia.bague@rmh.nhs.uk