RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & MANAJEMEN BENCANA

PADA KLIEN NY.I DENGAN DIAGNOSA MEDIS DISPEPSIA SINDROME

DI RUANGAN IGD RSUD DR. H. ISHAK. UMARELLA

Nama Mahasiswa : Mila Amelia Tuahuns

Ruangan Praktek : IGD
Tanggal Pengkajian : 27-12-2018

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny. I Pendidikan : SMA
Umur : 61 Tahun Pekerjaan : IRT
Jenis kelamin : Perempuan Status : Kawin
Suku : Ambon Agama : Kristen Protestan
Alamat : Suli No. RM : 033776
Sumber informasi : Pasien & Keluarga Diagnosa Medis : Dyspepsia Sindrom

II. TRIAGE
Merah Kuning Hijau Hitam/Putih
III. KELUHAN UTAMA (saat pengkajian)
Nyeri ulu hati dengan kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5 (sedang), nyeri
yang dirasakan hilang timbul (± 1-2 menit)
IV. Keluhan Menyertai
Mual (+), muntah 2x, kadang mengalami sulit tidur
V. PRIMARY SURVEY (C-A-B-D-E)
1. Circulation
Nadi : Teraba Tidak Teraba
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik

2. Airway
Jalan Napas : Paten Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A
Suara Napas : Snoring Gurgling/Ronchi Stridor N/A

3. Breathing
Gerakan dada : Simetris Asimetris
Irama Nafas : Reguller Ireguller
Retraksi Otot dada : Ada N/A
Sesak napas : Ada N/A
RR : 22 x/menit

4. Disability
Respon : Alert Verbal Pain Unresponsive
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Kesadaran : CM Delirium Somnolen .............
Pupil : Isokor Unisokor Midriasis
Refleks Cahaya : Ada Tidak Ada
 5. Exposure/Environment
Temuan tanda dan gejala lain : lingkungan atau ruangan tempat klien dirawat dalam
kondisi baik (pencahayaan baik, lingkungn bersih)
Keamanan sekitar : Baik, masing-masing bad atau tempat tidur memiliki
sampiran

VI. SECONDARY SURVEY (-F-G-H-I)

1. Full Vital Sign : TD : 130/90, N : 78x/m, RR : 24 x/m, S : 36,5 0C
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk mesosepal, tidak ada lesi, warna rambut sebagian hitam &
sebagian putih, kulit kepala bersih
Palpasi : Tidak ada pembengkakan/penonjolan, tekstur rambut halus
b. Wajah
Inspeksi : Bentuk oval, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, edema (-)
c. Mata
Inspeksi : Bola mata simetris kanan-kiri, konjungtiva merah muda, sclera putih,
pupil isokor kanan-kiri, respon terhadap cahaya (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), edema (-), penglihatan baik
d. Telinga
Inspeksi : Bentuk normal, simetris kanan-kiri, liang telinga bersih, secret (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), pendengaran baik
e. Hidung dan Sinus
Inspeksi : lesi (-), perdarahan (-), secret (-), sumbatan jalan Napas (-)
Palpasi : tidak ada pembengkakan, nyeri (-)
f. Mulut dan Bibir :
Inspeksi : Warna bibir mera muda, tidak ada karies gigi,
lesi (-), stomatitis (-)
Palpasi : Tekstur halus, tidak ada nyeri tekan, edema (-)
g. Leher
Inspeksi : Warna sawo matang, tidak ada lesi
Palpasi : Arteri karotis teraba, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
nyeri tekan, Edema (-)
h. Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal, irama napas teratur,
pengembangan dada sesuai irama pernapasan, frekuensi napas
24 x/m
Palpasi : Pergerakan dada sesuai irama pernapasan, massa (-), lesi (-),
taktil fremitus sama antara paru kiri dan kanan
Perkusi : sonor pada daerah paru
Auskultasi : suara napas vesikuler
 i. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, lesi (-), distensi (-),
Auskultasi : bising usus 15 x/menit
Perkusi : timpani pada daerah lambung dan pekak pada daerah hati
Palpasi : asites (-), terdapat nyeri tekan daerah epigastrium
(nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5 atau sedang,
nyeri hilang timbul (± 1-2 menitl)
j. Ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)
Inspeksi : Simetris kanan-kiri, pergerakan terbatas pada tangan kanan karena
terpasang cairan RL (16 TPM), kekuatan otot Kiri-Kanan : 5 5
Palapasi : Tidak ada tonjolan atau pembengkakan
k. Ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan telapak kaki)
Inspeksi : Simetris kanan-kiri, pergerakan bebas,
Kekuatan otot Kiri-Kanan : 5/5
Palpasi : Tidak ada tonjolan atau pembengkakan
l. Genetalia : klien mengatakan tidak ada masalah apapun yang berhubungan
dengan genetalia

3. Terapi Pengobatan

TANGGAL Nama Obat Dosisi Rute

27-12-2018 IVFD RL 12 TPM IV

Injeksi Ondansentron 2 x 1 Amp IV

Injeksi Ketorolac 1 Amp/(Ext) IV

Omeprazole 2 x 40 mg IV

Antasida Sirup 3 x II Cth Oral

VII. MASALAH KEPERAWATAN (minimal 1 masalah aktual & 1 masalah resiko)

1. Nyeri Akut
2. Resiko Syok Hipovolemik
VIII. IMPLEMENTASI
Jam Tindakan Jam Evaluasi Hasil

05. 45 Mengajarkan teknik 05.50 - Klien telah diajarkan

Wit nonfarmakologi (relaksasi nafas Wit relaksasi nafas dalam
dalam) - klien mengatakan merasa
lebih nyaman setelah
melakukan relaksasi nafas
dalam
- wajah meringis klien mulai
berkurang
06.00 Berikan analgesic sesuai resep 06.10 - Obat analgesic Ketorolac
Wit dokter Wit telah diberikan 1 Amp
- klien juga mengatakan nyeri
yang dirasakan mulai
berkurang
- wajah meringis klien mulai
berkurang
- PQRST :
P : Dyspepsia
Q : Nyeri seperti ditusuk
tusuk
R : daerah epigastrium
S : 4 (Sedang)
T : hilang timbul (± 1-2
menit)

06.20 Memonitor TTV klien 06.25 TD : 130/90 mmHg

Wit Wit N : 78 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,5°C
06.35 Memberikan cairan melalui IV 06.40 Saat ini pasien diberikan terapi
Wit Wit cairan RL 12 TPM
IX. Evaluasi

Hari/Tgl/jam Masalah Keperawatan Evaluasi

Rabu Nyeri Akut S : Klien mengatakan merasa lebih nyaman
12-12-18 setelah melakukan relaksasi nafas
(13. 30 Wit) dalam, klien juga mengatakan nyeri yang
dirasakan mulai berkurang
O : - Klien telah diberikan analgesic sesuai
resep dokter yakni injeksi Ketorolac
telah diberikan 1 Amp pukul 06.00
- Klien sudah bisa melakukan relaksasi
nafas dalam
- klien tampak tenang
- wajah meringis klien mulai berkurang
P : Dyspepsia
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : daerah epigastrium
S : 4 (sedang)
T : hilang timbul (± 1-2 menit)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan analgesic sesuai resep dokter
Rabu Resiko Syok Hipovolemik S :-
12-12-18 O : - Saat ini pasien diberikan terapi cairan RL
(13. 40 Wit) 16 TPM
- TD : 130/90 mmHg
- N : 78 x/menit
- RR: 24 x/menit
- S : 36,5°C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV klien
- Berikan cairan melalui IV atau oral
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR RELAKSASI NAFAS DALAM

1. Pengertian
Melatih pasien melakukan nafas dalam
2. Indikasi
 Pasien yang mengalami nyeri
 Pasien yang mengalami kecemasan
 Pasien yang mengalami sesak nafas
3. Tujuan
 Meningkatkan kapasitas pasru
 Mencegah atelectasis
 Mengurangi nyeri dan kecemasan
4. Persiapan Alat & Bahan
-
5. Persiapan Pasien
 Memberikan salam
 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
 Menanyakan persetujuan/kesiapan klien
6. Prosedur Pelaksanaan Tindakan
 Mengatur posisi pasien sesuai kebutuhan dan kondisi pasien
 Meminta pasien meletakan satu tangan di dada dan satu tangan di perut
 Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui hidung
hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
 Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung pada
punggung)
 Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan
 Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir
seperti meniup)
 Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari otot
 Merapikan pasien
 Mencuci tangan
7. Evaluasi Tindakan
 Mengevaluasi respon klien
 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
 Berpamitan dengan klien
 Mencatat tindakan yang telah dilakukan dalam catatan keperawatan

Tulehu, 27 Desember 2018

Mahasiswa

( Mila Amelia Tuahuns )

 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMBERIAN INJEKSI INTRA VENA
LEWAT SALURAN INFUS

1. Pengertian
Memasukan cairan atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena dengan
melalui saluran infus.
2. Indikasi
 Pasien yang mendapatkan obat yang diberikan secara intravena (IV)
 Pasien yang mengalami penurunan kesadaran
3. Kontraindikasi
 Infeksi atau bengkak pada lokasi injeksi intravena
4. Tujuan
 Sebagai tindakan pengobatan
 Mendapatkan reaksi obat yang cepat diabsorbsi daripada injeksi parenteral lain
 Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang mengandung air, elektrolit,
vitamin, protein, lemak dan kalori yang tidak dapat dipertahankan melalui oral.
 Menghindari terjadinya kerusakan jaringan.
5. Persiapan Alat & Bahan
 Obat yang akan diberikan
 Spuit atau disposibel steril
 Kapas alcohol
 Pengalas
 Bengkok
 Handscoon bersih
6. Persiapan Pasien
 Memberikan salam
 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
 Menanyakan persetujuan/kesiapan klien
7. Prosedur Pelaksanaan Tindakan
 Perawat mencuci tangan
 Memakai sarung tangan bersih
 Menyiapkan obat sesuai dengan prinsip 6 benar
 Mengatur posisi pasien untuk penyuntikan
 Memasang perlak dan pengalasnya pada area dibawah yang terpasang infus
 Mengecek kelancaran tetesan infuse sebelum obat dimasukkan
 Memastikan tidak ada udara pada suit disposible yang berisi obat
 Mematikan atau mengklame infuse
 Melakukan desinfektan pada area karet saluran infuse set pada saluran infuse
 Menusukkan jarum ke bagian karet saluran infuse dengan hati-hati degan
kemiringan jarum 15-45 derajat
 Memasukkan obat secara perlahan dengan mendorong pegangan disposible
spuit sampai obat habis
 Mencabut jarum dari bagian karet saluran infuse dengan perlahan-lahan
 Membuka klem cairan infuse dan mengobservasi kelancaran tetesan aliran
infuse
  Menghitung tetesan infuse sesuai dengan ketentuan program pemberian cairan
 Merapikan pasien dan alat-alat
 Melepas sarung tangan
 Mencuci tangan
8. Evaluasi Tindakan
 Mengevaluasi respon klien
 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
 Berpamitan dengan klien
 Mencatat tindakan yang telah dilakukan dalam catatan keperawatan

Tulehui, 27 Desember 2018

Mahasiswa

( Mila Amelia Tuahuns )