FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PENUMONIA

Puskesmas : Singajaya Bulan :

Kabupaten : Garut Tahun :
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8
Alpara syr 3x1 1/2
Truvit syr 1x1
7/2/2018 1 An. Santi 6 th 2 tidak

Paracetamol tab 3x1/2

Obh syr 3x1
7/3/2018 2 An. Gita 8 th 2 tidak

Alpara syr 3x1

7/4/2018 3 An. Fadli Akbar 3 th 1 tidak

Alpara tab 3x1

Antasida Doen tab 3x1
7/5/2018 4 Ny. Tuti 33 th 3 tidak
Piridoxin (Vit B6) 2x1

Bromhexin 8mg 3x1

Ibuprofen 400mg 3x1
7/6/2018 5 Tn. Ida 49 th 3 tidak
Antasida Doen tab 3x1

Alpara tab 3x1

Ranitidin 2x1
7/7/2018 6 Ny. Kokom 50 th 2 tidak

Paracetamol tab 3x1

Vit B Complek 3x1
7/9/2018 7 Ny. Dedeh 57 th 3 tidak
Antasida Doen tab 3x1

Antasida Doen tab 3x1

Obh syr 3x2
7/10/2018 8 Ny. Ris-ris 32 th 3 tidak
Paracetamol tab 3x1

Paracetamol tab 3x1/2

Antasida Doen tab 3x1/2
7/11/2018 9 An. Lina 8 th 3 tidak
Guaifenesin 3x1/2

Asam Mefenamat 500mg 3x1

Bromhexin 8mg 3x1
7/12/2018 10 Tn. Uu 60 th 3 tidak
Piridoxin (Vit B6) 2x1

Paracetamol tab 3x1/2

Obh syr 3x1
7/13/2018 11 An. Silvi 10 th 2 tidak

Paracetamol tab 3x1

Ctm 3x1
7/14/2018 12 Firda 16 th 2 tidak
 Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8
7/14/2018 12 Firda 16 th 2 tidak

Paracetamol syr 3x1

Multivitamin DHA Lysin syr 1x1
7/16/2018 13 An. Raisa 2,5 th 2 tidak

Paracetamol tab 3x1

Guaifenesin 3x1
7/17/2018 14 Irma 18 th 2 tidak

Paracetamol tab 3x1

Guaifenesin 3x1
7/18/2018 15 Ny. Adah 33 th 3 tidak
Antasida Doen tab 3x1

Paracetamol tab 3x1/2

Guaifenesin 3x1/2
7/19/2018 16 Raditia 9 th 3 tidak
Antasida Doen tab 3x1/2

Amoxicillin tab 500mg 3x1

Methylprednisolone 4mg 3x1
7/20/2018 17 Romansyah 16 th 3 ya
Paracetamol tab 3x1

Alpara tab 3x1

Antasida Doen tab 3x1
7/21/2018 18 Ny. Tanti 46 th 2 tidak

Amoxicillin tab 500mg 3x1

Alpara tab 3x1
7/23/2018 19 Ny. Siti 64 th 3 ya
Prednison 3x1

Amoxicillin tab 500mg 3x1

Paracetamol tab 3x1
7/24/2018 20 Elsa 12 th 3 ya
Obh syr 3x1

Paracetamol tab 3x1/2

Antasida Doen tab 3x1
7/25/2018 21 An. Siti Nureha 9 th 2 tidak

Alpara syr 3x1 1/2

7/26/2018 22 An. Arsil 6 th 1 tidak

Alpara syr 3x1 1/2

7/27/2018 23 An. Isnina 6 th 1 tidak

Obh syr 3x1

Paracetamol tab 3x1
7/28/2018 24 Tn. Saepudin 60 th 3 tidak
Ranitidin 2x1
 Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
7/28/2018 24 Tn. Saepudin 60 th 3 tidak
1 2 3 4 5 6 7 8

Alpara tab 3x1

Captopril 25mg 2x1
7/30/2018 25 Ny. Jenab 36 th 3 tidak
Antasida Doen tab 3x1

Total Item Obat 60 0

N= 25 Rerata Item Obat/Lembar Resep 2.4

Persentase AB 0.00

Petugas,

.......................................
NIP.
MONIA
Juli
2018

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari

3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
 Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10

3 hari
3 hari

3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari

3 hari

3 hari

3 hari
3 hari
3 hari
 Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10

3 hari
3 hari
3 hari
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Singajaya
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8

7/2/2018 1

7/3/2018 2

7/4/2018 3

7/5/2018 4

7/6/2018 5

7/7/2018 6

Cotrimoxazole syr 2x1

Paracetamol syr 3x1
7/9/2018 7 An. Arini 2,5 th 2 ya

Cotrimoxazole syr 2x1/2

Betamethasone sk 3x1
7/10/2018 8 An. Agung 9 bln 2 ya

7/11/2018 9

7/12/2018 10

7/13/2018 11

7/14/2018 12
 Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8
7/14/2018 12

7/16/2018 13

7/17/2018 14

7/18/2018 15

Attapulgit 3x1
Antasida Doen tab 3x1
7/19/2018 16 Aip 15 th 3 tidak
Paracetamol tab 3x1

Zink tab disp 1x1

Paracetamol syr 3x1
7/20/2018 17 An. Aska 2 th 2 tidak

Cotrimoxazole syr 2x1

Alpara syr 3x1
7/21/2018 18 An. Hanjalah 13 bln 2 ya

Paracetamol tab 3x1

Metronidazole tab 3x1
7/23/2018 19 Pupah 21 th 3 ya
Ranitidin 2x

Cotrimoxazole syr 2x1

Paracetamol syr 3x1
7/24/2018 20 An. Haski 23 bln 3 ya
Zink tab disp 1x1

Cotrimoxazole syr 2x1

Paracetamol syr 3x1
7/25/2018 21 An. Susi Kania 5 th 3 ya
Zink tab disp 1x1

Cotrimoxazole syr 2x1

Paracetamol syr 3x1
7/26/2018 22 An. Nirwan 5 th 2 ya

7/27/2018 23

Zink tab disp 1x1

Domperidon syr 2x2 cc
7/28/2018 24 An. Albi 11 bln 2 tidak
 Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
7/28/2018 24 An. Albi 11 bln 2 tidak
1 2 3 4 5 6 7 8

Attapulgit 3x1
Ranitidin 2x1
7/30/2018 25 Tn. Tamim 70 th 3 tidak
Paracetamol tab 3x1

Total Item Obat 27 0

N= 25 Rerata Item Obat/Lembar Resep 1.08

Persentase AB 0.00

Petugas,

(.......................................)
NIP.
ESIFIK
Bulan : Juli
Tahun : 2018

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10

3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
 Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
10 hari

3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
10 hari

3 hari
3 hari
10 hari

3 hari
3 hari

10 hari
3 hari
 Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10

3 hari
3 hari
3 hari
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : Singajaya
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah Injeksi
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8
Na diklofenak 2x1
Methylprednisolone 2x1
7/2/2018 1 Ny. Tini 50 th 3 tidak
Ranitidin 2x1

Amoxicillin 500mg 3x1

Captopril 25mg 2x1
7/3/2018 2 Tn. Empud 59 th 3 ya
Na diklofenak 2x1

Ibuprofen 400mg 3x1

Piridoxin (Vit B6) 2x1
7/4/2018 3 Ny. Ihay 34 th 3 tidak
Dexamethasone 0,5 3x1

Ibuprofen 400mg 3x1

Bromhexin 8mg 3x1
7/5/2018 4 Tn. Mamat 70 th 3 tidak
Captopril 25mg 2x1

Ibuprofen 400mg 3x1

Piridoxin (Vit B6) 2x1
7/6/2018 5 Ny. Idah 40 th 3 tidak
Ranitidin 2x1

Captopril 25mg 2x1

Na diklofenak 2x1
7/7/2018 6 Ny. Omah 43 th 3 tidak
Multivitamin mineral 1x1

Na diklofenak 2x1
Methylprednisolone 3x1
7/9/2018 7 Ny. Endih 37 th 3 tidak
Ranitidin 2x1

Na diklofenak 2x1
Piridoxin (Vit B6) 2x1
7/10/2018 8 Ny. Enok 64 th 3 tidak
Ranitidin 2x1

Ibuprofen 400mg 3x1

Ranitidin 2x1
7/11/2018 9 Ny. Iyam 37 th 2 tidak

Ibuprofen 400mg 3x1

Antasida Doen tab 3x1
7/12/2018 10 Ny. Yayah 42 th 2 tidak

Ibuprofen 400mg 3x1

Ranitidin 2x1
7/13/2018 11 Tn. Umar 62 th 2 tidak

Na diklofenak 2x1
Chloram Tt 1x1
7/14/2018 12 Ny. Komala 47 th 2 tidak
 Jumlah Injeksi
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8
7/14/2018 12 Ny. Komala 47 th 2 tidak

Ibuprofen 400mg 3x1

Thiamin Hcl (Vit B1) 2x1
7/16/2018 13 Ny. Ating 43 th 3 tidak
Prednison 3x1

Ibuprofen 400mg 3x1

Obh syr 3x1
7/17/2018 14 Ny. Ade 40 th 2 tidak

Na diklofenak 2x1
Thiamin Hcl (Vit B1) 2x1
7/18/2018 15 Tn. Uus 60 th 3 tidak
Antasida Doen tab 3x1

Paracetamol tab 3x1

Thiamin Hcl (Vit B1) 2x1
7/19/2018 16 Dea 12 th 2 tidak

Ibuprofen 400mg 3x1

Thiamin Hcl (Vit B1) 3x1
7/20/2018 17 Ny. Kanah 75 th 2 tidak

Na diklofenak 2x1
Prednison 3x1
7/21/2018 18 Ny. Endih 32 th 3 tidak
Thiamin Hcl (Vit B1) 2x1

Ibuprofen 400mg 3x1

Thiamin Hcl (Vit B1) 2x1
7/23/2018 19 Ny. Lilis 53 th 3 tidak
Antasida Doen tab 3x1

Na diklofenak 2x1
Ranitidin 2x1
7/24/2018 20 Ny. Oyeng 63 th 3 tidak
Antasida Doen tab 3x1

Na diklofenak 2x1
Thiamin Hcl (Vit B1) 2x1
7/25/2018 21 Ny. Eras 40 th 3 tidak
Antasida Doen tab 3x1

Paracetamol tab 3x1

Obh syr 3x1
7/26/2018 22 Tn. Mahda 65 th 2 tidak

Ibuprofen 400mg 3x1

Antasida Doen tab 3x1
7/27/2018 23 Ny. Ena 60 th 2 tidak

Na diklofenak 2x1
Thiamin Hcl (Vit B1) 2x1
7/28/2018 24 Tn. Madin 56 th 2 tidak
 Jumlah Injeksi
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
7/28/2018 24 Tn. Madin 56 th 2 tidak
1 2 3 4 5 6 7 8

Na diklofenak 2x1
Methylprednisolone 3x1
7/30/2018 25 Ny. Cicih 60 th 3 tidak
Thiamin Hcl (Vit B1) 2x1

Total Item Obat 65 0

N= 25 Rerata Item Obat/Lembar Resep 2.6

Persentase Injeksi 0.00

Petugas,

(.......................................)
NIP.
A
Bulan : Juli
Tahun : 2018

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari

3 hari
3 hari

3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
 Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari

3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari

3 hari
3 hari

3 hari
3 hari
 Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10

3 hari
3 hari
3 hari
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Bulan : Juli

Jenis Puskesmas : Tahun : 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah TTK :
Jumlah Dokter :
Kabupaten :
Provinsi :

Rerata Item / Lembar Resep (d)

% Penggunaan % Penggunaan % Penggunaan
NO Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare Injeksi pada Myalgia Capaian Kinerja POR (%)
Non-Pneumonia (a) Non-Spesifik (b) (c) ISPA Diare Myalgia Rata-Rata

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 0.00 0.00 0.00 2.4 1.08 2.6 2.026666667 118.9145335341

Mengetahui,
Petugas, Kepala Puskesmas

................................................... ...................................................
NIP. NIP.