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A ausculta cardíaca é, entre os métodos de exame físico, aquele que requer maior treino e tempo para
que seja realizado corretamente (Lopes, 2004).
1. Estetoscópio
Componentes: peça auricular, tubos e peça torácica.
a) Peças auriculares (olivas): devem ser adequadas ao canal auditivo externo. Alguns autores apontam
a má adaptação/mal posicionamento nas orelhas como o problema mais comum com seu uso.
b) Tubos: o comprimento e o diâmetro interno do tubo são muito importantes, pois quanto menor é o
volume de ar contido no sistema, mais eficiente é o estetoscópio.
c) Peças torácicas: campânula e diafragma.
- Campânula – sons de baixa frequência: terceira e quarta bulhas e o sopro de estenose mitral. Não
deve ser excessivamente pressionada, para evitar soluções de continuidade, o que a transformaria em
um diafragma rígido. Se for pouco pressionada, os sons de baixa frequência escapam, não sendo
transmitidos em sua totalidade ao ouvido. As melhores campânulas são as que possuem grande
diâmetro e pequeno perfil, para se ajustarem melhor à pele e reduzirem o volume de ar no circuito.
- Diafragma – sons de alta frequência: primeira e segunda bulhas cardíacas e a maioria dos sopros
ou ruídos cardíacos. Os sons de alta frequência são melhor audíveis se a pressão aplicada sobre a pele
for mais intensa.
a) Respiração
Com a inspiração há aumento da intensidade de todos os sopros originados no coração direito e
diminuição ou não alteração dos sopros do coração esquerdo.
À expiração ocorre diminuição dos sopros do coração direito e aumento ou não modificação dos
sopros originados no lado esquerdo.
Obs: Deve-se evitar que o paciente execute expiração forçada, pois, quando isso acontece, pode realizar manobra
de Valsalva, que induz erros na análise do significado do desdobramento de B2.
MANOBRA DE RIVERO-CARVALLO: serve para diferenciar o sopro da insuficiência tricúspide
do sopro da insuficiência mitral. É executada com o paciente em decúbito dorsal. Coloca-se o estetoscópio
na área tricúspide e pede-se ao paciente para fazer uma inspiração profunda. Se não houver modificação
na qualidade do sopro, diz-se que a manobra de Rivero-Carvallo é negativa: o sopro audível naquela
área é apenas uma propagação de um sopro originado na área mitral. Se, ao contrário, o sopro aumentar
de intensidade, diz-se que a manobra de Rivero-Carvallo é positiva: o sopro é de origem tricúspide.
b) Manobra de Valsalva
Corresponde à expiração forçada com a glote fechada. Solicita-se ao paciente que oclua o nariz e
feche a boca, fazendo uma expiração forçada, de modo semelhante a se fosse evacuar. Outra forma é
colocar as mãos sobre a parede do paciente e pedir que ele faça esforço para empurrar as mãos do
examinador.
A relação da manobra da Valsalva com a ausculta cardíaca pode ser dividida nas seguintes fases:
I – Há o aumento da pressão intratorácica, levando à compressão do pulmão. Isso aumenta o
retorno venoso para o coração esquerdo, aumentando todos os sopros sistólicos desse lado do coração.
II – Enquanto se mantém a expiração forçada com a glote fechada. Há interrupção do retorno venoso
para o coração direito, o que culmina com a redução do fluxo sanguíneo para o lado esquerdo.
Aumentam: sopro sistólico do prolapso mitral e sopro sistólico da cardiomiopatia hipertrófica.
Diminuem: outros sopros do lado esquerdo do coração; sopros do lado direito.
III – Fase de liberação do ar: leva à redução súbita da PAS, redução da pressão intratorácica e
consequente preenchimento do reservatório venoso pulmonar.
IV – Fim da liberação do ar: há o aumento máximo da PAS.
Após a manobra: o retorno do sopro ao seu estado inicial ocorre após 2-5 batimentos no lado direito
ou após mais algum tempo no lado esquerdo.
OBS: A manobra de Valsalva é contraindicada em pacientes com insuficiência coronária ou
cardíaca grave.
c) Mudanças de Postura
A. Mudança da posição supina para sentada ou ereta: reduz de imediato o retorno venoso para o
coração direito. Isso reduz os volumes ventricular esquerdo e sistólico. Por mecanismos
simpáticos, há aumento da resistência vascular periférica e da FC. Diminuem os sopros do lado
direito e os produzidos pela regurgitação mitral ou estenose aórtica valvar. Aumenta o sopro
sistólico da cardiomiopatia hipertrófica. Nos pacientes incapazes de assumir a posição ereta,
pode-se promover redução do retorno venoso para o coração comprimindo a coxa com auxílio de
um torniquete.
B. Mudança da posição ereta para de cócoras: aumenta imediatamente o retorno venoso para o
coração direito e, consequentemente, para o lado esquerdo e os volumes ventricular esquerdo
sistólico, a resistência vascular e a PAS. Reflexamente, há redução da FC. Diminuem os sopros
da estenose subaórtica hipertrófica idiopática. Aumentam os sopros sistólicos do lado direito do
coração, sopro de regurgitação mitral ou aórtica, estenose valvar aórtica; a terceira e quarta bulhas
aumentam ou não se alteram.
C. Mudança de cócoras para a posição ereta: redução do retorno venoso para o lado direito e,
portanto, para o esquerdo. Diminui o volume do VE, antecipando o estalido e o sopro sistólico
do prolapso mitral e aumentando o sopro sistólico da cardiomiopatia hipertrófica. Distingue com
elevada sensibilidade e especificidade o sopro da cardiomiopatia hipertrófica de outros sopros.
A posição do examinador deve ser sentado.
D. Elevação passiva dos MMII: aumenta o retorno venoso para o lado direito do coração. Aumenta
os sopros do coração direito, B3 e B4.
E. Preensão isométrica “Handgrip”: o paciente usa uma mão para apertar dois dedos do
examinador ou um objeto sustentadamente por 1 min ou mais. Provoca aumento da resistência
vascular periférica e da pós-carga, reduzindo a ejeção de sangue pela válvula aórtica e
aumentando o volume contido no ventrículo esquerdo. Aumenta a intensidade dos sopros da
regurgitação mitral, insuficiência aórtica e da CIV e reduz o sopro da cardiomiopatia
hipertrófica.
4. Sopros cardíacos
Os sopros são formados quando há fluxo turbilhonar, de modo que as células sanguíneas apresentam
choques entre si, ou quando o diâmetro do vaso, velocidade de circulação do sangue e viscosidade
sanguínea podem modificar o padrão laminar da corrente sanguínea. O frêmito é a sensação tátil do
sopro que, portanto, só pode ser percebido em caso de sopros de grande intensidade.
Algumas causas de sopros são as síndromes hipercinéticas, aneurismas, dilatação pós-estenósica,
estenoses e insuficiências valvares, aumento da velocidade do fluxo sanguíneo (febre, anemia e
exercícios), redução da viscosidade sanguínea (anemia).
As características semiológicas dos sopros são:
a) Relação com o ciclo cardíaco
b) Localização: local de máxima ausculta.
c) Irradiação: pesquisada deslocando-se o estetoscópio para outras regiões.
d) Intensidade: classificada em cruzes. Os sopros sem frêmito devem ser classificados como graus 1 ou
2 (+/4+ ou ++/4+); os com frêmito devem ser classificados em graus 3 e 4 (+++/4+ ou ++++/4+).
e) Timbre e tonalidade: suave, rude, musical, aspirativo, em jato, de vapor, granuloso, piante e ruflar.