Professional Documents
Culture Documents
TIJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. E
Tanggal Lahir : 01 November 1996
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Agama : Islam
Pendidikan :STM
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Sunada
Status : Menikah
No CM : 06 52 12
Tanggal Masuk : 15 Desembe 2018
Tanggal Pengkajian : 21 Desember 2018
Alamat : Komplek Kopedi RT 04/ RW 04 Palasari Cibiru
Bandung
f. Pemeriksaan Fisik
1). Penampilan Umum
Tampak lemas
- Kesadaran : Compos mentis
- GCS
E :4
M :6
V :5
- TTV :
T : 120/80 mmHg
N : 120x/ Menit
R : 24x/ Menit
S : 38 0C
Tinggi badan : 167 cm
Berat badan : 65 Kg
g. Data Psikologis
1). Status Emosi
Emosi klien stabil, klen tampak sudah menerima dan pasrah dengan penyakit yang
dideritanya
2). Kecemasan
Klien mengatakan dirinya siap menghadapi apapun reikonya dengan sakit ini pasrah
3). Pola Koping
Klien mengatakan apabila ada masalah klien mendiskusikannya dengan istri dan keluarga,
keluarga mendukung proses pengobatan klien.
4). Konsep Diri
- Body Image
Klien menerima perubahan pada dirinya akibat dari penyakitnya
- Harga Diri
Klien menerima dan tidak merasa malu dengan penyakitnya dan termotivasi untuk
sembuh dari penyakitnya
- Ideal Diri
Klien mengatakan ada perasaan menyesal gara-gara gaya hidup yang kurang baik, dan
ingin bisa beraktivitas seperti waktu sehat.
- Peran Diri
Klien sebagai seorang suami dan karyawan swasta ingin beraktivitas kembali bekerja
untuk menafkahi keluarga.
- Identitas Diri
Klien mengatakan merasa puas sebagai suami yang mampu menafkahi keluarga secara
mandiri tidak tergantung pada orang tua.
h. Data Sosial
Klien dapat berinteraksi dengan baik kepada perawat, dokter, pasien dan pengujung
i. Data Spiritual
Klien beragama islam dan membaca doa setiap akan dilakukan tindakan
j. Data Penunjang
1). Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal :19 Desember 2018
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi
1 hemoglobin 11,1 gr% 13,2 – 15,6 Kurang dari normal
2 PCV 33 % 40 – 52 Kurang dari normal
3 leukosit 23.300/ml3 3,8 – 10,6 Di atas normal
4 trombosit 72.000 ml3 150 – 440 Kurang dari normal
5 GDS 116 ml % 74 – 106 Di atas normal
6 GD 2 jam PP 133 ml% < 120 Di atas normal
7 SGOT 19 U/l 0 – 50 Dalam batas normal
8 SGPT 20 U/l 0 -50 Dalam batas normal
9 BUN 17 mg% 6 – 20 Dalam batas normal
10 Kreatinin 0,87 mg% 0,6 – 1,2 Dalam batas normal
2). Pemeriksaan penunjang lainnya
trombus
Sal nafas bawah
Cairan edema + pneumokokus
leukosit ke alveoli
Toxin coagulasi
Exudat masuk ke
alveoli
Konsolidasi paru
Suhu tubuh
meningkat
Resiko kekurangan
volume cairan
sesak
2.
DS : organisme Resiko kekurangan
Klien mengatakan
volume cairan
mulut terasa kering dan
haus sal pernafasan bawah
DO:
pneumokokus
- Membran mukosa/kulit
kering
- Minun 1- 1,5 liter / hari
eksudat masuk ke alveoli
- Urine tampak kuning
pekat
- Klien tampak lemah
sel darah merah,leukosit,
- Kulit teraba hangat dan
berkeringat pneumokokus, mengisi alveoli
- TD : 120/80 mmHg
- N : 120 x/mnit
- RR : 28x/menit leukositosis
- S : 37,5oc
penguapan meningkat
intoleransi aktifitas
B. Diagnosa Keperawatan
No Diagnose Keperawatan Tanggal Ditemukan
Tanggal Nama dan Paraf
1 Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 21 Desember 2018 Tim
berhubungan dengan:
- sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus,.
Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Bersihan Jalan Nafas NOC:
tidak efektif berhubungan Respiratory status : 1.Pastikan kebutuhan oral / tracheal
dengan: Ventilation suctioning.
- sekresi bronkus, adanya Respiratory status : 2. Berikan O2 ……l/mnt, (Rumus
eksudat di alveolus,. Airway patency RR x TV x 20%) metode………
DS: Aspiration Control 3. Anjurkan pasien untuk istirahat
Setelah dilakukan dan napas dalam
Klien mengeluh sesak
tindakan keperawatan 4. Posisikan pasien untuk
Klien mengatakan terasa ada selama 4x24 jam pasien memaksimalkan ventilasi
menunjukkan keefektifan 5.Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dahak susah keluar
jalan nafas dibuktikan 6.Keluarkan sekret dengan batuk
DO: dengan kriteria hasil : atau suction
- Orthopneu Mendemonstrasikan 7.Auskultasi suara nafas, catat
- Ada cuping hidung batuk efektif dan suara adanya suara tambahan
- Terdengar ronchi di nafas yang bersih, 8.Berikan bronkodilator :
bagian bawah paru kiri tidak ada sianosis dan - ………………………
dan kanan (rales,) dyspneu (mampu - ……………………….
- Kesulitan berbicara mengeluarkan sputum, - ………………………
- Klien batuk berdahak bernafas dengan 9.Monitor status hemodinamik
- TD : 120/80 mmHg mudah, tidak ada 10. Berikan pelembab udara
- N : 120 x/mnit pursed lips) Kassa basah NaCl Lembab
- RR : 24x/menit Menunjukkan jalan 11. Berikan antibiotik :
o
- S : 37,5 C nafas yang paten (klien …………………….
- Saturasi 96% tidak merasa tercekik, …………………….
irama nafas, frekuensi 12. Atur intake untuk cairan
pernafasan dalam mengoptimalkan keseimbangan.
rentang normal, tidak 13. Monitor respirasi dan status
ada suara nafas O2
abnormal) 14. Pertahankan hidrasi yang
Mampu adekuat untuk mengencerkan
mengidentifikasikan sekret
dan mencegah faktor 15. Jelaskan pada pasien dan
yang penyebab. keluarga tentang penggunaan
Saturasi O2 dalam peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
batas normal
Foto thorak dalam
batas normal
Resiko kekurangan NOC: NIC :
Fluid balance 1. Pertahankan catatan intake dan
volume cairan
Hydration output yang akurat
Berhubungan dengan: Nutritional Status : 2. Monitor status hidrasi (
- Intake oral tidak adekuat, Food and Fluid Intake kelembaban membran mukosa,
Setelah dilakukan nadi adekuat, tekanan darah
DS : tindakan keperawatan ortostatik ), jika diperlukan
Klien mengatakan mulut selama 3x24 jam defisit 3. Monitor hasil lab yang sesuai
terasa kering dan haus volume cairan teratasi dengan retensi cairan (BUN ,
DO: dengan kriteria hasil: Hmt , osmolalitas urin, albumin,
- Membran mukosa/kulit Mempertahankan total protein )
kering urine output , 4. Monitor vital sign setiap 2 jam
- Urine tampak kuning Tekanan darah, nadi, 5. Kaji kebutuhan cairan Rumus
pekat suhu tubuh dalam 2cc/ kgbb/ jam + 10% setiap
- Klien tampak lemah batas normal kenaikan 1oc suhu tubuh)
- Kulit teraba hangat dan Tidak ada tanda tanda 6. Kolaborasi pemberian cairan IV
berkeringat dehidrasi, Elastisitas 7. Monitor status nutrisi
- TD : 120/80 mmHg turgor kulit baik, 8. Berikan cairan oral
- N : 120 x/mnit membran mukosa 9. Berikan penggantian nasogatrik
- RR : 24x/menit lembab, tidak ada rasa sesuai output (50 – 100cc/jam)
- S : 37,5oC haus yang berlebihan 10. Dorong keluarga untuk
- Orientasi terhadap membantu pasien makan
waktu dan tempat baik 11. Kolaborasi dokter jika tanda
Jumlah dan irama cairan berlebih muncul meburuk
pernapasan dalam 12. Atur kemungkinan tranfusi
batas normal 13. Persiapan untuk tranfusi
Elektrolit, Hb, Hmt 14. Pasang kateter jika perlu
dalam batas normal 15. Monitor intake dan urin
pH urin dalam batas output setiap 8 jam
normal
Intake oral dan
intravena adekuat
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : ADLs 1. Kaji adanya faktor yang
Kelemahan menyeluruh Toleransi aktivitas menyebabkan kelelahan
Ketidakseimbangan Konservasi eneergi 2. Monitor nutrisi dan sumber
antara suplei oksigen Setelah dilakukan tindakan energi yang adekuat
dengan kebutuhan keperawatan selama 3x24 3. Monitor pasien akan adanya
. jam Pasien bertoleransi kelelahan fisik dan emosi
terhadap aktivitas dengan secara berlebihan
DS: Kriteria Hasil : 4. Monitor respon kardivaskuler
Klien mengatakan Berpartisipasi dalam terhadap aktivitas (takikardi,
badannya terasa lemas aktivitas fisik tanpa disritmia, sesak nafas,
dan pusing bila bangun disertai peningkatan diaporesis, pucat, perubahan
dari tempat tidur tekanan darah, nadi dan hemodinamik)
RR 5. Monitor pola tidur dan
DO : Mampu melakukan lamanya tidur/istirahat pasien
Klien tampak lemas aktivitas sehari hari 6. Monitor kemempuan klien
Klien tampak tidak (ADLs) secara mandiri untuk perawatan diri yang
mampu ke kamar Keseimbangan aktivitas mandiri.
mandi untuk toileting dan istirahat 7. Monitor kebutuhan klien untuk
dan personal hygiene alat-alat bantu untuk
Ortopnea kebersihan diri, berpakaian,
TD : 120/80 mmhg berhias, toileting dan makan.
N : 120x/menit 8. Sediakan bantuan sampai klien
RR : 24x/menit mampu secara utuh untuk
S : 37,5 oC melakukan self-care.
9. Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
10. Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
11. Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
12. Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan..
D. Pelaksanaan
Nama : Umur
:
No CM : Diagnosa Medis
:
Hari/tanggal DP ke Perkembangan Paraf
Senin 1 S : kliem mengatakan masih sesak
24-12 - 2018 O
Jam 21.00 a. : TD : 100/60 mmHg
b. N : 110 x/mnit
c. RR : 24x/menit
d. S : 37oC
e. Saturasi oksigen :98%
f. kesadaran compos mentis
A : Masalah sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi no 1 sampai 15
Senin 2 S:
24-12 - 2018 O:
Jam 21.00 total intake cairan oral 1900ml
total intake infus 1475 ml
total output urine 3200 ml
total kebutuhan cairan 3375ml
A : masalah sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 sampai 15