Ectoscopia

Monitor: Vicktor Bruno

O exame físico geral – ectoscopia ou somatoscopia – consiste na avaliação de dados

gerais, compreendendo vários sistemas orgânicos ou segmentos corporais. Vários parâmetros
são analisados...

1. Estado Geral
Impressão total que se tem do paciente; visa determinar até que ponto a doença atingiu o
paciente como um todo.
Quando a esse parâmetro, o paciente pode ser classificado em:
 Estado geral bom
 Estado geral regular
 Estado geral ruim

2. Nível de Consciência
O nível de consciência do paciente pode ser avaliado de diferentes formas: comportamento,
modo de falar, etc. Geralmente, avalia-se a orientação (capacidade de se situar quanto a si
mesmo e quanto ao ambiente).
Os “tipos de orientação” são:
a) Orientação alopsíquica: capacidade de se orientar em relação ao mundo. Compreende
duas modalidades: orientação cronopsíquica/temporal (em relação ao tempo) e orientação
espacial (em relação ao espaço).
A orientação cronopsíquica é mais rapidamente prejudicada pelos transtornos mentais e
distúrbios neurológicos, de modo que pode ser um parâmetro bastante sensível.
b) Orientação autopsíquica: orientação do paciente em relação a si mesmo (nome, idade,
aniversário, profissão, estado civil, etc.). A orientação autopsíquica só é afetada nos casos
de doenças mais graves.
Em relação ao nível de consciência, costuma-se redigir na anamnese de um paciente com
nível de consciência satisfatório:
“Paciente orientado alo e autopsiquicamente”

3. Fala e Linguagem
Embora os indivíduos tenham maneiras características de falar, é possível perceber quanto
a fala está patologicamente alterada. As principais alterações de fala são:
 Disfonia ou afonia: alteração do timbre da voz (torna-se rouca, fanha etc).
 Dislalia: alterações menores da fala (ex.: troca de letras em crianças)
 Disritmolalia: distúrbios da fala como gagueira e taquilalia (voz acelerada).
 Disartria: dificuldade de articular as palavras.
Além dessas, outras alterações podem estar presentes. Num paciente normal, costuma-se
escrever:
“Paciente com fala normal” ou “paciente sem distúrbios de fala”.

4. Hidratação
A hidratação é avaliada observando-se: turgor da pele, mucosas, débito urinário (anúria e
oligúria são sugestivos de desidratação), fontanelas (no caso de crianças; em estado de
desidratação, apresentam-se deprimidas), estado geral, etc.
São sinais de desidratação: sede, queda abrupta do peso, pele seca (elasticidade
diminuída), mucosas secas, olhos afundados (enoftalmia) e hipotônicos, fontanelas deprimidas
(crianças), estado geral comprometido, excitação psíquica ou abatimento, oligúria, pressão
baixa, pulso fino etc.
Quanto à desidratação, é conveniente quantificar o grau, utilizando cruzes. Por exemplo:
num paciente com desidratação mediana, escreve-se:
“Paciente desidratado (++/4+)”
5. Peso
O peso pode ser avaliado para acompanhar o estado nutricional de um indivíduo ou
crescimento de uma criança. Na prática, a maior importância de se pesar um paciente está nos
pacientes com edema ou desidratados. Isso porque a perda/ganho diário de peso refletem a
evolução do edema e evolução da hidratação. Em geral, nesses casos, o clínico coloca nas
prescrições de rotina a indicação “peso diário”. Salvo nessas situações, não é rotineiro pesar o
paciente e relatar essa medida nas anamneses.

6. Estado Nutricional
O estado nutricional pode ser avaliado tomando por base o peso do paciente e comparando-
o com o peso ideal para a mesma idade e sexo. Além disso, costuma ser avaliado através da
impressão geral obtida pelo examinador, de modo que se registra:
“Paciente em bom estado nutricional”
“Paciente com estado nutricional insatisfatório”
“Paciente obeso”
Etc.

7. Fácies
Um dos critérios de mais difícil avaliação, compreende o conjunto de dados exibidos na
face do paciente, principalmente a expressão do olhar, movimentos das asas do nariz e
posição da boca. Os principais tipos de fácies são:
a) Fácies normal ou atípica
b) Fácies hipocrática: olhos fundos, parados e inexpressivos, nariz afilado, lábios
adelgaçados, presença de batimentos das asas do nariz, pele sudorenta, palidez, cianose
labial. Indica doença grave ou terminal.
c) Fácies renal: caracterizada pelo edema periocular, palidez cutânea etc. Comum nas
doenças renais, especialmente síndrome nefrótica e glomerulonefrite difusa aguda.
d) Fácies leonina: pele espessa, com lepromas de tamanhos variados e confluente
(principalmente na fronte). Há madarose (perda dos supercílios).
e) Fácies adenoidiana: nariz pequeno e afilado e boca sempre entreaberta. Ocorre nos
pacientes com hipertrofia das adenoides.
f) Fácies parkinsoniana: cabeça levemente inclinada para a frente, olhar fixo, supercílios
elevados e fronte enrugada, conferindo uma expressão de espanto, como uma máscara.
g) Fácies basedowiana: exoftalmia, olhos brilhantes, rosto magro, expressão fisionômica de
vivacidade; às vezes: aspecto de espanto e ansiedade. Indica hipertireoidismo.
h) Fácies mixedematosa: rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca, espessada e
com atenuação dos sulcos, pálpebras infiltradas e enrugadas, supercílios escassos e
cabelos secos e sem brilho, expressão de desânimo, apatia e estupidez. Ocorre no
hipotireoidismo.
i) Fácies acromegálica: saliência das arcadas supra-orbitárias, proeminência das maçãs do
rosto e grande desenvolvimento do maxilar inferior, nariz, lábios e orelhas. Ocorre na
acromegalia.
j) Fácies cushingoide (face de lua cheia): face arredondada. Ocorre na doença de Cushing.
k) Fácies pseudobulbar: súbitas crises de choro ou riso. Aparece na paralisia pseudobulbar.
l) Fácies depressiva: cabisbaixo, olhos com pouco brilho e fixos em um ponto distante; olhar
voltado para o chão; expressão de indiferença, tristeza etc.
m) Fácies da paralisia facial periférica: face assimétrica, com impossibilidade de fechar as
pálpebras e repuxamento da boca para o lado.
n) Fácies miastênica: ptose palpebral bilateral.
o) Fácies etílica: olhos avermelhados, ruborização da face, hálito etílico, voz pastosa etc.
p) Fácies esclerodérmica: quase completa imobilidade facial; pele pergaminácea, endurecida
e aderente a planos profundos, lábios repuxados, nariz afilado e imobilização das pálpebras.
Ocorre na esclerodermia.

8. Atitude e decúbito preferidos no leito

A atitude adotada pelo paciente no leito ou fora dele pode ser analisada por comodidade ou
objetivo de aliviar algum padecimento. Têm importância diagnóstica as atitudes involuntárias.
 Caso o paciente não tenha nenhuma atitude preferencial, diz-se “atitude indiferente”.

9. Mucosas
As mucosas facilmente examináveis a olho nu são: olhos, mucosas labiobucal, lingual e
gengival. Os parâmetros a serem analisados são coloração, umidade e presença de lesões.
A existência de mucosas descoradas é um achado que indica a existência de uma anemia.
Mucosas hipercoradas significam aumento de hemácias naquela área, como nas inflamações.
Num paciente em estado normal, costuma-se descrever:
“Mucosas normocoradas, hidratadas e sem lesões”.

10. Palidez
Deve ser pesquisada em toda a extensão da superfície cutânea. Nas pessoas de cor morena
ou negra, só pode ser pesquisada nas palmas das mãos e plantas dos pés.
A palidez pode ser generalizada, quando há redução do número de hemácias (anemia) ou
vasoconstrição generalizada (susto, choque, dor etc.) ou localizada. Neste último caso,
geralmente traduz isquemia.
Quando encontramos um paciente em estado de palidez, deve-se escrever: “paciente
pálido” e, logo em seguida, graduar a intensidade da palidez com o sistema de cruzes, assim
como usado para a hidratação. Caso o paciente esteja com a coloração da pele normal, deve-
se escrever “paciente normocorado”.

11. Cianose
A cianose deve ser procurada no rosto, especialmente ao redor dos lábios, ponta do nariz,
lobos das orelhas e extremidades das mãos e pés. Nas cianoses muito intensas, todo o
tegumento cutâneo adquire tonalidade azulada.
Pode ser localizada (pode ser devida a mecanismos centrais, periféricos ou mistos) ou
generalizada (sugerindo a obstrução de uma veia que drena uma região). A cianose central
ocorre quando há instauração arterial excessiva; cianose periférica ocorre por perda exagerada
de oxigênio a nível capilar (p.ex. estase venosa); quando há uma mistura dos dois mecanismos,
tem-se uma cianose mista. Um último mecanismos que pode causar cianose é a alteração na
hemoglobina (ex. metemoglobinemias e sulfemoglobinemias).
A cianose também deve ser graduada em uma escala de cruzes. Nos pacientes sem cianose
escreve-se que ele está acianótico.

12. Icterícia
Os locais mais adequados para detectar icterícia são a mucosa conjuntival, a esclerótica e
o frênulo da língua, que costumam concentrar grandes quantidades de bilirrubina.
Em casos extremos de icterícia, a pele pode ser tornar até amarelo-esverdeada. Há um tipo
bastante característico de icterícia em que a pele se torna alaranjada, por um acúmulo de
bilirrubina associado à vasodilatação periférica; esse padrão é conhecido como icterícia
rubínica e é bastante característico da leptospirose.
Cuidados: nas pessoas negras, a esclerótica costuma apresentar uma coloração
amarelada que não deve ser confundida com icterícia. Além disso, é comum encontrar uma
pele mais amarelada em pacientes asiáticos ou que consomem grandes quantidades de
alimentos ricos em carotenoides (ex. cenoura, abóbora, mamão, tomate etc.) e certos tipos de
droga.
Devemos lembrar de graduar a icterícia em uma escala de cruzes. Pacientes sem icterícia
são ditos anictéricos.

13. Elasticidade e turgor da pele

A elasticidade e o turgor da pele devem ser avaliados pela capacidade de dar informações
sobre o estado de hidratação do paciente. A semiotécnica usada é uma palpação em pinça,
seguida da observação do tempo que a prega cutânea demora a se desfazer: quanto mais
hidratada está a pele, menos demora esse desaparecimento.
Como descrição de uma pele com características normais, coloca-se na anamnese: “pele
elástica e túrgida”.
14. Presença de circulação colateral
Em termos semiológicos, circulação colateral significa presença de circuito venoso anormal
visível ao exame da pele. Deve-se descrever: localização (tórax, abdome, membros...), direção
do fluxo sanguíneo (ascendente ou descendente) e a presença de frêmitos ou sopros.
Os dois principais tipos de circulação colateral são:
a) Tipo braquiocefálica: veias superficiais ingurgitadas em ambos os lados da parte superior
da face anterior do tórax. Tem-se a impressão do sangue fluindo de fora para dentro.
b) Tipo cava superior: ocupa a metade superior da face anterior do tórax, às vezes também
ocupando a parte posterior. Tem sentido toracoabdominal, indicando que há dificuldade de
passagem do sangue na veia cava superior.
c) Tipo porta: ocorre por um obstáculo nas veias supra-hepáticas ou no fígado. A rede venosa
localiza-se principalmente nas regiões periumbilical, epigástrica e face anterior do tórax,
irriadiando-se como os raios de uma roda ou as pernas de uma aranha, um padrão
conhecido como cabeça de medusa (caput medusae).
Na prática, não é comum descrever todas as vezes que um paciente não possui circulação
colateral, a menos que ele possua outros achados característicos de doença hepática.
Entretanto, quando presente, a circulação colateral deve ser descrita da seguinte forma:
“presença de circulação colateral do tipo xxx, em direção yyy”.

15. Edema
A investigação sobre o edema deve começar na anamnese, quando se indaga sobre o
tempo de duração, localização e evolução.
No exame físico, as características semiológicas a serem descritas são: localização e
distribuição, intensidade, consistência, elasticidade, temperatura, sensibilidade e outras
alterações da pele circunjacente.
Quanto à localização o edema pode ser localizado ou generalizado. Edemas localizados
são mais comuns nos membros inferiores e em volta dos olhos. Ao edema generalizado é dado
o nome de anasarca.
A intensidade é avaliada através do Teste do Cacifo: faz-se uma compressão, firme e
sustentada, em alguma região amparada por uma estrutura rígida, como a tíbia, sacro,
calcanhar ou ossos da face. Caso haja edema, ao ser retirado o dedo vê-se uma depressão
chamada fóvea. A intensidade é graduada conforme a profundidade da fóvea. Além disso,
outras formas comuns de mensurar a intensidade do edema é através da pesagem diária do
paciente ou da medida da região edemaciada.
Quanto à consistência, o edema pode ser classificado como mole ou duro, de acordo com
o grau de resistência encontrado ao comprimir a região edemaciada. O edema mole costuma
ser de duração não muito longa. Já o edema duro traduz uma proliferação fibroblástica do tecido
celular subcutâneo, o que indica um edema de longa duração ou acompanhado de surtos
inflamatórios; o exemplo típico é a elefantíase.
A elasticidade é avaliada ao observar o retorno da fóvea comprimida à região inicial. Edema
elástico retorna imediatamente à situação normal e é típico dos edemas inflamatórios.
A temperatura é avaliada colocando-se os dorso dos dedos ou as costas das mãos e
comparando-se com a pele da vizinhança e região homóloga. Edemas quentes traduzem
estado inflamatório e edemas frios indicam comprometimento da irrigação sanguínea local.
Quanto à sensibilidade, o edema pode ser doloroso ou indolor; edemas dolorosos são
inflamatórios.
Outras alterações da pele circunjacente: coloração (palidez, cianose ou vermelhidão),
pele lisa e brilhante (edema recente e intenso), pele espessa (longa duração; pode ocorrer,
inclusive, a chamada “pele em casca de laranja”).

15.1. Causas do edema

O edema costuma indicar alterações renais, cardíacas ou hepáticas. Pode indicar, também,
desnutrição, fenômenos angioneuróticos (edema alérgico), gravidez, período pré-menstrual ou
uso de medicamentos (ex: corticosteroides).
a) Edema renal: generalizado, predominantemente facial, especialmente localizado nas
regiões subpalpebrais; é mole, inelástico e indolor; a pele circunjacente mantém a
temperatura normal ou discretamente reduzida. É mais intenso na síndrome nefrótica.
b) Edema cardíaco: generalizado, predominante nos membros inferiores, mais observado no
período da tarde, possui intensidade variável, é mole, inelástico, indolor e a pele
circunjacente pode se apresentar lisa e brilhante. Em alguns casos, pode atingir o pulmão,
provocando derrame pleural.
c) Edema hepático: generalizado, mas quase sempre discreto (+ a ++). Predomina nos
membros inferiores, é mole, inelástico e indolor.
O edema alérgico pode ser generalizado, mas costuma estar restrito a certas áreas,
principalmente na face. Tem instalação súbita, tornando a pele lisa e brilhante, às vezes
com temperatura aumentada e coloração rubra.

15.2. Edemas específicos

a) Sinal de Romaña: edema localizado em uma das regiões orbitárias; traduz quadro de
Doença de Chagas aguda.
b) Edema gravídico: é normal haver um edema discreto, principalmente nos membros
inferiores. Pode ser reduzido com a adoção, pela gestante, do decúbito lateral esquerdo,
para descomprimir a veia cava inferior.
c) Edema postural: ocorre nos membros inferiores de pessoas que permanecem por muito
tempo em pé ou com as pernas pendentes (p.ex. em viagens muito longas). É localizado,
discreto e indolor.

16. Temperatura corporal

A temperatura corporal é comumente mensurada com o uso do termômetro de mercúrio.
Em geral, o termômetro é colocado no oco axilar. Cuidados a serem tomados são: higiene local,
evitar que a axila esteja suada e o excesso de pelos. Na cavidade oral, o termômetro é colocado
sublingual, devendo atentar se o paciente não ingeriu alimentos quentes ou frios. O termômetro
retal é o mais fidedigno, por fornecer uma aproximação maior da temperatura central. Em
situações patológicas, como pelviperitonites, a temperatura retal é 1ºC maior que a temperatura
axilar, o que é chamado sinal de Lenander e pode ser usado no diagnóstico de apendicite
aguda.

16.1. Febre
As características semiológicas da febre são:
a) Início: gradual/insidioso ou súbito.
b) Duração: deve ser descrita em dias ou horas. Febre prolongada de origem obscura é aquela
que dura mais de 14 dias e não possui definição diagnóstica.
A febre prolongada pode ocorrer na tuberculose, septicemia, malária, endocardite
infecciosa, febre tifoide, colagenoses, linfomas e pielonefrite.
c) Intensidade: quanto a esse critério, a febre é classificada em:
Leve ou febrícula: menor ou igual a 37,5ºC.
Moderada: 37,5 a 38,5ºC.
Alta ou elevada: acima de 38,5ºC.
d) Modo de evolução: quanto a esse aspecto, a febre pode ser:
Contínua: permanece sempre acima do normal, com variações de até 1ºC, sem grandes
oscilações. Exemplos: febre tifoide, pneumonia e tuberculose.
Irregular ou séptica: picos muito altos de temperatura intercalados por temperaturas baixas
ou períodos de apirexia. Exemplos: septicemia, empiema vesicular, tuberculose e fase inicial
da malária.
Remitente: hipertermia diária, com variações maiores que 1ºC e sem períodos de apirexia.
Exemplos: septicemia, pneumonia, tuberculose.
Intermitente: ciclicamente interrompida por um período de temperatura normal. Pode ser
cotidiada, terçã, quartã... Exemplos: malária, infecções urinárias, linfomas e septicemias.
Recorrente ou ondulante: período de temperatura normal que dura dias ou semanas e é
interrompido por períodos de temperatura elevada. Exemplos: brucelose, doença de
Hodgkin e outros linfomas.
e) Término: pode se dar em crise (subitamente, com sudorese profusa e prostração) ou em
lise (gradual, com a temperatura diminuindo dia a dia, até atingir valores normais).
16.2. Hipotermia
Pode ser definida como temperatura axilar menor que 35,5ºC. Se for usada a temperatura
retal, o valor sobe para 36ºC. Pode ser leve (32 a 35ºC), moderada (30 a 32ºC) ou grave (abaixo
de 30ºC).
A queda da temperatura corporal pode ser rápida ou lenta. Os idosos são especialmente
suscetíveis a essa situação, devido à sua incapacidade de aumentar sua produção de calor ou
reduzir a perda, por vasoconstrição.

17. Biótipo ou tipo morfológico

A principal utilidade da determinação do biótipo está em interpretador corretamente as
variações anatômicas de cada tipo morfológico. A localização do ictus cordis, a posição das
vísceras e a forma do estômago variam amplamente de acordo com o biótipo.
Pode ser:
a) Brevilíneo: pescoço curto e grosso, tórax alargado e volumoso, membros curtos em relação
ao tronco, ângulo de Charpy maior que 90º, musculatura desenvolvida e panículo
adiposo espesso, tendência à baixa estatura.
b) Mediolíneo: equilíbrio entre os membros e o tronco, desenvolvimento harmônico da
musculatura e do panículo adiposo, ângulo de Charpy próximo de 90º.
c) Longilíneo: pescoço longo e delgado, tórax afilado e chato, membros alongados com franco
predomínio sobre o tronco, ângulo de Charpy menor que 90º, musculatura delgada e
panículo adiposo pouco desenvolvido, tendência a estatura elevada.

18. Marcha
Os tipos de marcha anormal mais característicos são:
 Marcha helicópode (ceifante ou hemiplégica): o membro superior permanece fletido em
90º no cotovelo e em adução e a mão fechada em leve pronação. A perna se arrasta pelo
chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Aparece em pacientes
com hemiplegia, cuja causa mais comum é o AVC.
 Marcha anserina: lordose lombar acentuada, com o tronco inclinado ora para a direita, ora
para a esquerda. Traduz diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas. É
encontrado em doenças musculares.
 Marcha parkinsoniana: o paciente caminha em bloco, enrijecido, sem o movimento
automático dos braços. A cabeça fica inclinada para a frente, passos miúdos e rápidos,
como se o doente fosse cair para a frente. Ocorre na doença de Parkinson.
 Marcha cerebelar: paciente ziguezagueia como um bêbado. Indica incoordenação dos
movimentos em decorrência de lesões cerebelares.
 Marcha tabética: paciente olha fixamente para o chão ao se locomover. Membros inferiores
são levantados abrupta e explosivamente e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares
tocam o solo pesadamente. Indica perda da sensibilidade proprioceptiva do cordão posterior
da medula. Ocorre na tabes dorsalis (neurossífilis), mielose fonicular (deficiência de B12,
ácido fólico, B6), mielopatia vacuolar (ligada ao HIV), miopatia por deficiência de cobre etc.
 Marcha vestibular: paciente apresenta lateropulsão quando anda.
 Marcha escarvante: o paciente tropeça ao caminhar, por paralisia do movimento de flexão
dorsal do pé. Ocorre nas neuropatias periféricas.
 Marcha claudicante: paciente manca para um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial
periférica e em lesões do aparelho locomotor.
 Marcha em tesoura (ou espástica): os MMII enrijecidos e espásticos permanecem
semifletidos, os pés se arrastam, e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando
paciente tenta caminhar. Ocorre nas formas espásticas da paralisia cerebral.
Na prática, a marcha é mais avaliada durante o exame neurológico. Deste modo, muitas
vezes, na ectoscopia costuma-se apenas perguntar ao paciente se está caminhando
normalmente. Dito isto, relata-se: “paciente sem alterações de marcha” ou “paciente com
deambulação normal”.