FICHA FAMILIAR

A. Fecha de Ingreso: …………….................................

B. Distrito: ……………………………………Barrio o PPJJ:………………………………...
C. Grado de Riesgo:……………………………………………………………………………..
D. Domicilio:……………………………………………………………………………………..

DATOS GENERALES

1. Nombre del Padre: …………………………………………………………………………..

2. Nombre de la Madre:………………………………………………………………………...
3. Religión:…………………………………………Seguro:…………………………………...
4. Ingreso Familiar Mensual:…………………………………………………………………..
5. Fuente de Ingreso:……………………………………………………………………………
6. Actividad Productiva Predominante:……………………………………………………….

ESTRUCTURA Y COMPOSICION FAMILIAR

STATUS GRADO DE
NOMBRES SEXO EDAD ACTIVIDAD
FAMILIAR INSTRUCCION

Observaciones:……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

DINAMICA FAMILIAR:

1. Comunicación entre padre, madre e hijos:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Solidaridad ( ayuda mutua frente al problema):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Desempeño del Rol y del ejercicio del Poder Familiar:

Del Padre:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

De la Madre:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Hijos:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Antecedentes del problema: ( niño, adolescente, adulto o Adulto Mayor):

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Familia que lo apoya Siempre:……………………………………………………………...

6. Conflictos con vecinos:……………………………………………………………………..
7. Instituciones en las que participa:…………………………………………………………..

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:
1. Tipo de Vivienda: ……………………………………………………………………………
2. Agua de Consumo Humano:…………………………………………………………………
3. Letrina/desague
4. Basura y desperdicios
5. Hacinamiento

ESTADO DE SALUD EDE LA FAMILIA

1. Como percibe la familia la salud colectiva

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Prácticas y creencias de salud

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Usos de servicios de salud

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 CARACTERIZACION FAMILIAR

1. NOMBRE DE LA FAMILIA………………………………………………………………

2. DESCRIPCION FAMILIAR:

……………………………………………………………………………………….…..……
…………………………………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………………….…..……
……………………………………………………………………………………….…..……
……………………………………………………………………………………….…..……

3. VALORACION:

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……………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………….………..…
……………………………………………………………………………………….……..…
……………………………………………………………………………………….……..…

4. PERCEPCION DE LA SALUD DE LA FAMILIA

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………………………………………………………………………………………...………
……………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………………………...…

5. AREAS QUE REQUIEREN INTERVENCION Y CONSEJERIA DE ENFERMERIA

………………………………………………………………………………………...………
……………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………..……

PLAN DE VISITA DOMICILIARIA

1. HORA :…………………………………….………………………
2. JEFE DE FAMILIA :…………………………………………………………….
3. NOMBRE DEL CLIENTE :…………………………………………………………….
4. DIRECCION :……………………………………………………………

OBJETIVOS

……………………………………………………………………………………………......……
……………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………………..……

ACTIVIDADES

1. ……………………………………………………………………………..………….………
2. ……………………………………………………………………………….…………..……
3. …………………………………………………………………………………………...……
4. …………………………………………………………………………………………...……
5. ……………………………………………………………………………….………………..

INFORME
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PLAN FUTURO:

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FECHA:…………………
 REGISTRO DE VISITAS DOMICILIARIAS

Nº FECHA NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCION MOTIVO OBSERVACION