BAB III

TIJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. E
Tanggal Lahir : 01 November 1996
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Agama : Islam
Pendidikan :STM
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Sunada
Status : Menikah
No CM : 06 52 12
Tanggal Masuk : 15 Desembe 2018
Tanggal Pengkajian : 21 Desember 2018
Alamat : Komplek Kopedi RT 04/ RW 04 Palasari Cibiru
Bandung

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Yulia
Umur : 22Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan Dengan Pasien : Istri
Alamat : Komplek Kopedi RT 04/ RW 04 Palasari Cibiru
Bandung
c. Keluhan Utama
sesak
d. Riwayat Kesehatan
1). Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dikaji Tanggal 21 Desember 2018 klien mengeluh sesak, bertambah bila tidur
terlentang dan miring kekiri, sesak berkurang bila tidur dengan kepala diganjal dua bantal
sesak dirasakan sampai kepala pusing, keringatan dan lemas, frekwensi nafas 28kali permenit
dan sesak dirasakan terus menerus

2). Riwayat Kesehatan Dahulu

Sebelumnya klien hanya sering batuk pilek biasa. Klien sejak lima tahun yang lalu sebagai
pengguna narkoba suntik “ Subekson” sering melakukan suntikan secara bersama sama
dengan teman dan istrinya sehari 5- 6 menggunakan narkoba subekson.

3). Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut keterangan klien dan keluarga, dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit
paru- paru seperti klien atau penyakit menular seperti tbc, hepatitis, penyakit keturunan seperti
diabetesmilitus
e. Pola Aktifitas Sehari- hari
No ADL Saat Sehat Saat Sakit
1 Nutrisi
a. Makan
- Jenis Nasi, lauk dan sayuran Tim TKTP
- Frekuensi /Jumlah 3x/ hari 3x/ hari.
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Keluhan Tidak ada Mual tidak ada nafsu makan
b. Minum
- Jenis Air putih, the, soda, jus Air putih
- Frekuensi/jumlah 8- 10 kali (2- 3 liter) 8- 10 kali (1- 1,5 liter)
 - Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Istirahat dan tidur
a. Malam
- Lama 6- 8 jam 4- 5 jam
- Kualitas nyenyak Kurang nyenyak
- Keluhan Tidak ada Susah tidur karna sesak
b. Siang
- Lama 1- 2 jam 1-2 jam
- Kualitas nyenyak Tidak nyenyak
- keluhan Tidak ada Sering terbangun
3 Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi 8-10 kali 6-8 kali
- Warna Kuning jernih Kuning pekat
- Bau Khas khas
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
b. BAB
- Frekuensi 1 kali/ hari 1kali/ hari
- Konsistensi lembek lembek
- Warna kuning kuning
- Bau khas khas
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
4 Personal hygiene
a. Mandi
- Frekuensi 2 kali sehari Satu kali
- Penggunaan sabun ya ya
- Gosok gigi 2 kali sehari 1 kali
- Gangguan Tidak ada Tidak ada
 b. Berpakaian
- frekuensi 2 kali perhari Satu kali

f. Pemeriksaan Fisik
1). Penampilan Umum
Tampak lemas
- Kesadaran : Compos mentis
- GCS
E :4
M :6
V :5
- TTV :
T : 120/80 mmHg
N : 120x/ Menit
R : 24x/ Menit
S : 38 0C
Tinggi badan : 167 cm
Berat badan : 65 Kg

2). Sistem Pernafasan

Hidung : Bentuk simetris, Lesi tdk ada, Mukosa hidung kemerahan, polif tidak ada, secret
ada, cuping hidung ada frekwensi napas : 28x/Mnt
Dada : Bentuk simetris, Pengembangan dada simetris, terdapat retraksi intercostal, Suara
paru vesikuler, terdengar ronchi di bagian bawah belakang kiri dan kanan.

3). Sistem Kardiovaskuler

Irama jantung regular, S1 terdengar jelas ICS 4 kanan dan S2 di ICS 6 kiri, irama jantung
terdengar cepat 120 kali permenit tdk terdapat peninggian vena jugularis, tidak sianosis,
Capillary Refil Time (CRT) kurang dari 6 detik, Konjungtiva anemis, Tekanan darah
120/80 mmHg, Nadi120 x/Menit
4). Sistem Pencernaan
Bentuk mulut simetris, bibir kering, kebersihan mulut dan gigi cukup, mengunyah dan
menelan baik, bising usus 8 x/menit, terdengar timpani pada palpasi tidak teraba adanya
benjolan masa, dan tidak ada nyeri tekan

5). Sistem Persarapan

a). Fungsi Serebral
- Kesadaran
Compos mentis
- Orientasi
Orang : baik, klien dapat mengenal perawat dan temannya yang melayat
Tempat : baik, klien dapat menyebutkan alamat rumahnya secara rinci dan nama
ruangan tempat ia dirawat
Waktu : klien dapat menunjukan waktu dengan tepat
- Memori
Klien dapat menceritakan awal kejadian sakit dirumah ,masuk IGD dan dirawat
diruang plamboyan secara terperinci
- Gaya Bicara
Bicara pelan dan sering terputus karena menahan sesak
b). Fungsi nervus cranial
- Nervus 1( Olfaktorius)
Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan preshcare
- Nervus 11(Optikus)
Klien dapat melihat dengan jelas dengan bantuan kaca mata silindris
- Nervus III (Okulomotorius)
Klien dapat menggerakan bola mata kesebelah kiri dan kanan, pupil isokor.
- Nervus IV (Trochlearis)
Klien dapat menggerakan bola mata kesebelah kiri dan kanan dan membesarkan bola
mata (melotot)
 - Nervus V (Trigeminus)
Klien dapat menggerakan muut dan mengunyah, merasakan sensasi sensori dan dapat
menelan
- Nervus VI (Abdusen)
Klien dapat menggerakan bola mata kesebelah kiri dan kanan
- Nervus VII (Fasialis)
Klien mampu tersenyum dan dapat mengangkat kedua alis secara simetris
- Nervus VIII (Vestibulo-kokhlearis)
Klien dapat mendengar dan merespon terhadap suara rendah ketika diwawancara
- Nervus IX ( Glosoparingeus)
Klien dapat membedakan rasa asin, manis, pahit
- Nervus X ( Vagus )
Reflek menelan (+), pergerakan ovula baik
- Nervus XI (Assesorius)
Klien mampu mengangkat bahu dengan tahanan
- Nervus XII (Hipoglosus)
Klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakannya kekiri dan kekanan

6). Sistem Endokrin

Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening dan tidak mengalami
akromegali

7). Sstem Genitourinaria

Klien mengatakan organ vitalnya tidak ada masalah ,kedua testis ada dalam skrotum, tidak
ada benjolan dan secret

8). Sisten Muskuloskeletal

Ekstremitas Atas ; bentuk kedua tangan simetris, dapat digerakan secara aktif, tidak ada lesi
banyak terdapat jejas suntikan sepnjang vena,Kekuatan otot 5/5 reflek bisep (+), Trisep (+).
 Ekstremitas bawah : kedua kaki bentuk simetris, dapat digerakan secara aktif, terdapat,
reflex patella (+), reflex achiles (+),kekuatan otot 5/5

9). Sistem Integrument dan Imun

Warna kulit sawo matang, tidak ada sianosis, banyak terdapat jejas suntikan sepnjang vena
Suhu di lengan kiri dan kanan: 37,5 oC

10). Sistem Wicara dan THT

Klien dapat berbicara dengan jelas, dapat mendengarkan dengan baik, telnga dan muut
simetris proporsinal

g. Data Psikologis
1). Status Emosi
Emosi klien stabil, klen tampak sudah menerima dan pasrah dengan penyakit yang
dideritanya
2). Kecemasan
Klien mengatakan dirinya siap menghadapi apapun reikonya dengan sakit ini pasrah
3). Pola Koping
Klien mengatakan apabila ada masalah klien mendiskusikannya dengan istri dan keluarga,
keluarga mendukung proses pengobatan klien.
4). Konsep Diri
- Body Image
Klien menerima perubahan pada dirinya akibat dari penyakitnya
- Harga Diri
Klien menerima dan tidak merasa malu dengan penyakitnya dan termotivasi untuk
sembuh dari penyakitnya
- Ideal Diri
Klien mengatakan ada perasaan menyesal gara-gara gaya hidup yang kurang baik, dan
ingin bisa beraktivitas seperti waktu sehat.
 - Peran Diri
Klien sebagai seorang suami dan karyawan swasta ingin beraktivitas kembali bekerja
untuk menafkahi keluarga.
- Identitas Diri
Klien mengatakan merasa puas sebagai suami yang mampu menafkahi keluarga secara
mandiri tidak tergantung pada orang tua.
h. Data Sosial
Klien dapat berinteraksi dengan baik kepada perawat, dokter, pasien dan pengujung
i. Data Spiritual
Klien beragama islam dan membaca doa setiap akan dilakukan tindakan
j. Data Penunjang
1). Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal :19 Desember 2018
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi
1 hemoglobin 11,1 gr% 13,2 – 15,6 Kurang dari normal
2 PCV 33 % 40 – 52 Kurang dari normal
3 leukosit 23.300/ml3 3,8 – 10,6 Di atas normal
4 trombosit 72.000 ml3 150 – 440 Kurang dari normal
5 GDS 116 ml % 74 – 106 Di atas normal
6 GD 2 jam PP 133 ml% < 120 Di atas normal
7 SGOT 19 U/l 0 – 50 Dalam batas normal
8 SGPT 20 U/l 0 -50 Dalam batas normal
9 BUN 17 mg% 6 – 20 Dalam batas normal
10 Kreatinin 0,87 mg% 0,6 – 1,2 Dalam batas normal
 2). Pemeriksaan penunjang lainnya

 Rongen thorax ( 15-12-2018)

Infiltrate di lapang tengah sampai kebawah paru bilateral broncho peneumonia bilateral
DD TB paru aktif ? . tidak tampak kardiomegali
 ECHOCARDIGRAPHY ( 19-12-2018)
Hasil ECHO dalam batas normal
 ADT : 15- 12- 2018
Kesan anemia normokrom normosites leukositosis dengan neutrofilia dan
trombositopenia. Saran Monitoring hitung trombosit
k. Program dan rencana pengobatan
Nama Obat Dosis Waktu Cara Golongan Obat Indikasi
Pemberian Pemberian
ceftriaxon 1gram 2 kali dalam Intra vena Antibiotic Infeksi
sehari cepalosporin bakteri
ranitidin 1 ampul 2 kali dalam Intra vena H2 histamin Menghambat
sehari bloker sekresi asam
lambung
azritomycin 500 mg 1 kali sehari Per oral Makrolit Infksi bakteri
paracetamol 500 mg 3 kali sehari Per oral Anti piretik dan Meredakan
analgetik demam dan
nyeri
degoxin 1 kali sehari Per oral Cardiac Mengobati
glikoside fibrilasi
atrium kronik
diazepam 5 mg 2 kali sehari Per oral Benzodiazepine Mengatasi
gangguan
kecemasan,
insomnia,
kejang-
 kejang,dan
gejala putus
alcohol dan
obat
moroponem 500 mg 3 kali sehari Per oral Carbapenem- Menghambat
type Antibiotik pertumbuhan
broadspectrum bakteri
levos 750 mg 1 kali sehari Per oral Antibiotik Infeksi
peneumunia,
sinusitis,
antrax dan
pes
 2. Fatofisiologi Kasus
Organisme. bakteri,
virus, jamur
ba

Inflamasi saluran Stafilokokus

Bronchus terminal
nafas
merusak efitel

trombus
Sal nafas bawah
Cairan edema + pneumokokus
leukosit ke alveoli

Toxin coagulasi
Exudat masuk ke
alveoli
Konsolidasi paru

Leukosit, sel darah Exsudasi thrombus

merah,pneumokokus vena pulmonalis
Kapasitas vital, mengisi alveoli
compliance menurun
Nekrosis hemorogik
Leukosit+fibrin
konsolidasi
Intoleransi aktifitas
leukositosis

Suhu tubuh
meningkat

Resiko kekurangan
volume cairan

Produksi sputum Abses pneumokokal

Ketidak efektifan bersihan Ketidak efektifan

jalan nafas pola nafas
 3. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Organisme Bersihan Jalan Nafas
Klien mengeluh sesak tidak efektif
DO: Trombus
- Orthopneu
- Ada cuping hidung
- Terdengar ronchi di Toksin, coagulas
bagian bawah paru kiri
dan kanan (rales,)
- Kesulitan berbicara Permukaan lapisan pleura
- Klien batuk berdahak tertutup tebal eksudat
- TD : 120/80 mmHg trombus vena pulmonalis
- N : 120 x/mnit
- RR : 28x/menit
- S : 37,5oC Nekrosis hemoragik
- Saturasi 96%

produksi seputum meningkat

sekresi bronkus adanya

eksudat di alveolus,.

sesak
2.
DS : organisme Resiko kekurangan
Klien mengatakan
volume cairan
mulut terasa kering dan
haus sal pernafasan bawah
DO:
pneumokokus
- Membran mukosa/kulit
kering
- Minun 1- 1,5 liter / hari
eksudat masuk ke alveoli
- Urine tampak kuning
pekat
- Klien tampak lemah
sel darah merah,leukosit,
- Kulit teraba hangat dan
berkeringat pneumokokus, mengisi alveoli
- TD : 120/80 mmHg
- N : 120 x/mnit
 - RR : 28x/menit leukositosis
- S : 37,5oc

suhu tubuh meningkat

penguapan meningkat

resiko kekurangan volume

cairan
3.
DS:
organisme Intoleransi aktivitas
Klien mengatakan
badannya terasa lemas
dan pusing bila
mencapai brocholi terminalis
bangun dari tempat
tidur merusak sel efitel bersilia dan
goblet
DO :
- Klien tampak lemas
- Ortopnea
cairan edema dan leukosit ke
- TD : 120/80 mmhg
- N : 120x/menit alveoli
- RR : 28x/menit
- S : 37,5 oC
konsoldasi paru

kapasitas vital complince

menurun, hemorogik

intoleransi aktifitas
B. Diagnosa Keperawatan
No Diagnose Keperawatan Tanggal Ditemukan
Tanggal Nama dan Paraf
1 Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 21 Desember 2018 Tim
berhubungan dengan:
- sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus,.

Resiko kekurangan volume cairan

2. 21 Desember 2018 Tim
Berhubungan dengan:
- Intake oral tidak adekuat,

3 21 Desember 2018 Tim

Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
- Kelemahan menyeluruh
- Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
 C. Perencanaan

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Bersihan Jalan Nafas NOC:
tidak efektif berhubungan  Respiratory status : 1.Pastikan kebutuhan oral / tracheal
dengan: Ventilation suctioning.
- sekresi bronkus, adanya  Respiratory status : 2. Berikan O2 ……l/mnt, (Rumus
eksudat di alveolus,. Airway patency RR x TV x 20%) metode………
DS:  Aspiration Control 3. Anjurkan pasien untuk istirahat
Setelah dilakukan dan napas dalam
Klien mengeluh sesak
tindakan keperawatan 4. Posisikan pasien untuk
Klien mengatakan terasa ada selama 4x24 jam pasien memaksimalkan ventilasi
menunjukkan keefektifan 5.Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dahak susah keluar
jalan nafas dibuktikan 6.Keluarkan sekret dengan batuk
DO: dengan kriteria hasil : atau suction
- Orthopneu  Mendemonstrasikan 7.Auskultasi suara nafas, catat
- Ada cuping hidung batuk efektif dan suara adanya suara tambahan
- Terdengar ronchi di nafas yang bersih, 8.Berikan bronkodilator :
bagian bawah paru kiri tidak ada sianosis dan - ………………………
dan kanan (rales,) dyspneu (mampu - ……………………….
- Kesulitan berbicara mengeluarkan sputum, - ………………………
- Klien batuk berdahak bernafas dengan 9.Monitor status hemodinamik
- TD : 120/80 mmHg mudah, tidak ada 10. Berikan pelembab udara
- N : 120 x/mnit pursed lips) Kassa basah NaCl Lembab
- RR : 24x/menit  Menunjukkan jalan 11. Berikan antibiotik :
o
- S : 37,5 C nafas yang paten (klien …………………….
- Saturasi 96% tidak merasa tercekik, …………………….
irama nafas, frekuensi 12. Atur intake untuk cairan
pernafasan dalam mengoptimalkan keseimbangan.
rentang normal, tidak 13. Monitor respirasi dan status
ada suara nafas O2
abnormal) 14. Pertahankan hidrasi yang
 Mampu adekuat untuk mengencerkan
mengidentifikasikan sekret
dan mencegah faktor 15. Jelaskan pada pasien dan
yang penyebab. keluarga tentang penggunaan
 Saturasi O2 dalam peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
batas normal
 Foto thorak dalam
batas normal
Resiko kekurangan
volume cairan
Berhubungan dengan:
- Intake oral tidak adekuat,
DS :
Klien mengatakan mulut
terasa kering dan haus
DO:
- Membran mukosa/kulit
kering
- Urine tampak kuning
pekat
- Klien tampak lemah
- Kulit teraba hangat dan
berkeringat
- TD : 120/80 mmHg
- N : 120 x/mnit
- RR : 24x/menit
- S : 37,5oC
-  Orientasi
NOC: NIC :
 Fluid balance 1. Pertahankan catatan intake dan
 Hydration output yang akurat
 Nutritional Status : 2. Monitor status hidrasi (
Food and Fluid Intake kelembaban membran mukosa,
Setelah dilakukan nadi adekuat, tekanan darah
tindakan keperawatan ortostatik ), jika diperlukan
selama 3x24 jam defisit 3. Monitor hasil lab yang sesuai
volume cairan teratasi dengan retensi cairan (BUN ,
dengan kriteria hasil: Hmt , osmolalitas urin, albumin,
 Mempertahankan total protein )
urine output , 4. Monitor vital sign setiap 2 jam
 Tekanan darah, nadi, 5. Kaji kebutuhan cairan Rumus
suhu tubuh dalam 2cc/ kgbb/ jam + 10% setiap
batas normal kenaikan 1oc suhu tubuh)
 Tidak ada tanda tanda 6. Kolaborasi pemberian cairan IV
dehidrasi, Elastisitas 7. Monitor status nutrisi
turgor kulit baik, 8. Berikan cairan oral
membran mukosa 9. Berikan penggantian nasogatrik
lembab, tidak ada rasa sesuai output (50 – 100cc/jam)
haus yang berlebihan 10. Dorong keluarga untuk
terhadap membantu pasien makan
waktu dan tempat baik 11. Kolaborasi dokter jika tanda
 Jumlah dan irama cairan berlebih muncul meburuk
pernapasan dalam 12. Atur kemungkinan tranfusi
batas normal 13. Persiapan untuk tranfusi
 Elektrolit, Hb, Hmt 14. Pasang kateter jika perlu
dalam batas normal 15. Monitor intake dan urin
 pH urin dalam batas output setiap 8 jam
normal
 Intake oral dan
intravena adekuat
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs 1. Kaji adanya faktor yang
 Kelemahan menyeluruh  Toleransi aktivitas menyebabkan kelelahan
 Ketidakseimbangan  Konservasi eneergi 2. Monitor nutrisi dan sumber
antara suplei oksigen Setelah dilakukan tindakan energi yang adekuat
dengan kebutuhan keperawatan selama 3x24 3. Monitor pasien akan adanya
. jam Pasien bertoleransi kelelahan fisik dan emosi
terhadap aktivitas dengan secara berlebihan
DS: Kriteria Hasil : 4. Monitor respon kardivaskuler
Klien mengatakan  Berpartisipasi dalam terhadap aktivitas (takikardi,
badannya terasa lemas aktivitas fisik tanpa disritmia, sesak nafas,
dan pusing bila bangun disertai peningkatan diaporesis, pucat, perubahan
dari tempat tidur tekanan darah, nadi dan hemodinamik)
RR 5. Monitor pola tidur dan
DO :  Mampu melakukan lamanya tidur/istirahat pasien
 Klien tampak lemas aktivitas sehari hari 6. Monitor kemempuan klien
 Klien tampak tidak (ADLs) secara mandiri untuk perawatan diri yang
mampu ke kamar  Keseimbangan aktivitas mandiri.
mandi untuk toileting dan istirahat 7. Monitor kebutuhan klien untuk
dan personal hygiene alat-alat bantu untuk
 Ortopnea kebersihan diri, berpakaian,
 TD : 120/80 mmhg berhias, toileting dan makan.
 N : 120x/menit 8. Sediakan bantuan sampai klien
 RR : 24x/menit mampu secara utuh untuk
 S : 37,5 oC melakukan self-care.
9. Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
10. Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
11. Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
12. Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan..
 D. Pelaksanaan

Tanggal dan Tindakan DP ke Paraf

jam
21-12- 2018
07.30 1. Mengkaji tanda tanda vital
Hasil
- TD : 120/80 mmHg
- N : 120 x/mnit
- RR : 28x/menit
- S : 37,5oC
- Saturasi oksigen :95 %
- Kesadaran compos mentis
- BB : 65 kg
- TB : 167 cm
- Intake oral 500 ml
- Intake infus 750 ml
- Makan nasi tim habis ¾ porsi
- Output BAK 800ml

07.45 2. Mengatur posisi tidur klien semi powler dengan head

up dan diganjal 2 bantal
Hasil :
DS : klien mengatakan nafasnya terasa lebih ringan
dibanding sebelumnya
DO : klien tampak nyaman
Respirasi 28x/ menit

07.50 3. Memberikan oksigen lembab binasal kanul 2,8 liter/

menit
Hasil
DS : klien mengatakan udaranya terasa dingin
nyaman tidak kering ke tenggorokan
DO : tidak ada cuping hidung
Saturasi O2 96 %
Respirasi 26x / menit

08.00 4. Memberikan therapy

a. Inj ceftriaxone 2gram intra vena drip
100 ml
b. Inj ranitidine 1ampul intra pena
c. Paracetamol 500 mg per oral
d. Diazepam 5 mg per oral
e. Moroponem 500 mg per oral
Hasil
 DS : klien mengatakan tidak merasa pusing,
mual atau sakit setelah diberikan obat
DO : tidak terdapat tanda tanda reaksi alergi
obat
Tidak terdapat tanda tanda reaksi shok
anapilaktik
09.00
5. Mempertahankan kepatenan tetesan cairan infus 20
gtt/ menit dan memberikan penjelasan tentang
kebutuhan cairan klien.
Hasil
DS :klien mengatakan mengerti tentang kebutuhan
cairan tubuhnya
DO : tetesan ifus 20 gtt/ menit lancer
Total perkiraan kebutuhan air minum klien 3120ml-
3432 ml/ 24 jam
Tidak tampak tanda tanda dehidrasi / kelebihan
cairan
10.00
6. Mengukur tanda- tanda vital
Hasil
a. TD : 100/70 mmHg
b. N : 130 x/mnit
c. RR : 26x/menit
d. S : 37,8oC
e. Saturasi oksigen :96 %
f. Kesadaran compos mentis
g. Intake oral 250 ml
h. Intake infus 125ml
i. Output BAK kurang lebih 100ml
11.30
7. Mempasilitasi ADL klien ke kamar mandi dengan
menyediakan kursi roda dan dibantu keluarga
Hasil :klien dapat melakukan aktifitas toileting
dengan minimal bantuan
12.00
8. Mengukur tanda tanda vital
Hasil
a. TD : 110/70 mmHg
b. N : 120 x/mnit
c. RR : 26x/menit
d. S : 38oC
e. Saturasi oksigen :96 %
f.. Intake oral 100 ml
 g. Intake infus 125ml
h. Output BAK kurang lebih 150ml
13.00
9. Memberikan terapi
a. Paracetamol 500mg per oral
b. Moroponem 500mg per oral
Hasil
DS : klien mengatakan tidak merasa mual,perih
dan pusing setelah minum obat
DO : tidak terdapat tanda tanda alergi dan efek
samping obat
14.00
10. Mengukur tanda tanda vital
Hasil
a. TD : 120/80 mmHg
b. N : 120 x/mnit
c. RR : 26x/menit
d. S : 37,5oC
e. Saturasi oksigen :96 %
f. Kesadaran compos mentis
g. Intake oral 200 ml
h. Intake infus 125 ml
i. Makan nasi tim habis1/2 porsi
j. Output BAK kurang lebih 350 ml
15,00
11. Mengganti cairan infus ring as 20 gtt/ menit
Hasil
Jumlah tetesan 20 gtt/ menit lancer,tidak terdapat
tanda tanda dehdrasi atau kelebihan cairan
16.00
12. Mengukur tanda tanda vital
Hasil
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 24x/menit
d. S : 38oC
e. Saturasi oksigen :96 %
f. Kesadaran compos mentis
g. Intake oral 100 ml
h. Intake infus 125 ml
j. Output BAK kurang lebih 250 ml
17.00
13. Memberikan therapy
a. Inj ranitidine 1ampul intra pena
 c. Paracetamol 500 mg per oral
d. Diazepam 5 mg per oral
e. Moroponem 500 mg per oral
Hasil
DS : klien mengatakan tidak merasa pusing, mual
atau sakit setelah diberikan obat
DO : tidak terdapat tanda tanda reaksi alergi obat
Tidak terdapat tanda tanda reaksi shok
18.00 anapilaktik
14. Mengukur tanda tanda vital
Hasil
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 26x/menit
d. S : 38oC
e. Saturasi oksigen :96 %
f. Kesadaran compos mentis
g. Intake oral 150 ml
h. Intake infus 125 ml
i. Makan nasi tim habis1/2 porsi
j. Output BAK kurang lebih 250 ml
20.00
15.Mengukur tanda tanda vital
Hasil
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 24x/menit
d. S : 38oC
e. Saturasi oksigen :96 %
f. Kesadaran compos mentis
g. Intake oral 300 ml
h. Intake infus 125 ml
j. Output BAK kurang lebih 250 ml
20.30
16. megajarkan tehnik batuk efektif pada klien dan
keluarga
Hasil
Klien dapat memperagakan tehnik batuk efektif,
secret keluar
17. mengukur intake output cairan klien
Hasil
Total intake cairan oral 1600 ml
Tolal intake cairan infus 750 ml
Total out put urine 2100 ml
22- 12- 2018 sabtu
07.30 1..Mengukur tanda tanda vital
Hasil
a. TD : 110/60 mmHg
b. N : 120 x/mnit
c. RR : 28x/menit
d. S : 38oC
e. Saturasi oksigen :96 %
f. Kesadaran compos mentis
g. Intake oral 700 ml (kurang lebih total semalam)
h. Intake infus 750 ml (kurang lebih totalsemalam)
j. Output BAK kurang lebih 1350 ml (kurang lebih
total)

07.45 2. membantu klien dalam penenuhan nutrisi

Hasil
Makan habis ½ porsi

08.00 3.Memberikan therapy

a. Inj ceftriaxone 2gram intra vena drip 100 ml
b. Inj ranitidine 1ampul intra pena
c. Paracetamol 500 mg per oral
d. Moroponem 500 mg per oral
Hasil
DS : klien mengatakan tidak merasa pusing, mual
atau sakit setelah diberikan obat
DO : tidak terdapat tanda tanda reaksi alergi obat
Tidak terdapat tanda tanda reaksi shok
anapilaktik

10.00 16. Mengukur tanda tanda vital

Hasil
a. TD : 110/60 mmHg
b. N : 120 x/mnit
c. RR : 28x/menit
d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :96 %
f. Kesadaran somnolen
g. Intake oral ml
h. Intake infus 125 ml
j. Output BAK -
11.00 5. melakukan perekaman jantung (EKG)
Hasi
Irama sinus
Tachycardia 130 x/ menit

11.30 6. melakukan kolaborasi untuk pemasangan kateter dan

NGT
Hasil
Kateter terpasang tidak terdapat hematuria
Urin keluar 250 cc warna kuning pekat
- TD: 110/60 mmHg
- N : 120 x/mnit
- RR : 28x/menit

12.00 7. melakukan konsultasi untuk peningkatan pemasukan

cairan intra vena
Hasil
Jumlah tetesan infus .40 tetes / menit lancar

13.00 8. Mengukur tanda tanda vital

Hasil
a. TD : 110/60 mmHg
b. N : 120 x/mnit
c. RR : 28x/menit
d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :96 %
f. Kesadaran somnolen
g. Intake oral ml
h. Intake infus 200 ml
j. Output BAK kateter 300ml

13.10 9. Memberikan terapi

c. Paracetamol 500mg per oral
d. Moroponem 500mg per oral
Hasil
DS : klien mengatakan tidak merasa mual,perih
dan pusing setelah minum obat
DO : tidak terdapat tanda tanda alergi dan efek
samping obat

14.00 10. Kolaborasi dengan giji untuk menghitung kebutuhan

giji klien dengan pemberian / sonde
Hasil
 Belum pasien dan keluarga menolak pemasangan
NGT
15.00 11. Mengukur tanda tanda vital
Hasil
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 28x/menit
d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :96 %
f. Kesadaran somnolen
g. Intake oral ml
h. Intake infus 325 ml
j. Output BAK kateter 300ml

17.00 12. Meberikan penjelasan pada keluarga mengenai

kondisi klien
Hasil keluarga memahami dan menerika keaaaan
kondisi klien

17.10 13. Mengukur tanda tanda vital

Hasil
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 26x/menit
d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :96 %
f. Kesadaran somnolen
g. Intake oral ml
h. Intake infus 325 ml
j. Output BAK kateter 300ml

18.00 14. Memberikan therapy

a.ranitidine 1 amp iv
DS : klien mengatakan tidak merasa pusing, mual
atau sakit setelah diberikan obat
DO : tidak terdapat tanda tanda reaksi alergi obat
Tidak terdapat tanda tanda reaksi shok
anapilaktik

20.00 15. Mengukur tanda tanda vital

Hasil
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 28x/menit
 d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :96 %
f. Kesadaran somnolen
g. Intake oral ml
h. Intake infus 3000ml
j. Output BAK kateter 600ml

21.00 16. Mengukur total intake out put klien

Hasil
Intake oral700 ml
Intake infus 1700 ml
Output urine 1950

23 – 12- 2018 Minggu

0730 1. Mengukur tanda tanda vital

Hasil
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 26x/menit
d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :96 %
f. compos mentis
g. Intake oral 250 ml
h. Intake infus 1500ml
j. Output BAK kateter 1500ml
total masuk cairan 1750 mlout put 1500 ml

08.00 2. Memberikan therapy

a. Inj ceftriaxone 2gram intra vena drip 100 ml
b. Inj ranitidine 1ampul intra pena
c. Paracetamol 500 mg per oral
d. Moroponem 500 mg per oral
Hasil
DS : klien mengatakan tidak merasa pusing, mual
atau sakit setelah diberikan obat
DO : tidak terdapat tanda tanda reaksi alergi obat
Tidak terdapat tanda tanda reaksi shok
anapilaktik

09.00 3. Melakukan fisioterapi dada dengan fibrillating dan

claping
Hasil
DS : klien mengatakan merasa lebih nyaman nafas
 terasa lebih ringan
DO : tampak klien batuk dan dapat mengeluarkan
sekret

10.00 4. Mengukur tanda tanda vital

Hasil
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 22x/menit
d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :98%
f. compos mentis
g. Intake oral 300 ml
h. Intake infus 125ml
j. Output BAK kateter 300ml

11.00 5. memberikan pnjelasan pada klien dan keluarga

tentang perkembangan perawatan dan hambatan
perawatan berkaitan dengan kebiasaan klien
DS :
klien mengatakan paham dan ingin berhenti dari
kebiasaan buruknya
DO :
klien tampak menyesal dan tertunduk

12.00 6. Mengukur tanda tanda vital

Hasil
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 26x/menit
d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :98%
f. kesadaran compos mentis
g. Intake oral 300 ml
h. Intake infus 125ml
i. Output BAK kateter 100ml

13.00 7. Memberikan terapi

a. Paracetamol 500mg per oral
b. Moroponem 500mg per oral
Hasil
DS : klien mengatakan tidak merasa mual,perih
dan pusing setelah minum obat
DO : tidak terdapat tanda tanda alergi dan efek
 samping obat

14.00 8. Mengukur tanda tanda vital

Hasil
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 26x/menit
d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :98%
f. kesadaran compos mentis
g. Intake oral 200 ml
h. Intake infus 125ml
i. Output BAK kateter 300ml

16.00 9. Mengukur tanda tanda vital

Hasil
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 26x/menit
d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :98%
f. kesadaran compos mentis
g. Intake oral 200 ml
h. Intake infus 125ml
i. Output BAK kateter 300ml

17.00 10. Memberikan therapy

a.azritomycin 500 mg per oral
b. levo 750 per oral
DS : klien mengatakan tidak merasa pusing, mual
atau sakit setelah diberikan obat
DO : tidak terdapat tanda tanda reaksi alergi obat
Tidak terdapat tanda tanda reaksi shok
anapilaktik

18.00 11. Mengukur tanda tanda vital

Hasil
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 24x/menit
d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :98%
f. kesadaran compos mentis
 g. Intake oral 200 ml
h. Intake infus 125ml
i. Output BAK kateter 300ml

20.00 12. Memberikan therapy

a.ranitidine 1 amp iv
b. moroponem 500 mg / oral
DS : klien mengatakan tidak merasa pusing, mual
atau sakit setelah diberikan obat
DO : tidak terdapat tanda tanda reaksi alergi obat
Tidak terdapat tanda tanda reaksi shok anapilaktik

21.00 13. Mengukur tanda tanda vital

Hasil
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 24x/menit
d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :98%
f. kesadaran compos mentis
g. Intake oral 200 ml
h. Intake infus 125ml
i. Output BAK kateter 300ml
total intake oral 1200 ml
total intake infus 625 ml
total out put cairan urine 1500

24- 12- 2018 Senin

07.30 13. Mengukur tanda tanda vital

Hasil
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 24x/menit
d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :98%
f. kesadaran compos mentis
g. Intake oral 500 ml
h. Intake infus 725ml
makan nasi tim tktp1 porsi habis
i. Output BAK kateter 1000ml

08.00 14. Memberikan therapy

 1. Inj ceftriaxone 2gram intra vena drip 100 ml
2. Inj ranitidine 1ampul intra pena
3. Paracetamol 500 mg per oral
4. Moroponem 500 mg per oral
Hasil
DS : klien mengatakan tidak merasa pusing,
mual atau sakit setelah diberikan obat
DO : tidak terdapat tanda tanda reaksi alergi
obat
Tidak terdapat tanda tanda reaksi shok
anapilaktik

09.00 3.Mengukur tanda tanda vital

Hasil
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 24x/menit
d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :98%
f. compos mentis
g. Intake oral 300 ml
h. Intake infus 125ml
i. Output BAK kateter 200ml

11.00 17. Mengukur tanda tanda vital

Hasil
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 24x/menit
d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :98%
f. kesadaran compos mentis
g. Intake oral 300 ml
h. Intake infus 125ml
i. Output BAK kateter 500ml

13.00 18. Memberikan terapi

c. Paracetamol 500mg per oral
d. Moroponem 500mg per oral
Hasil
DS : klien mengatakan tidak merasa mual,perih
dan pusing setelah minum obat
DO : tidak terdapat tanda tanda alergi dan efek
samping obat
14.00 19. Mengukur tanda tanda vital
Hasil
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 24x/menit
d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :98%
f. kesadaran compos mentis
g. Intake oral 200 ml
h. Intake infus 125ml
i. Output BAK kateter 300ml

16.00 20. Mengukur tanda tanda vital

Hasil
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 24x/menit
d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :98%
f. kesadaran compos mentis
g. Intake oral 200 ml
h. Intake infus 125ml
i. Output BAK kateter 500ml

17.00 21. Memberikan therapy

a.azritomycin 500 mg per oral
b. levo 750 per oral
DS : klien mengatakan tidak merasa pusing, mual
atau sakit setelah diberikan obat
DO : tidak terdapat tanda tanda reaksi alergi obat
Tidak terdapat tanda tanda reaksi shok
anapilaktik

18.00 22. Mengukur tanda tanda vital

Hasil
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 24x/menit
d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :98%
f. kesadaran compos mentis
g. Intake oral 200 ml
 h. Intake infus 125ml
i. Output BAK kateter 500ml

20.00 23. Memberikan therapy

a.ranitidine 1 amp iv
b. moroponem 500 mg / oral
DS : klien mengatakan tidak merasa pusing, mual
atau sakit setelah diberikan obat
DO : tidak terdapat tanda tanda reaksi alergi obat
Tidak terdapat tanda tanda reaksi shok anapilaktik

21.00 24. Mengukur tanda tanda vital

Hasil
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 24x/menit
d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :98%
f. kesadaran compos mentis
g. Intake oral 200 ml
h. Intake infus 125ml
i. Output BAK kateter 500ml
total intake cairan oral 1900ml
total intake infus 1475 ml
total output urine 3200 ml
 Evaluasi

Nama : Umur
:
No CM : Diagnosa Medis
:
Hari/tanggal DP ke Perkembangan Paraf
Senin 1 S : kliem mengatakan masih sesak
24-12 - 2018 O
Jam 21.00 a. : TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 24x/menit
d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :98%
f. kesadaran compos mentis
A : Masalah sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi no 1 sampai 15

Senin 2 S:
24-12 - 2018 O:
Jam 21.00 total intake cairan oral 1900ml
total intake infus 1475 ml
total output urine 3200 ml
total kebutuhan cairan 3375ml
A : masalah sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 sampai 15

Senin 3 S : klien mengatakan badannya masih terasa lemas

24-12 - 2018 O : aktifitas ADL mandiri sedikit bantuan keluarga
Jam 21.00 A : masalah sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi no 1 sampai 12