¶ E – 26-460-A-60

Rehabilitación de las lesiones

medulares adquiridas del adulto:
tetraplejías ASIA A
C. Fattal, H. Rouays-Mabit, C. Verollet, P. Benoit, P. Lavier, C. Dumont,
A. Gelis

La tetraplejía completa ASIA A es la historia de toda una vida. La persona tetrapléjica,

más allá de la deficiencia neuromotora que afecta al tronco y los cuatro miembros con
una pérdida funcional considerable, se enfrenta a una transformación multisistémica. El
tratamiento exige un nivel de alta complejidad que implica un saber amplio y profundo
de la problemática médica específica de la tetraplejía. El paciente tetrapléjico se interna
en un largo recorrido de rehabilitación en el marco de un centro especializado en
medicina física y readaptación, en el que se movilizan numerosos recursos humanos
(médicos, kinesiterapeutas, ergoterapeutas, personal de enfermería, ortofonistas, etc.) y
técnicos y donde comienza el aprendizaje de una nueva vida fisiológica y funcional. El
proceso de rehabilitación, iniciado precozmente, tiene como objetivos restaurar el
equilibrio psicoafectivo, permitir la reinserción socioprofesional y familiar y dar sentido a
un nuevo proyecto de vida.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Tetraplejía; Lesión medular; Columna cervical; Rehabilitación; Readaptación

Plan ■ Introducción
¶ Introducción 1
La tetraplejía es producto de un traumatismo verte-
bromedular o una lesión medular vascular, tumoral o
¶ Fase subaguda 2 infecciosa cuyo nivel es igual o superior a C8. Con una
Valoraciones 2 clasificación de la American Spinal Cord Injury Associa-
Control de los riesgos vitales 3 tion (ASIA) A, presenta un déficit sensitivomotor com-
Prevención de la carencia nutricional 3 pleto en más de tres segmentos medulares y por debajo
Prevención de las complicaciones cutáneas, del nivel de la lesión cervical [1] . En los miembros
vesicoesfinterianas, ortopédicas y tromboembólicas 4 superiores, el déficit se distribuye según la extensión de
Prevención del aislamiento funcional y social 4 la lesión.
¶ Fase crónica 4 Los estudios epidemiológicos generales son escasos. A
Valoraciones 4 modo de ejemplo, en el Cuadro I se resumen de forma
Objetivos básicos de prevención 4 comparativa algunos datos franceses y estadounidenses
Objetivos terapéuticos y de rehabilitación 6 más recientes. En el caso de Francia, los datos actuales
¶ Readaptación: un proceso cada vez más precoz 9
proceden de la encuesta Tetrafigap.
Acompañamiento psicológico del paciente La incidencia de la tetraplejía traumática ha ido
y de su entorno familiar 9
disminuyendo con el paso de los años, pero ha aumen-
Equilibrio psicoafectivo y sexual 10
tado proporcionalmente con relación a la paraplejía. El
nivel de la lesión sería cada vez más elevado, pero las
Readaptación a una vida sociofamiliar y profesional 12
lesiones son cada vez más incompletas y el promedio de
¶ Control de la persona tetrapléjica a largo plazo 12 edad, más alto. Por encima de los 60 años, la caída se
Control urológico 12 ha convertido en la primera causa de lesiones
Control neurológico 12 cervicales [2].
Control respiratorio 13 La mediana de supervivencia de la población tetra-
Control ortopédico 15 pléjica se calculó en 2001 en 35,6 años para todos los
Control cutáneo 15 niveles lesionales [3]. La esperanza de vida alcanza el
¶ Conclusión 15 70% de la esperanza de vida de referencia [4]. La persona
tetrapléjica, confrontada a grandes exigencias de revali-
dación funcional, debe enfrentar durante toda su vida

Kinesiterapia - Medicina física 1

E – 26-460-A-60 ¶ Rehabilitación de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejías ASIA A

Cuadro I.
Tetraplejía. Datos epidemiológicos franceses a y estadounidenses b (por comparación) en algunas cifras.
Francia Estados Unidos
Incidencia (paraplejías y tetraplejías) ±19,4 por millón de habitantes 40 por millón de habitantes
Es decir, 1.000 nuevos casos al año Es decir, 12.000 nuevos casos al año
Prevalencia (paraplejías y tetraplejías) ? 259.000 en 2008
Tetraplejía 43,3% 50,5%
Paraplejía 46,6% 44,1%
Otros 0,1% 5,4%
proporción por sexos varones/mujeres 4/1 4/1
Edad promedio a la que se produce 30,7 años 40,2 años (todos los tipos de lesiones)
el accidente Pico de edad entre 18-25 años Pico de edad entre 16-30 años
Causa Traumática en más del 50% de los casos
Tipo de accidentes Únicamente tetraplejía Paraplejía y tetraplejía
Accidentes de tráfico: 57,9% Accidentes de tráfico: 42,1%
Accidentes deportivos/recreativos: 15,8% Accidentes deportivos/recreativos: 7,6%
Accidentes por zambullida: 6,5%
Accidentes domésticos: 4,5%
Caídas: 3,3% Caídas: 26,7%
Accidentes diversos (guerra, agresión, suicidio, Accidentes diversos (guerra, agresión,
iatrogénicos): 2,7% suicidio, iatrogénicos): 15,1%
Otros (sobre todo, accidentes de trabajo): 9,1% Otros: 8,6%
Nivel lesional (a cualquier edad) Tetraplejía alta (C1-C4): 54,54%, Tetraplejía completa: 20,4%
Tetraplejía media (C5-C6): 43,6% Tetraplejía incompleta: 30,1%
Tetraplejía baja (C7-C8): 2% Paraplejía completa: 25,6%
Paraplejía incompleta: 18,5%
Mediana de supervivencia 35,6 años
Esperanza de vida 38,8 años a los 20 años
22,3 años a los 40 años
9,3 años a los 60 años
Coste estimado del tratamiento de Tetraplejía C1-C4:
un paciente tetrapléjico (anual) - 801.161 $ el primer año
- 143.507 $ cada año siguiente
Tetraplejía C5-C7:
- 517.356 $ el primer año
- 58.783 $ cada año siguiente
a
Fuente: Encuesta Tetrafigap, 2000.
b
Fuente: National Spinal Cord Injury Statistical Center, Birmingham, Alabama, abril 2009.

una plurimorbilidad y situaciones intercurrentes, grava- Cuadro II.

das por factores que incrementan el riesgo de mortali- Músculos clave para una definición rápida del nivel útil de una
dad: edad avanzada, nivel lesional elevado, traque- tetraplejía.
otomía permanente [3].
Una vez superada la fase aguda, el tratamiento debe La integridad del segmento medular depende de la
llevarse a cabo en una unidad especializada, necesaria- presencia de:
mente interdisciplinaria (médicos, kinesiterapeutas, para C2, esternocleidomastoideos
ergoterapeutas, personal de enfermería, asistentes para C3-C4, diafragma y escalenos
sociales, coordinadores de actividades físicas adaptadas
para C5, deltoides, bíceps braquial, supraespinoso e infra-
[AFA], ortofonistas, psicólogos, neurocirujano, cirujano
espinoso
urólogo, etc.).
para C6, extensores radiales largo y corto del carpo
para C7, tríceps braquial, flexor radial del carpo
■ Fase subaguda para C8, músculos extrínsecos de la mano

Es un período de transición en el que con frecuencia

se retira la ventilación invasiva. Lo esencial es controlar
las situaciones que ponen en riesgo la vida y prevenir
las complicaciones. En esta fase puede persistir el shock
espinal, es decir, la exclusión de toda manifestación
neurológica refleja o autónoma o bien puede aparecer
sólo una motricidad refleja del esfínter estriado anal o
uretral.
Valoraciones
Se efectúan tras el ingreso en el servicio de medicina
física y de readaptación (MFR), desde el principio con la
finalidad de determinar la extensión vertical y antero-
posterior de la lesión medular para valorar la capacidad
funcional y entrever las comorbilidades potenciales.
La valoración motora con la escala MRC (Medical
Research Council) para fuerza muscular permite identi-
ficar, mediante el estudio de los músculos clave, la
primera metámera excluida (Cuadro II). Se completa con
la exploración de los reflejos osteotendinosos y con-
firma la extensión vertical de la lesión neurógena y la
aparición de automatismo por debajo de la lesión. La
valoración sensitiva (sensibilidad táctil y dolorosa)
ofrece información sobre la extensión vertical y antero-
posterior de la lesión.
Todos estos datos se sintetizan en la clasificación ASIA
de la lesión medular [5], que asocia una escala de defi-
ciencia (escala de Frankel modificada) y clasifica la
lesión medular en grados ASIA A, B, C, D y E.

2 Kinesiterapia - Medicina física

 Rehabilitación de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejías ASIA A ¶ E – 26-460-A-60
Control de los riesgos vitales
Respiratorios
En el paciente tetrapléjico, el pronóstico vital desde el
primer año siguiente a la lesión está amenazado por la
insuficiencia respiratoria. Las complicaciones respirato-
rias (40-70%, según las series consideradas) son la
primera causa de muerte [6]. La extensión del déficit
motor a todos los músculos abdominales y a los múscu-
los intercostales induce una inaptitud para producir
durante la fase espiratoria una tos y una expectoración
eficaces y para desarrollar, durante la fase inspiratoria,
una capacidad vital y una distensibilidad torácica
suficientes.
En presencia de factores agravantes (infección, tras-
torno gastrointestinal, traumatismo torácico asociado,
intervención quirúrgica, etc.) puede producirse, a veces
repentinamente, hipoventilación alveolar, hipersecre-
ción y retención de secreciones bronquiales, neumonía,
atelectasias y dificultad respiratoria.
La kinesiterapia respiratoria en el tetrapléjico es un
aspecto primordial de la rehabilitación, ya que las
complicaciones respiratorias constituyen la segunda
causa de fallecimiento tras el primer año postrauma-
tismo. Las agrupaciones estadounidenses [7] recomien-
dan usar:
• técnicas supletorias de la tos (aumento del flujo
espiratorio, uso de insuflador-exsuflador mecánico,
respiración glosofaríngea acoplada a una tos dirigida,
modulación del flujo espiratorio con compresiones
manuales torácicas, espiración contra resistencia);
• técnicas de ayuda inspiratoria (respiración con pre-
sión positiva intermitente o ventilación con relaja-
ción de presión) y de espirometría incitativa;
• técnicas de fortalecimiento del diafragma y de los
músculos accesorios, como los fascículos claviculares
del pectoral mayor, claramente identificados en el
tetrapléjico como músculos espiratorios accesorios. Su
contracción bilateral, asociada a la acción del dorsal
ancho y el serrato anterior, que estabilizan el húmero,
produciría un descenso del manubrio esternal y una
atracción de las costillas superiores hacia abajo,
participando así en el esfuerzo espiratorio [8] . En
cambio, no se ha demostrado el efecto clínico y
funcional de esta acción.
El drenaje postural, las percusiones manuales o
instrumentales (ventilación de alta frecuencia) y las
vibraciones externas nunca han demostrado ser útiles en
el tratamiento de las lesiones medulares. Sin embargo,
todavía se usan, pues son realmente eficaces en otras
afecciones respiratorias. En cuanto al cinturón abdomi-
nal destinado a paliar la falta de músculos abdominales,
ha demostrado su eficacia respecto a los parámetros
espiratorios, pero no se tienen pruebas de su influencia
clínica [9]. Cuando la lesión está localizada a la altura o
por encima de los segmentos medulares C3-C4 y/o se
asocia la lesión de uno de los nervios frénicos y/o una
lesión toracopulmonar, el pronóstico vital se ve com-
prometido y la dependencia ventilatoria se hace poco
menos que total. Si es posible, puede indicarse estimu-
lación frénica [10] . La estimulación diafragmática es
menos eficaz, mientras que la estimulación frénica
unilateral acoplada a una estimulación medular inter-
costal está en fase experimental. Si no, se imponen las
técnicas alternativas no invasivas (cinturón neumático
abdominal [11], respiración glosofaríngea [12], ventilación
no invasiva con presión positiva [13]). En el mejor de los
casos, la electroestimulación permite predecir la retirada
casi completa del respirador. Aun en las mejores series,
las otras técnicas sólo dan algunas horas de autonomía
ventilatoria.
Cardiocirculatorios
La desaferentación neurovegetativa precoz en el
tetrapléjico genera, sobre todo, un descenso de la
presión arterial sistólica respecto a la disminución de la
Kinesiterapia - Medicina física
actividad simpática. En fase inicial, la prevalencia del
tono parasimpático genera bradicardia, la cual será más
acusada cuanto más alto sea el nivel de la lesión. La
consecuencia final puede ser una desadaptación cardio-
vascular en presencia de un factor agravante: hipoxia,
hemorragia o estimulación vagal. Tal desequilibrio
contraindica expresamente la retirada intempestiva de la
cánula y la movilización y el cambio de posición
rápidos, así como cualquier verticalización excesiva y
brusca. Las aspiraciones traqueales deben efectuarse con
prudencia, en ocasiones con preparación previa
mediante oxigenación de corta duración. La vasoplejía
y la caída del retorno venoso no permiten tratar la
hipotensión grave sólo con la expansión volémica. El
riesgo de edema pulmonar agudo sería muy alto. En este
caso, el uso de aminas presoras es casi sistemático.
Respecto a la hipertensión, en caso de lesión de nivel
superior o igual a T6 con preservación de los nervios
esplácnicos (T6-L2) la inestabilidad se expresa a modo
de un síndrome de hiperreflexia autónoma (HRA). Se
debe a una pérdida de regulación inhibidora supraespi-
nal y a una irritación causada por estímulos sublesiona-
les nociceptivos o no y se manifiesta por un aumento
de la actividad refleja simpática. Se describe como una
«tormenta» simpática y se presenta con dos manifesta-
ciones predominantes: subida notable o relativa de la
presión arterial en un paciente hipotenso y cefaleas
pulsátiles, en ocasiones muy intensas y de localización
occipital, bifrontal o bitemporal [14]. Asocia un cortejo
sintomático de origen alfa-adrenérgico y expresión
variable: midriasis, sudoración excesiva y piloerección
supralesionales, rubor, signos de congestión nasal o
lagrimeo. La mayoría de estas manifestaciones corres-
ponde a una vasodilatación supralesional, destinada a
compensar el aumento de la presión arterial. La hiper-
tensión arterial (HTA) va seguida en algunos casos por
una bradicardia refleja, mediada por el parasimpático
(10% de los casos) o, al contrario, por taquicardia (38%
de los casos). Se ha descrito también el desarrollo, muy
infrecuente pero notable, de hemorragia cerebromenín-
gea [15] , epilepsia [16] o, incluso, desadaptación
cardiovascular [17].
La gravedad de este síndrome implica la urgencia de
detectar una «espina irritativa», situada en el 50% de los
casos en la zona vesicoesfinteriana, cuya simple extrac-
ción bastaría para reducir o anular los síntomas sin
necesidad de tratar el pico hipertensivo.
Digestivos
Las complicaciones relativas al tracto gastrointestinal
prevalecen en la fase aguda, pero también pueden
observarse en la fase subaguda; destacan el íleo y la
úlcera por estrés. La atonía gástrica con riesgo de
dilatación es más infrecuente [18, 19]. El íleo y la úlcera
por estrés son factores agravantes de la insuficiencia
respiratoria, por lo que en presencia de un paciente
tetrapléjico con dificultad respiratoria es necesario
buscar minuciosamente una afección abdominal aguda.
Prevención de la carencia nutricional
La estancia en una unidad de cuidados intensivos
induce en el tetrapléjico una carencia nutricional que
participa en la alteración de la troficidad cutánea y
muscular. El principal factor agravante es la disfagia, que
se encuentra en el 17-41% de los tetrapléjicos [20-22],
favorecida por la traqueotomía, una contención cervical,
una cirugía cervical anterior y un nivel lesional elevado.
Esta carencia se apoya en datos de la literatura, según
los cuales en la fase aguda y durante el período de
shock espinal se produciría un aumento del hipercata-
bolismo nitrogenado y un déficit de la síntesis proteí-
nica, a los que pueden asociarse un defecto de absorción
gastrointestinal por modificación de la integridad de la
mucosa y una perturbación de la inmunidad [23]. El
incremento del catabolismo nitrogenado, expresión de
3
E – 26-460-A-60 ¶ Rehabilitación de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejías ASIA A
la disminución de la masa magra, se manifiesta de
forma precoz, diariamente, a partir de las 2-3 primeras
semanas. Está favorecido por la falta de tono y desem-
boca en un balance nitrogenado negativo [24] . Sería
resistente a un suplemento calórico adecuado [25] y
determina una pérdida de peso de alrededor del 10%,
que con frecuencia se observa durante la fase de shock
espinal. También es resistente al aumento del metabo-
lismo muscular, que sólo se manifiesta al restablecerse el
tono muscular [26].
Hasta ahora no hay recomendaciones relativas al
nivel de los aportes necesarios. Por extrapolación a
partir de los pacientes con lesión cerebral, los aportes
deben tener las siguientes proporciones: por lo menos
un 15% de calorías de origen proteico, menos del 15%
de calorías de origen glucídico y un mínimo del 4% de
suministros calóricos en forma de aminoácidos, vitami-
nas y oligoelementos [27] . La nutrición enteral debe
preferirse a la parenteral [28], ya que, al parecer, dismi-
nuiría la úlcera por estrés [29] , las complicaciones
infecciosas y el riesgo hipoglucémico [30].
Prevención de las complicaciones
cutáneas, vesicoesfinterianas,
ortopédicas y tromboembólicas
En esta etapa de la evolución, la prevención apunta a
conservar el mejor estado de salud posible y necesario
para iniciar la rehabilitación. Debe ser:
• cutánea: el uso de un colchón de alto nivel de pre-
vención es fundamental en esta etapa, en cuyo
defecto se tornan indispensables los cambios de
posición cada 2-4 horas: decúbitos supino y oblicuos
derecho e izquierdo. La tolerancia a las posturas,
relativa en el contexto ortopédico (dolor de hombros)
y respiratorio (sensación de opresión torácica o
molestia al respirar), en el paciente tetrapléjico a
menudo implica ciertos compromisos y, por esto, el
control debe ser más estricto. En presencia de una
contención cervical no debe descuidarse el control de
los puntos de apoyo de la ortesis;
• vesicoesfinteriana: el vaciamiento vesical continuo se
obtiene con una sonda urinaria permanente o un
cateterismo suprapúbico, que se sustituye muy pronto
por sondeos intermitentes;
• ortopédica: la postura en la cama y la silla también es
primordial para limitar los defectos de posición, cuyas
consecuencias funcionales a veces son serias;
• general: para limitar el riesgo de accidentes tromboe-
mbólicos, que aumenta en la fase subaguda, hay que
administrar una heparina de bajo peso molecular o
antitrombóticos, en asociación con una contención
venosa de los miembros inferiores [31].
Prevención del aislamiento funcional
y social
Se trata de proporcionar al paciente tetrapléjico la
asistencia técnica y tecnológica básica (control de la
campanilla, control del entorno, pajita para los líquidos,
teléfono infrarrojo) para disminuir el peso de la depen-
dencia y la sensación de aislamiento.
■ Fase crónica
La entrada en la fase crónica es muy variable de una
persona a otra. Desde luego, depende del nivel de la
lesión, pero también del control de los riesgos vitales,
del estado psíquico del paciente, de sus capacidades de
adaptación y de la calidad de su entorno humano.
Valoraciones
Están bien documentadas, se efectúan durante varios
días y se actualizan con regularidad. Además de la
4 Kinesiterapia - Medicina física
medida de independencia funcional (MIF), hay otras
valoraciones (Cuadro III) específicas de lesión medular
respecto a:
• las capacidades globales: spinal cord independence
measure (SCIM) [32] y quadriplegia index function
(QIF) [35];
• las aptitudes manuales: capabilities upper extremity
instrument (CUE) [33] o la escala de capacidades moto-
ras (ECM) son herramientas útiles para la cirugía
funcional [34]. La SCIM y el CUE parecen predominar
en la literatura [36, 37].
Con relación a la calidad de vida prevalece el medical
outcome study short form 36 (MOS SF-36), ya que sus
características metrológicas se han estudiado en el
paciente con lesión medular [38].
El estudio de estrategias de prensión (prueba tetra-
ball) [39], de las habilidades manuales del tetrapléjico [40]
y de las prensiones (prueba grasp release) [41] todavía está
confinado al campo experimental, pero se cita porque es
específico para el tetrapléjico.
Objetivos básicos de prevención
Protección del pronóstico renal
El cateterismo intermitente mantiene su lugar de
«patrón oro» con relación al tratamiento vesicoesfinte-
riano del tetrapléjico. Aunque su aparición mejora el
pronóstico renal y vital [42], la prevención de las infec-
ciones parenquimatosas, morfológicas y funcionales de
las vías urinarias superiores es determinante [43]. Estas
complicaciones constituyen la primera causa de rein-
greso hospitalario del tetrapléjico [44].
Debido a la lesión suprasacra, en el tetrapléjico el
detrusor funciona en una modalidad central en la que
prevalece un aumento de actividad y contractilidad,
capaz de producir complicaciones morfológicas (vejiga
de lucha, divertículos) o funcionales (reflujo vesicoure-
teral activo uni o bilateral). Esta actividad aumentada,
agravada por otros factores patógenos e irritativos
(infección urinaria, litiasis, etc.), debe tratarse de forma
distinta según se asocie o no a disinergia vesicoesfinte-
riana y a síntomas de HRA de origen urinario. Para el
tratamiento deben tenerse en cuenta las aptitudes para
los traslados y el vestido, la actividad sexual y el
proyecto de procreación. Tiene como objetivos anular
las resistencias esfinterianas y reducir las presiones
vesicales, basándose, antes de cualquier intervención
quirúrgica, en las medicaciones alfabloqueantes o en la
toxina botulínica en caso de hipertonía esfinteriana y
en los anticolinérgicos o la toxina botulínica en caso de
actividad del detrusor. Estos fármacos carecen de auto-
rización para su comercialización en esta indicación.
La cirugía urológica responde a una problemática
funcional (imposibilidad o dificultad para efectuar
sondeos intermitentes), a criterios urológicos e incluso a
ambos. Consiste en técnicas de enterocistoplastia, de
cistostomía continente con agrandamiento vesical o en
la implantación de un estimulador vesical de tipo
Brindley. Las dos últimas se indican a menudo en la
mujer tetrapléjica, que se ve obligada al cateterismo para
la derivación continente y a la necesidad de trasladarse
para la estimulación vesical. Las técnicas de incontinen-
cia se indican en ocasiones y siempre que exista un
régimen de presión vesical suficiente pero no exagerado,
una ausencia de complicaciones de las vías urinarias
superiores y, en el varón, una posible ortesis mediante
estuche peniano. La implantación de una prótesis
endouretral ha suplantado con creces a la esfinteroto-
mía, que no sólo presenta un riesgo quirúrgico, neuro-
vegetativo y hemorrágico, sino que también incrementa
el riesgo de eyaculación retrógrada y es irreversible. Por
último, para hacer posibles los autosondeos, se impone
cada vez más la cirugía funcional de los miembros
superiores en la estrategia de tratamiento urológico.
 Rehabilitación de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejías ASIA A ¶ E – 26-460-A-60
Cuadro III.
Evaluaciones funcionales en la persona tetrapléjica ASIA A.
SCIM
Catz e Itzkovich [32]
Elaborado específicamente y validado
para los tetrapléjicos
4 aspectos funcionales: cuidados persona- 15 tareas unimanuales de prensión + de una cirugía funcional de los miembros
les, respiración, control esfinteriano, mo- 2 tareas bimanuales
vilidad
16 secciones
Puntuación mínima 0 y puntuación
máxima 100
Cualidades Muy buena reproducibilidad interexami- Fuertemente correlativo con
metrológicas nador - el nivel motor
Buena correlación con la MIF - la escala motora de los miembros
Buena sensibilidad al cambio
Observaciones Esta prueba debería imponerse en los
años venideros como la evaluación de
referencia de las capacidades globales del
lesionado medular
Inconveniente Falta de validación en español
Versión traducida no validada
SCIM: spinal cord independence measure; CUE: capabilities upper extremity instrument; ECM: escala de capacidades motoras; MIF: medida de independencia
funcional.
Protección del estado articular
La rigidez articular y las retracciones musculotendi-
nosas del tetrapléjico despiertan un interés especial
debido a la intensidad de la deficiencia motora, los
desequilibrios musculares, el potencial funcional y los
factores agravantes, como los espasmos en flexión o
extensión y las paraosteoartropatías.
La libertad completa de los hombros es indispensable
para tener un campo suficiente de exploración gestual,
así como la de las muñecas, para facilitar la acción de
las tenodesis de cierre o de abertura de los dedos. El
antebrazo en supinación, resultado de tetraplejías altas
de nivel C5-C6, es también difícil de corregir secunda-
riamente y debe prevenirse de forma precoz.
Los objetivos mínimos actualmente son:
• para el codo, es aceptable un flexo de 10-15°;
• para la mano, con vistas a una cirugía funcional,
durante la noche debe colocarse una ortesis simple en
posición funcional: muñeca a 30° de flexión dorsal,
metacarpofalángicas entre 45-60°, pulpejo del pulgar
frente a la cara lateral de la segunda falange del
índice, e interfalángica proximal en ligera flexión de
unos 10-20°.
En los miembros inferiores es primordial proteger la
completa libertad de las caderas en flexión, con el fin de
lograr una posición sentada equilibrada y tobillos en
flexión dorsal para evitar lesiones cutáneas.
Los objetivos mínimos actualmente son:
• para la extensión de las caderas, el flexo no debe
superar los 10° con el fin de evitar una hiperlordosis
lumbar compensadora;
Kinesiterapia - Medicina física
CUE Instrument ECM
Marino et al [33] Fattal et al [34]
Elaborado específicamente y vali-Elaborado específicamente y validado
dado para los tetrapléjicos para los tetrapléjicos ante la perspectiva
superiores
Escala de 7 puntos Estudios de los movimientos elementales
que necesita un tetrapléjico para efectuar
un conjunto de acciones completas
31 parámetros distribuidos en 7 seccio-
nes
Puntuación mínima 55 y puntuación
máxima 233
Muy buena reproducibilidad interexami-
nador
Validez de convergencia con las pruebas
superiores de Sollerman, la MIF, la escala ASIA mo-
tora y la dinamometría de Jamar y de
- la MIF
Preston
Muy buena reproducibilidad inte-
Buena sensibilidad al cambio
rexaminador
Coherencia interna, validez de apa-
riencia y de contenido
4 dimensiones identificadas:
- función bimanual
- función unimanual derecha
- función unimanual izquierda
- alcanzar objetos en posición baja
Esta prueba será probablemente la Esta prueba es por ahora la única que per-
futura herramienta de referencia de mite explorar las capacidades motoras de
la medida de las capacidades motoras los miembros superiores, con indepen-
de los miembros superiores dencia de cualquier parámetro ambiental
y ante la perspectiva de la cirugía funcio-
nal.
Falta de validación en español Difusión internacional restringida
Sensibilidad al cambio poco explo-
rada
• para las rodillas, la rigidez en flexión o en extensión
no debe generar molestias funcionales ni lesiones
cutáneas.
La movilización pasiva, la verticalización, una postura
adecuada en el sillón y la cama, así como las ortesis de
postura o correctoras son los componentes fundamen-
tales de un combate eficaz contra las posiciones
defectuosas.
Preservación del capital cutáneo
Preservar el capital cutáneo supone considerar que
una piel cicatrizal no puede sustituir a una piel sana y
que la recidiva de la escara (casi el 20% de reingresos
hospitalarios por escara en la encuesta Tetrafigap [44])
reduce las posibilidades de éxito del tratamiento médico
y/o quirúrgico. También supone proteger al paciente del
riesgo plurimórbido vinculado a las complicaciones por
decúbito e infecciosas (osteoartritis, injerto microbiano
sobre material, etc.), al agravamiento de los dolores
neuropáticos y de los reflejos, a una regresión psicoló-
gica y a un retraso funcional.
Aunque en términos epidemiológicos la tetraplejía no
se considera un factor de riesgo [45], lo cierto es que la
prevención del riesgo es más difícil en una persona que
no puede efectuar descargas de apoyo y que a menudo
presenta una postura desequilibrada del tronco. La
mayoría de las escaras se distribuye por la pelvis y el
talón, pero otras localizaciones consideradas raras
(omóplatos, apófisis espinosas dorsales, cara medial de
las rodillas, maléolos, codos) suelen describirse en el
tetrapléjico.
5
E – 26-460-A-60 ¶ Rehabilitación de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejías ASIA A
El índice de recidiva aumenta en el tetrapléjico ASIA
A con la antigüedad: de 1 año a 20 años s del 25,2 y el
40,6% respectivamente [46]. La responsabilidad de los
factores conductuales en la escara recidivante implica
una participación determinante de la educación
terapéutica [45].
Prevención de la enfermedad
tromboembólica
Para la persona tetrapléjica, la enfermedad tromboe-
mbólica es una espada de Damocles, que la mayoría de
las veces se inicia por una tromboflebitis de los miem-
bros inferiores pero a veces se revela por una embolia
pulmonar, a menudo masiva en este contexto. La
expresión clásica de esta embolia puede faltar, pues la
tetraplejía priva a la persona de algunos síntomas, como
el dolor, o puede confundirse con síntomas de insufi-
ciencia respiratoria. El menor signo de alarma debe
llevar a la práctica de una angiotomografía computari-
zada (angio-TC) pulmonar. La administración de anti-
coagulantes o antitrombóticos es ineludible, pero no
goza de consenso en términos de duración.
Objetivos terapéuticos
y de rehabilitación
Tratamiento de los trastornos del tono
Aun cuando se relacionan con dos mecanismos
distintos, la espasticidad y los espasmos en flexión o
extensión dependen del mismo enfoque terapéutico.
Cuando los trastornos del tono exponen al riesgo de
generar rigidez articular, un defecto de posición de un
miembro o de la pelvis, una alteración postural del
tronco, trastornos tróficos, una molestia funcional o
dolores, el tratamiento es imperativo (tras resolver una
posible espina irritativa) y debe acomodarse a un arsenal
terapéutico multifactorial y graduado, tal como se indica
en las últimas recomendaciones de la Agence Française
de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). El
tratamiento de la espasticidad focal por toxina botulí-
nica puede instaurarse precozmente, en la preparación
para la cirugía funcional de la mano, para facilitar el uso
de ortesis, analizar la actividad de los músculos antago-
nistas y favorecer el trabajo de ganancia de amplitud
articular.
Estabilización de la disautonomía
neurovegetativa
La expresión de esta disautonomía es polimorfa y
predominan tres tipos de manifestaciones.
Hipotensión ortostática
Se expresa como un malestar lipotímico angustiante
e incluso invalidante para el paciente cuando se repite
con el levantamiento o una verticalización. Aunque la
verticalización debe ser progresiva, elevando primero la
cabecera de la cama, la verticalización postural que
habitualmente se efectúa sobre un plano inclinado
ejercería una gran influencia a través de mecanismos de
adaptación humorales. Un cinturón abdominal desti-
nado a impedir una caída brusca de la columna sanguí-
nea durante el levantamiento en la silla de ruedas no se
apoya en datos de la literatura pero todavía se usa. Las
medias de contención venosa se usan de forma
sistemática.
El tratamiento con ergotamina puede revelarse nece-
sario. Su utilidad debe evaluarse a distancia para dar
paso, en caso de necesidad, a la administración de un
simpaticomimético (clorhidrato de midodrina) [47] y
mucho más raramente de un mineralcorticoide.
Trastornos de la termorregulación
La falta de vasodilatación y de sudoración excesiva
sublesionales limita en el tetrapléjico la pérdida calórica
y no permite compensar el incremento de la tempera-
tura corporal. Los intercambios de calor se producen
6 Kinesiterapia - Medicina física
únicamente en el territorio supralesional. El resultado es
el riesgo de hipertermia, un diagnóstico diferencial
frecuente con una fiebre infecciosa.
Por el contrario, el mantenimiento prolongado de
una persona tetrapléjica en un medio con baja tempe-
ratura puede generar una hipotermia. La estimación del
frío está sesgada por la limitación del área de percepción
térmica sólo al territorio supralesional y además falla la
regulación supraespinal de origen hipotalámico. Por otra
parte, la falta de escalofrío térmico (producción de calor
por las contracciones musculares) no permite suplir el
descenso de temperatura.
Hiperreflexia autónoma
Descrita como una de las urgencias específicas del
lesionado medular, la presentación de la HRA puede ser
aparatosa, lo que justifica un tratamiento rápido y eficaz
para atenuar o incluso resolver el problema. En la gran
mayoría de los casos, la búsqueda de una espina irrita-
tiva de origen urinario es concluyente. Puede ser de
índole aguda (por ejemplo, un globo vesical), subaguda
(infección urinaria) o crónica (litiasis urinaria). Deben
considerarse otras circunstancias (contacto con una
escara, fecaloma, tacto rectal, fisura anal, hemorroides,
uña encarnada). Si no se encuentra una irritación
cutánea o visceral, la búsqueda se orienta hacia una
tromboflebitis evolutiva o una úlcera gastroduodenal.
Todas las maniobras instrumentales relativas a la zona
vesicoesfinteriana (endoscopia vesical, exploración
urodinámica, etc.) son causas previsibles de irritación.
En todos los casos, la HTA que acompaña a algunas
crisis de HRA no resueltas con la retirada de la espina
irritativa se trata con un antagonista del calcio (nifedi-
pino) por vía sublingual. Tras la administración se
impone el control de la presión arterial, pues es posible
una hipotensión secundaria.
Tratamiento de los dolores
Los dolores neuropáticos acompañan al tetrapléjico
durante toda su vida; el 37% de los tetrapléjicos los
«cambiarían gustosamente» por otra pérdida de fun-
ción [48]. En la zona sublesional pueden presentarse a
modo de parestesias (hormigueos, picazón, etc.) de
distribución lineal y no sistematizada en uno o ambos
miembros inferiores, que a veces se interpretan como
una sensibilidad naciente. La repercusión anímica, sobre
el sueño, las actividades de la vida diaria y el ocio
impulsan el tratamiento, que se basa principalmente en
la gama de los anticonvulsivos: gabapentina y pregaba-
lina con autorización de comercialización para esta
indicación (alto nivel de prueba científica) y clonaze-
pam y antidepresivos tricíclicos sin autorización de
comercialización [49]. El clonazepam, administrado sobre
todo por la noche, produce más un efecto sedante y
antiespástico que neuroanalgésico. Los tricíclicos pueden
usarse en primer lugar cuando se asocia un síndrome
depresivo.
Respecto a los dolores lesionales, de tipo metamérico,
en el tetrapléjico adquieren muy pronto un carácter
alodínico que se exacerba ante la menor estimulación
no nociceptiva. Los dermatomas C5 son los que más se
afectan y, en caso de herida de bala, las alodinias son a
veces intolerables y rebeldes al tratamiento [50] . El
tratamiento de elección es la imipramina.
Las escapulalgias, en una expresión atípica o reciente,
deben hacen pensar en dolores proyectados de una
afección visceral. Se superponen a veces a escapulalgias
mecánicas y/o dolores neuropáticos, lo cual impone una
exploración abdominal metódica en busca de defensa
abdominal o exacerbación del dolor proyectado. El
electrocardiograma debe ser sistemático en busca de
signos de lesión miocárdica.
El diagnóstico de una afección visceral toracoabdomi-
nal debe apoyarse en pruebas complementarias (radio-
grafía de abdomen, ecografía y/o TC abdominal,
determinación de enzimas cardíacas, etc.).
 Rehabilitación de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejías ASIA A ¶ E – 26-460-A-60
Prevención y tratamiento
de las complicaciones ortopédicas
Paraosteoartropatías neurógenas (POAN)
Las osificaciones paraarticulares, paraepifisarias o
paradiafisarias suelen localizarse en las caderas (regiones
anteriores o anteromediales), en las rodillas (región del
cóndilo femoral medial) y en los codos (posterior o
posteromedial). En esta última localización es más
frecuente el riesgo de compresión de un tronco nervioso
(en este caso, el nervio cubital), que suele identificarse
con retraso debido a que la sintomatología se confunde
con la de la lesión medular. Conviene detectar los
primeros signos de una POAN, que preceden a los
signos radiológicos: rigidez no habitual, aumento de la
temperatura cutánea y/o edema locorregional. El diag-
nóstico es únicamente radiológico y hay un desfase
clinicorradiológico; la TC sólo se indica para zanjar una
decisión quirúrgica controvertida y/o para delimitar las
relaciones anatómicas con un paquete vasculonervioso.
El efecto ortopédico de una POAN extensa puede alterar
el estado funcional del paciente hasta impedirle la
posición sentada si se trata de una POAN envolvente y
avanzada de una cadera o bien puede limitar el espacio
gestual exploratorio si se trata de una POAN de codo, la
cual genera una rigidez considerable en flexión y/o una
limitación de la pronosupinación del antebrazo.
En lo que se refiere a la conducta terapéutica, es sobre
todo sintomática antes que quirúrgica, a partir de los
síntomas iniciales, con objetivo antiinflamatorio (apli-
cación de hielo y antiinflamatorios no esteroideos por
vía oral) y funcional, a modo de posturas alternadas o
movilizaciones artromotoras para mantener las amplitu-
des máximas.
Fracturas sublesionales
En un contexto conocido de osteoporosis precoz y
acusada de entrada [51] , el riesgo de fractura en el
tetrapléjico es real, aunque inferior al riesgo estimado en
el parapléjico. El índice de tetrapléjicos hospitalizados
debido a una fractura secundaria se estima en un 3,8%.
El traumatismo es a menudo mínimo e incluso inexis-
tente [52]. La parálisis (falta de alarma dolorosa o sinto-
matología engañosa) y la osteoporosis (dificultad para
visualizar el trazo de fractura) suelen retrasar el
diagnóstico.
Estas fracturas, predominantes en los cuellos femora-
les, en las regiones supracondíleas y en el tercio superior
de la tibia [53], se asocian a una comorbilidad amplia.
Ningún dato de la literatura permite confirmar el interés
de la rehabilitación en el control de la pérdida ósea [54].
Actualmente se esperan las conclusiones de los ensayos
farmacológicos aleatorizados con bisfosfonatos [55] .
Mientras tanto, deben evitarse algunas maniobras de
movilización, sobre todo las de flexión-rotación de la
cadera, y optimizar la seguridad de los traslados.
Lesión del manguito de los rotadores
El dolor de hombro de origen mecánico se expresa en
el tetrapléjico con una prevalencia del 46-59% según los
estudios [56, 57]. Al contrario que en el parapléjico, aquí
sería máximo desde el principio y durante los 5 años
siguientes al traumatismo medular; alcanza una preva-
lencia del 78% en los 6 primeros meses [58]. No se ha
demostrado ninguna correlación entre la intensidad de
los dolores de hombro y el sexo, la edad en el momento
de la lesión medular y el carácter completo de la lesión
medular. La relación con el nivel lesional todavía está
sujeta a discusión. Las acciones que causan más dolor
son propulsar la silla de ruedas en pendiente, vestirse y
conducir un coche. Se ha señalado también una rela-
ción entre los dolores del hombro, el índice de masa
corporal y la posición del tronco [59]. Van Drongelen et
al sostienen que los dolores de hombro son más fre-
cuentes en el tetrapléjico, no sólo debido a un desequi-
librio muscular sino también a una pérdida de equilibrio
Kinesiterapia - Medicina física
del tronco, lo cual genera un uso compensador de los
músculos del hombro para estabilizar la articulación
glenohumeral [60].
La prevención de una lesión o del agravamiento de
una lesión del manguito en el tetrapléjico debe apo-
yarse, entonces, en un verdadero arsenal terapéutico
para limitar el riesgo de ruptura del manguito
(Cuadro IV).
Tratamiento nutricional
Corrección de los trastornos del tránsito intestinal
El estreñimiento es un factor de incomodidad y
alteración de la calidad de vida pues, en paralelo con los
síntomas que puede inducir (náuseas, pérdida de ape-
tito), en el tetrapléjico puede producir una molestia
respiratoria derivada del meteorismo abdominal e irritar
el sistema nervioso autónomo y/o los reflejos. El desa-
rrollo de un íleo sobreviene a menudo por el uso de
fármacos que ralentizan el tránsito intestinal. Desde el
punto de vista fisiopatológico se explica por la paresia
de la motricidad intestinal y la autonomía del reflejo
rectocólico. Las heces progresan lentamente en el colon
hasta la zona rectosigmoidea y el reflejo rectocólico se
desencadena por un estímulo externo (tacto rectal,
supositorio o ambos) de tipo mecánico y/o químico. En
paralelo, la estimulación activa el reflejo distal rectoanal
inhibidor, el cual produce una relajación del esfínter
interno [61]. Este tratamiento implica, además de una
pérdida de intimidad, una dependencia del tetrapléjico
respecto a otra persona, es decir, una situación a
menudo difícil de soportar en este contexto. Además de
las clásicas reglas higienicodietéticas, deben evitarse
todos los alimentos o medicamentos que causen estre-
ñimiento. Debe tenerse en cuenta el ritmo intestinal
anterior y respetarse la regularidad del desencadena-
miento. En la inmensa mayoría de los casos, el trata-
miento con laxantes es obligatorio y permanente, en
primer lugar con laxantes osmóticos, de masa y lubri-
cantes, relevados o en ocasiones asociados durante
períodos cortos a laxantes estimulantes.
Corrección de la carencia nutricional y prevención
de las escaras
En fase crónica, la disminución de la actividad sim-
pática y de la actividad física induce una disminución
del gasto energético en 24 horas [62]. Para el tetrapléjico,
las necesidades energéticas medias se estiman en
22,7 kcal/kg/día (27,9 para los parapléjicos) [63]. Los
suministros calóricos se reparten de manera desequili-
brada a favor de las grasas, sobre todo poliinsaturadas,
que al parecer son suficientes para corregir el balance
nitrogenado negativo [64, 65]. Fuera de un contexto de
escara favorecedor del hipermetabolismo [65], la falta de
una carencia proteínica no justifica un suplemento
proteinoenergético. Sin embargo, todavía falta estudiar
la alimentación ideal del tetrapléjico, puesto que se han
analizado los suministros pero no el metabolismo y la
excreción.
Corrección de los trastornos metabólicos y control
del riesgo cardiovascular
Las complicaciones cardiovasculares, que suponen la
segunda causa de muerte más allá de un año después
del traumatismo (20,6% de todas las causas de mortali-
dad), afectan aún más a la persona tetrapléjica porque
se superponen a los factores de riesgo habituales de las
dislipidemias y las diabetes secundarias a la lesión
medular [66] . Se ha demostrado la relación entre el
aumento de la masa grasa y la resistencia a la insulina,
lo que explica la frecuencia de diabetes en el lesionado
medular (del 22% frente al 6% en la población general).
En paralelo, el índice de lipoproteínas de alta densidad-
colesterol (HDL-colesterol) sería muy bajo en el tetraplé-
jico. De la misma manera, el riesgo de enfermedad
7
E – 26-460-A-60 ¶ Rehabilitación de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejías ASIA A

Cuadro IV.
Propuesta de estrategia preventiva de los dolores de hombro en el tetrapléjico.
Economía articular
Corrección postural
Compensación muscular del Combatir la rigidez articular
hombro Combatir los trastornos del tono (sobre todo, espasticidad del pectoral mayor)
Control de los factores
agravantes
Modificaciones de las
técnicas de transferencias
Nivelación del paciente: elevador, silla de ruedas «verticalizadora»
Nivelación del entorno
Educación para la prevención de movimientos intempestivos
Limitación de movimientos de propulsión: silla de ruedas eléctrica
Optimización de la propulsión manual: motorización de las ruedas
Restauración de una propulsión simétrica de la silla de ruedas mediante cirugía funcional del codo en el
tetrapléjico
Corrección de asiento
Corrección de respaldo
Adaptaciones modulares evolutivas
Fortalecimiento muscular equilibrado deltoides/depresores
Fortalecimiento muscular equilibrado musculatura anterior/musculatura posterior
Fortalecimiento muscular selectivo de los rotadores laterales (supraespinoso)
Centrado glenohumeral
Protocolo Curtis:
- ejercicios de estiramiento, 2 sesiones diarias, mantenimiento de la posición final 20-30 segundos, una
serie de 5 estiramientos
- estiramiento del pectoral mayor (esternal y clavicular) y de la musculatura anterior
- estiramiento de los rotadores laterales
- fortalecimiento, 1 sesión diaria, 3 series de 10-15 movimientos
- fortalecimiento de los fijadores de la escápula
Combatir el sobrepeso y la obesidad
Combatir la fatiga muscular
Trabajo de resistencia
Combatir la difusión de los espasmos hacia el tronco y los miembros superiores
Adaptación de ayudas técnicas (ejemplo: tabla de traslado)
Técnica de traslado con giro si es posible o con ayuda de otra persona
Control del desplazamiento y del equilibrio dinámico
Adaptación de la altura de las superficies de traslado

cardiovascular es un 16% más elevado en caso de La rehabilitación también es funcional y se enfoca

lesiones cervicales. En este contexto, es probable que los
episodios de HRA sean un factor agravante [67].
Control del sobrepeso y reducción del riesgo
de regresión funcional
El sobrepeso tiene un origen multifactorial (inmovili-
dad, endocrinopatías, costumbres alimentarias). El
menor aumento de peso puede alterar la aptitud de
algunos tetrapléjicos para los traslados y los despega-
mientos isquiáticos, así como para mantener el equili-
brio del tronco y levantar el miembro superior. Por otra
parte, el sobrepeso o la obesidad dificultan la función
respiratoria [68].
Desarrollo de la independencia funcional
Actividades usuales de la vida diaria
En el contexto de las lesiones completas ASIA A, es
relativamente sencillo predecir cuáles pueden ser las
exigencias de independencia en la vida diaria, para un
nivel determinado, de un paciente de menos de
60 años, que no tiene otra enfermedad asociada, que
presenta un índice de masa corporal aceptable y que
está bien atendido en el plano familiar (Cuadro V).
La rehabilitación de las prensiones es, en primer
lugar, analítica y apunta a mantener la libertad articular
de los dedos y las muñecas, solicitar los músculos
extensor radial del carpo y pronador redondo, no
siempre bien desarrollados, y fortalecer los músculos
supralesionales (músculos del codo y del hombro) con
el fin de perfeccionar el control postural proximodistal
del miembro superior.
La movilidad de la muñeca en los movimientos de las
tenodesis de abertura y de cierre pasivo de los dedos es
determinante. Si se detecta una pronación, aunque fuera
mínima, hay que fortalecerla en la medida de lo posible.
sobre las prensiones compensadoras no ortésicas de tipo
tenodesis (Fig. 1). Las prensiones son más fuertes si la
flexión dorsal activa de la muñeca es más fuerte y son
más eficaces si la tenodesis de abertura, obtenida
previamente por flexión palmar de la muñeca, es
completa.
Las prensiones del tetrapléjico no constituyen una
problemática unívoca. Deben considerarse teniendo en
cuenta que se trata de un paciente confinado a una silla
de ruedas, caracterizado por un desequilibrio del tronco,
afectado por trastornos neurológicos (espasticidad,
espasmos, dolores neuropáticos) y a veces limitado por
rigidez y/o dolores articulares del hombro, los codos y
las muñecas.
La educación para la práctica de las descargas isquiá-
ticas y los traslados se reserva a los tetrapléjicos de bajo
grado. Los espasmos de los miembros inferiores pueden
beneficiarse de esto para facilitar el traslado de las
piernas. Es fundamental obtener previamente un buen
equilibrio postural. El trabajo de fortalecimiento muscu-
lar se enfoca en los depresores posteriores (dorsal ancho
y redondo mayor, principalmente), que asumen la
responsabilidad casi total de la estabilización de los
miembros superiores en los traslados. Este aspecto es
más real cuando el paciente no tiene sobrepeso, rigidez
de los codos en flexión, dolores de hombros y muñecas,
ni espasmos de difusión troncular y/o hacia los miem-
bros superiores. Para los pacientes que no pueden
despegar las nalgas, la técnica que prevalece es la de
anteflexión del tronco por algunos segundos y varias
veces al día para aliviar los puntos de apoyo. Desde
luego, es necesario que esta anteflexión sea posible y,
sobre todo, que el retorno a una posición vertical del
tronco se efectúe mediante un gancho en la empuña-
dura posterior con uno de los codos.

8 Kinesiterapia - Medicina física

 Rehabilitación de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejías ASIA A ¶ E – 26-460-A-60

Cuadro V.
Correspondencias entre nivel lesional y nivel funcional en el tetrapléjico ASIA A.
Niveles Tetraplejía alta Tetraplejía media Tetraplejía baja
Nivel de la tetraplejía Útil C4 C5 C6 C7
Lesional C5 C6 C7 C8
Músculos residuales Ninguno Músculos del hombro Los precedentes + Los precedentes + trí-
activos en los miem- Flexores del codo músculos radiales ceps + músculos extrín-
bros superiores secos de la mano
Escala de Giens 0 0-1-2 3-4 ≥5

Nivel de aptitudes Prensión tenodesis Imposible Imposible Posible Posible

manuales Prensión activa Imposible Imposible Imposible Imposible

Nivel de dependencia Asearse/vestirse Total Total Parcial Parcial (según los ca-
sos)
Alimentarse Total Parcial Parcial Sin dependencia
Desplazamientos SRE con mando extra- SRE con mando ma- SRM, con preferencia SRM
manual (maxilar u nual motorizada
occipital)
Traslados Imposible Imposible Posible ± con ayudas Posible
técnicas o asistencia
humana
Verticalización SRV o aparato de verti- SRV o aparato de verti- SRV o aparato de verti- SRV o aparato de verti-
calización asistido por calización asistido por calización sin ayuda calización sin ayuda
dos personas una persona
SRM: silla de ruedas manual; SRE: silla de ruedas eléctrica; SRV: silla de ruedas verticalizadora.

Contribución de las ayudas técnicas y tecnológicas
En el tetrapléjico, las ortesis se usan de forma transi-
toria para sortear un escollo funcional o bien definitiva-
mente para suplir una incapacidad. Se trata, la mayoría
de las veces, de ayudas para la prensión o para la
manipulación (Fig. 2). Estas adaptaciones se completan
con ayudas técnicas y modificaciones de los aspectos
corporal (vestimenta), pericorporal (silla de ruedas) y
extracorporal (adaptaciones técnicas) (Cuadro VI). Los
dispositivos de control del entorno y la informática
ofrecen a algunos tetrapléjicos perspectivas reales de
vida independiente en el domicilio, de control del
medio circundante en decúbito y de teletrabajo.
La elección de la silla de ruedas manual y/o eléctrica
debe hacerse de forma concertada; en este análisis debe
tenerse en cuenta la función de verticalización y/o la
función motorizada y/o la aplicación de salientes en las
ruedas, así como las adaptaciones modulares evolutivas
para la corrección de la oblicuidad de la pelvis y el
desequilibrio del tronco. La propulsión de la silla
manual está al alcance del tetrapléjico de nivel útil C6.
Por supuesto, esta opción debe analizarse en función del
envejecimiento fisiológico de los hombros.
La elección del cojín antiescara debe apoyarse en un
estudio informatizado de las presiones cutáneas sobre el
asiento.
Todas estas ayudas técnicas forman parte de un plan
de compensación de la discapacidad, en el marco de un
procedimiento de urgencia para las ayudas indispensa-
bles y de un procedimiento clásico para las otras ayudas.
Cirugía funcional de uno o ambos miembros
superiores
En primer lugar, se trata de una cirugía de restaura-
ción de la independencia gestual al servicio de varias
actividades (independencia nutricional, urinaria, ayuda
para las transferencias y la propulsión, etc.). Se basa,
principalmente, en las transferencias tendinosas de los
músculos residuales activos, a las que pueden asociarse
tenodesis, artrodesis o artrorrisis y, llegado el caso, en
técnicas de alargamientos tendinosos [69]. La clasifica-
ción internacional de Giens [70] permite diseñar, con un
buen nivel de aproximación, el programa quirúrgico
apropiado para cada paciente (Cuadro VII).
El paciente que puede programarse para esta cirugía
es el que se encuentra estable en el plano clínico y
neurológico y está habituado a las exigencias de la
rehabilitación postoperatoria. Según los casos, en un
enfoque proximodistal, los objetivos son restaurar la
extensión activa del codo, la flexión dorsal de la
muñeca y la abertura y el cierre de los dedos. Las
finalidades funcionales de esta cirugía residen en la
obtención o el fortalecimiento de la prensión para que
sea más eficiente y más rápida, el aumento del campo
de exploración gestual, la mejora de la propulsión de la
silla de ruedas manual si es posible, el aprendizaje de
algunas prácticas fundamentales como el autosondeo y
la conducción de un coche. La rehabilitación postope-
ratoria se apoya en protocolos codificados de probada
eficacia que permiten combatir al máximo el riesgo de
adherencias, rupturas o fracaso quirúrgico [71]. Respecto
a la técnica de electroestimulación funcional implan-
tada, tuvo su hora de gloria y benefició a más de
300 pacientes en todo el mundo, antes de ser abando-
nada por razones de bajo rendimiento económico [72].
■ Readaptación: un proceso
cada vez más precoz
El acompañamiento a una persona tetrapléjica en un
proceso de reinserción sociofamiliar implica atender de
forma precoz las necesidades y deseos del paciente y
considerar el entorno sociocultural en un período en el
que la visión del paciente con relación al pronóstico de
recuperación y la perpetuidad de la discapacidad todavía
es borrosa.
Acompañamiento psicológico
del paciente y de su entorno familiar
La tragedia personal y familiar que representa la
aparición de una tetraplejía necesita un acompaña-
miento que rápidamente debe enfocarse en el relato de
la historia de este acontecimiento, en terapias de control
del estrés postraumático y en la adaptación a los cam-
bios. Todo ello debe acompañarse de una información
ofrecida con claridad y regularidad, sin vueltas pero
respetando el sufrimiento del paciente y su camino de
adaptación a la discapacidad. El anuncio del pronóstico
debe ser un proceso gradual, en el que el contenido y
el modo de referirse al pronóstico serían más importan-
tes que el momento [73] . Un contrato terapéutico,
jalones temporales y reuniones de síntesis con el

Kinesiterapia - Medicina física 9

E – 26-460-A-60 ¶ Rehabilitación de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejías ASIA A
Prensión unimanual
Tenodesis de cierre de los dedos
Tenodesis de cierre policidigital I-II
Interdigital
Tenodesis facilitad
Tenodesis ajustada
Pinza policidigital I-II terminolateral activa (key grip)
Pinza palmar activa con pulgar (grasp)
Pinza palmar activa sin pulgar
Prensión bimanual
Entre los talones de las manos
Prensión no manual
«Agarre bucal» o «mano bucal»
entorno familiar, así como salidas terapéuticas y visitas
a domicilio, son herramientas que ayudan al paciente a
elaborar un proyecto de vida. Es también un lenguaje
en el que las puertas cerradas en términos de recupera-
ción neurológica se acompañan de la abertura de «ven-
tanas de esperanza». Una de ellas es la cirugía funcional
de los miembros superiores. Desde luego, el riesgo de
depresión y paso al acto suicida está latente, porque
aunque existen factores que «favorecen la integración
del anuncio», la ausencia de tales factores puede ser
perjudicial y la asociación a conductas adictivas o a
dolores mal aliviados puede aumentar el riesgo suicida,
pasivo o activo.
Equilibrio psicoafectivo y sexual
El equilibrio psicoafectivo se pone a prueba muy
pronto en el seno de la pareja y/o del núcleo familiar.
Todas las referencias se trastornan y a menudo resulta
difícil el aprendizaje de una nueva vida común. En los
primeros permisos terapéuticos, el paciente empieza el
aprendizaje de un nuevo equilibrio afectivo con sus
allegados y también puede ser la ocasión de plantearse
10
Figura 1. Prensiones no ortésicas del
tetrapléjico.
la reanudación de la vida sexual. En el tetrapléjico, este
aspecto se enfoca desde un ángulo psicológico, fisioló-
gico y funcional.
El varón tetrapléjico se ve confrontado inicialmente a
una dificultad o falta de erección y a una aneyacula-
ción. Al deseo de reanudar su actividad sexual se suma
el de recuperar confianza en las posibilidades de erec-
ción antes de iniciar una nueva relación. En la mayoría
de los casos, este aspecto requiere la ayuda de la pareja,
debido a que el paciente carece de destreza manual.
Confrontada a un funcionamiento central, la restaura-
ción de una erección refleja en el paciente tetrapléjico
se inicia comúnmente con vibromasaje y a menudo se
completa con fármacos para la disfunción eréctil (silde-
nafilo, taldalafilo) o, si es necesario, con inyecciones
intracavernosas (alprostadil, clorhidrato de moxisilita).
El objetivo es recuperar una rigidez, una estabilidad y
una erección de duración suficiente para facilitar la
penetración. Una eyaculación refleja puede obtenerse
mediante vibromasaje, que se prueba durante una
hospitalización para controlar mejor el funcionamiento
vegetativo y luego se deja a cargo de la pareja en el
Kinesiterapia - Medicina física
 Rehabilitación de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejías ASIA A ¶ E – 26-460-A-60

Cuadro VI.
Prensión unimanual Ayudas técnicas cuya elección y prescripción se analizan antes
del alta de una persona tetrapléjica de un servicio de medicina
física y de readaptación.
Ayudas para la prensión Feeder
Prensión-pulsera
Ayudas para la deambula- Silla de ruedas manual
ción Silla de ruedas eléctrica

Ayudas para el posiciona- Adaptaciones modulares evo-

miento lutivas

Prensión-sistema D Ayudas para la propulsión de Ruedas motorizadas

la SRM

Ayudas para la verticaliza- Silla de ruedas verticalizadora

ción Aparato modular de verticali-
zación

Ayudas para control del en- Dispositivos de control del en-

torno torno
Prensión-anillo
Teléfono infrarrojo

Ayudas para los traslados Tabla de traslados

Levantapersonas
Riel de traslado

Ayudas para acostarse Cama medicalizada

Prensión facilitada Repisa

Ayudas para la prevención de Colchón antiescaras

escaras Cojín antiescaras

Ayudas para vestirse Ayudas técnicas diversas

Ayudas para la ducha y el Cepillos de mango largo

«P r ens ión» pro lon g a d a aseo personal Silla de ruedas para la ducha
c on una es piga
Carro plano para la ducha
Taburete de pared para la du-
cha
Asiento elevador de bañera
Figura 2. Prensiones ortésicas del tetrapléjico.
Ayudas para la adaptación al
puesto de trabajo
domicilio. En caso de aneyaculación anterógrada, con o
sin eyaculación retrógrada, es necesario recurrir a la Ayudas para la micción Estuches penianos
electroeyaculación y/o a la administración por vía oral Bolsas de vaciamiento urinario
de midodrina, un simpaticomimético alfa-adrenérgico.
Sonda para uso intermitente
Como último recurso se usa la punción quirúrgica
diferencial o epididimaria. Es fundamental determinar la Equipo para sondeo
calidad fecundante del esperma, que a veces está afec-
Ayudas para llamadas Telealarma
tada por los antecedentes de infecciones urinarias. Por
esta razón, se recomienda cuanto antes la congelación Timbre
de muestras y su conservación ante la perspectiva de
Ayudas y adaptaciones para
una inseminación.
el automóvil
Los problemas de la mujer tetrapléjica no son los de
la hipofertilidad sino más bien los relativos al control de Ayudas y adaptaciones para Ascensor o plataforma eleva-
un embarazo y su llegada a término en vista de un el domicilio dora
parto por vía baja, en el mejor de los casos. La proximi-
dad de la uretra aumenta el riesgo de coinfección
vaginal. La prevención de las infecciones, que consiste
en aumentar el régimen hídrico, expone a la paciente a calcio antes de la actividad sexual. También es necesario
las pérdidas de orina, las cuales sólo pueden controlarse combatir la espasticidad de los aductores, sobre todo en
aumentando el número de autosondeos. El drenaje la mujer, y también se recomienda usar un lubrificante
permanente está proscrito. La prevención del recrudeci- contra la sequedad vaginal para facilitar la penetración.
miento de las HRA en el primer trimestre del embarazo Un último consejo, que no debe desdeñarse, es el de
impone reposo, control de las espinas irritativas y asegurar en lo posible la evacuación vesical y rectal para
control estricto de la presión arterial. evitar pérdidas, desde luego muy incómodas, que
Además de estas consideraciones técnicas, el acompa- interfieran con «la erótica» de la actividad sexual, así
ñamiento sexológico del paciente tetrapléjico implica como para reducir el riesgo de abertura del cuello vesical
ayudarlo con su pareja a creer en la posibilidad de y de eyaculación retrógrada.
recuperar la libido, desarrollar un nuevo enfoque de La atención sexológica del tetrapléjico no se limita al
placer y restaurar la actividad sexual. Son indispensables problema neurológico, sino que se extiende a las posi-
las recomendaciones relativas al riesgo de HRA durante bles interferencias con la respuesta terapéutica (medica-
la inducción de una erección, un orgasmo o un coito mentos, enfermedad vascular, endocrinopatía [diabetes],
vaginal. En algunos casos se indica un antagonista del trastornos psíquicos, etc.).

Kinesiterapia - Medicina física 11

E – 26-460-A-60 ¶ Rehabilitación de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejías ASIA A

Cuadro VII.
Clasificación de Giens e indicaciones quirúrgicas.
Grupo Músculos (superior o igual a 4 MRC)
0 Sin músculos activos por debajo del
codo
1 Brachioradialis
2 + extensor carpi radialis longus
(ECRL)
3 + extensor carpi radialis brevis
(ECRB)
4 + pronator teres (PT)
5 + flexor carpi radialis (FCR)
6 + extensor digitorum communis
(EDC)
7 + extensor pollicis longus (EPL)
8 + flexor digitorum communis (FDC)
9 «Mano intrínseca minus»
10 Atipias o excepciones
MRC: Medical Research Council.
Braquiorradial
+ primer radial externo
+ segundo radial externo
+ pronador redondo
+ palmar mayor
+ extensor común de los de- Pinza lateral y agarre activos/Lazo de Zancolli activado
dos
+ extensor largo del pulgar
+ flexores de los dedos
Objetivos quirúrgicos
Electroestimulación funcional
Corrección de una rigidez en supinación
Flexión dorsal muñeca/Tenodesis de abertura/Pinza lateral
de tenodesis
Corrección de una rigidez en supinación
Tenodesis de abertura/Agarre activo/Pinza lateral de tenode-
sis
Tenodesis de abertura/Pinza lateral y agarre activos
Tenodesis de abertura/Pinza lateral y agarre activos
Lazo de Zancolli activo-pasivo
Abertura activa/Pinza lateral y agarre activos
Lazo de Zancolli activo-pasivo
Pinza lateral y agarre activos ± transferencia de oposición del
I/Lazo de Zancolli activado
Transferencias de oposición o de antepulsión del I/Lazoo de
Zancolli activado
Transferencias de oposición o de antepulsión del I/Lazo de
Zancolli activado

Readaptación a una vida sociofamiliar
y profesional
El entorno sociofamiliar debe evaluarse precozmente
porque condiciona el porvenir del paciente tetrapléjico.
Las primeras reuniones de síntesis, los permisos terapéu-
ticos y las visitas a domicilio articuladas en torno al
contrato terapéutico deberían implicar al paciente, a los
ayudantes y al médico tratante. Frente a la fragilización
de los lazos familiares, a las dificultades para encontrar
una vivienda adecuada o afrontar los costes, en muchos
casos es ineludible apelar a otros dispositivos de inter-
vención (hospitalización a domicilio, cuidado de enfer-
mería a domicilio, servicio de acompañamiento
medicosocial a adultos discapacitados, etc.).
La conducción de un coche está al alcance del tetra-
pléjico y esto le abre perspectivas laborales y el acceso a
una vida recreativa. El informe de peritos, efectuado con
preferencia en centros que cuentan con una escuela de
conducción y un equipo multidisciplinario, se basa en
la evaluación en situación real y en las adaptaciones
técnicas y las modificaciones relacionadas con los
equipamientos (Fig. 3).
En los casos en los que se ha adquirido el control de
la conducción y, sin embargo, el paciente no puede
efectuar los traslados, la conducción desde la silla de
ruedas es posible desde 1987. Implica que el acceso al
puesto de conducción se efectúa por la parte trasera o,
mejor, por las puertas laterales para permitir el acceso
desde la acera.
En los casos en que la adaptación y el traslado,
incluso con ayuda, no son posibles (tetraplejía de un
nivel útil superior o igual a C6), la conducción desde la
silla de ruedas y con una palanca de mando es la única
solución. La silla de ruedas se ancla al puesto del
conductor. Los mandos son palancas ergonómicas con
las que se controlan la aceleración, el frenado y la
dirección del coche. Un sistema de repetición y de
mandos hidráulicos traslada la acción a los pedales y la
dirección. Los comandos de señalización pueden accio-
narse a través de una interfaz vocal. El único requisito
para este tipo de conducción es tener una mano útil
para manipular la palanca de mando.
La reanudación de una actividad profesional, escolar
y/o universitaria, así como el acceso a la formación y al
aprendizaje, dependen de una dinámica multicéntrica
articulada por equipos especializados. En Francia, por
ejemplo, esta acción está coordinada por la asociación
Comète France. El objetivo es tratar de forma precoz el
tema de la recalificación y la reinserción laboral, ya sea
en el empleo anterior o en un nuevo trabajo.
En cuanto al acceso a las actividades físicas adaptadas
y deportivas, que se inicia durante la primera estancia
de rehabilitación, introduce al tetrapléjico en actividades
de resistencia, entrenamiento y musculación y se pro-
longa con actividades deportivas (natación, carrera en
silla de ruedas, tenis de mesa, tiro con armas, tiro con
arco, cerbatana, petanca, fútbol y rugby) en que las
ayudas técnicas y/o la cirugía funcional pueden repre-
sentar una gran contribución [74]. Las contraindicaciones
a la práctica deportiva son relativas y temporales,
relacionadas con los problemas cutáneos, infecciosos y
neurovegetativos, así como a la siringomielia postrau-
mática. Una lesión del manguito de los rotadores y
trastornos graves del tono o de la termorregulación son
factores limitantes.
■ Control de la persona
tetrapléjica a largo plazo
Este seguimiento es indispensable y ha demostrado su
utilidad en cuanto a la reducción de las comorbilidades,
la mejora del pronóstico vital y el aumento de la
esperanza de vida. Se basa en la clínica y en pruebas
complementarias que se detallan en el Cuadro VIII y
responden a reglas consensuadas (estudios de expertos y
de sociedades) o a la práctica general.
Control urológico
Primero es clínico, basado en la anamnesis y el
calendario miccional. Sobre todo, se dirige a los pacien-
tes tetrapléjicos que siguen un protocolo terapéutico
(micciones desencadenadas mediante percusiones o
esfuerzos abdominales, cateterismo permanente) o que
fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos urológi-
cos, sobre todo de derivación.
Control neurológico
Se pone el énfasis en buscar una cavidad siringomié-
lica ante el menor cambio del patrón neurológico,

12 Kinesiterapia - Medicina física

 Rehabilitación de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejías ASIA A ¶ E – 26-460-A-60

Traslado del paciente al automóvil

Ayudas técnicas
Tablas de traslado
Cojín o disco giratorio
Cinchas de agarre
Ganchos de estabilización de la silla de ruedas
Adaptaciones técnicas
Apertura centralizada de las puertas
Asiento giratorio o saliente
Plataforma de acceso
Aumento del ángulo de apertura de la portezuela
hasta 80-90º

Embarque de la silla de ruedas

Ayudas técnicas
Brazo manipulador de embarque en el asiento
trasero o en el maletero
Montasillas sobre el techo arrière ou dans le coffre
Monte-fauteuil sur le toit
Adaptaciones técnicas
Puerta trasera deslizant

Sostén del equilibrio del tronco

Ayudas técnica
Arnés de 4 puntos
Cincha de retroceso de la portezuela delantera del lado
del conductor

Adaptaciones técnica
Mando eléctrico con varias funciones
(retrovisor, asiento conductor, etc.)
Mandos del vehículo

Puesta en marcha: adaptación de anillo o gancho para la llave de arranque; pulsador para el contacto y el arranque

Dirección: adaptación de una horquilla, un pomo o una empuñadura amoldada a la mano del usuario; dirección asistida
regulada en función de la fuerza muscular
Velocidad: caja de velocidad automática
Aceleración y frenado: horquilla metálica acolchada sobre una palanca que combina freno y acelerador
Señales y utilitarios: mando de luz de giro, luces, balizas, limpiaparabrisas, rociador de agua al parabrisas, freno de
estacionamiento del lado de la palanca; mandos occipitales, detectores de lluvia para accionamiento automático de las
escobillas limpiaparabrisas, sensores de luminosidad ambiente para encendido automático de luces
Otras funciones
Sistemas de comunicación y de pedido de auxilio en caso de urgencia
Climatización y regulador de temperatura corporal (trastornos de regulación térmica en el tetrapléjico)

Figura 3. Conducción de automóviles (adaptaciones técnicas) y tetraplejía.

subjetivo (dolor) u objetivo (aparición o exageración
inexplicada de trastornos del tono, de signos neurove-
getativos como la HRA o de déficit sensitivomotor,
modificación del comportamiento vesicoesfinteriano
como, por ejemplo, una vejiga acontráctil o hipodisten-
sible). Su incidencia en los tetrapléjicos completos es de
alrededor del 8% [75]. Su definición radiológica se apoya
en la resonancia magnética (hiposeñal en T1 e hiperse-
ñal en T2, con una cavitación que rebasa los límites del
sitio traumático en dos o tres niveles vertebrales) [76].
Las dos principales hipótesis fisiopatológicas son un
trastorno de los movimientos líquidos extra e intrame-
dulares y la contribución potencial de una compresión
ósea por estenosis del canal vertebral. El tratamiento
asocia laminectomía de liberación medular, drenaje
siringopleural, siringoperitoneal o siringoaracnoideo y,
en algunos casos, un procedimiento para restaurar el
flujo del líquido cefalorraquídeo (aracnoidólisis, plastia
dural de agrandamiento).
Control respiratorio
Es primordial porque la función respiratoria se altera
de forma ineluctable con el tiempo en el 75% de los
tetrapléjicos [77]; se desarrolla un síndrome restrictivo de
gravedad variable (disminución de la capacidad vital
espiratoria media entre el 42-65% en posición sentada,
del volumen espiratorio máximo por segundo, aumento
del volumen residual en detrimento del volumen de
reserva espiratoria y del flujo espiratorio de punta; estos
parámetros se mantienen sensibles a los cambios de
posición, puesto que mejoran en decúbito). Los efectos

Kinesiterapia - Medicina física 13

 Cuadro VIII.

14
Seguimiento de distintos aspectos del paciente tetrapléjico.
Los 2 primeros años Todos los años Cada 2 años Cada 5 años
Control urológico a Valoración urodinámica dentro de los 6 meses y Pacientes con riesgo de deterioro de la función renal Pacientes sin riesgo
a 1 año o en caso de insuficiencia renal Valoración urodinámica
Aclaramiento de la creatinina urinaria a 1 y Valoración urodinámica Ecografía renal y vesical + RSA
2 años Ecografía renal y vesical + RSA Aclaramiento de la creatinina urinaria
TC helicoidal ± inyección a 1 año (urografía Aclaramiento de la creatinina urinaria Cistoscopia y citología urinaria (a partir de los
intravenosa según cada caso)
Proteinuria de las 24 horas 15 años de control)
o
Pacientes con riesgo de litiasis o síntomas
ecografía renal y vesical + RSA
TC helicoidal sin inyección, alternando cada
año alterno con una ecografía renal y vesical
Cistoscopia
- en caso de duda: expresamente
- en caso de prótesis definitiva: anual
Pacientes con riesgo carcinológico o síntomas (hematuria o hiperactividad) de novo
Cistoscopia ± biopsia y citología urinaria ante la menor duda

Control neurológico b Pacientes a los que se diagnósticó una cavidad si- Pacientes a los que se diagnósticó una cavidad si-
ringomiélica precozmente ringomiélica en fase crónica
RM medular cervicodorsolumbar cada 6 meses RM medular cervicodorsolumbar
Fuera de cualquier sospecha y diagnóstico de siringomielia: RM medular cervicodorsolumbar de referencia a los 6 meses, 1, 2 y 5 años

Control ortopédico c Pacientes con riesgo acumulado de osteoporosis Pacientes que presentan una paraosteoartropatía Pacientes sin riesgo añadido de osteopo-
Osteodensitometría neurógena rosis
Radiografías con rayos para tejidos blandos Osteodensitometría
Pacientes con escoliosis incipiente
Radiografía panorámica de la co-
lumna vertebral
E – 26-460-A-60 ¶ Rehabilitación de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejías ASIA A

Control respiratorio d Paciente con gran riesgo respiratorio Pacientes con bajo riesgo respiratorio
Radiografía pulmonar Radiografía pulmonar
Exploración funcional respiratoria Exploración funcional respiratoria
± Gasometría sanguínea ± Gasometría sanguínea
Pacientes con riesgo de apnea del sueño
Polisomnografía

Control cutáneo b Paciente con o sin factor de riesgo

Estudio informatizado de las presiones pélvicas
RSA: radiografía simple de abdomen; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.
a
Recomendaciones del Groupe d’Etudes de Neuro-urologie de Langue française pour le Suivi du Blessé Médullaire, 2007.
b
Ninguna recomendación.
c
Guía médica para la paraplejía HAS 2007.
d
Recomendaciones de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation 2003.

Kinesiterapia - Medicina física

 Rehabilitación de las lesiones medulares adquiridas del adulto: tetraplejías ASIA A ¶ E – 26-460-A-60
propios del envejecimiento (disminución de la elastici-
dad pulmonar, del aclaramiento mucociliar, etc.) y la
alteración de la función respiratoria propia de la lesión
medular imponen la práctica de una kinesiterapia
respiratoria con regularidad y la aplicación de la vacuna
antigripal. Respecto a la educación terapéutica, debe
informarse al paciente sobre los efectos nocivos del
tabaco, el consumo de fármacos que deprimen la fun-
ción respiratoria y el sobrepeso.
Por último, debe investigarse un síndrome de apnea
del sueño, que en el tetrapléjico tiene una prevalencia
del doble que en la población general, sobre todo en
presencia de factores de riesgo (edad superior a 40 años,
índice de masa corporal y circunferencia cervical eleva-
dos, comorbilidad o tratamiento cardiovascular, sexo
masculino, antigüedad de la lesión) [78]. La anamnesis
rara vez permite detectar manifestaciones clínicas
(excepto en el paciente con apnea acusada) y debe
completarse con una polisomnografía. La HTA rebelde al
tratamiento es un signo de alarma de primer orden.
Control ortopédico
En paralelo con el control de las amplitudes articula-
res, así como con el de la osteoporosis, el control
ortopédico está dirigido a la corrección de la postura del
tronco, en primer lugar con la recuperación del equili-
brio de la oblicuidad de la pelvis en los planos frontal y
sagital. Se trata de evitar la anteversión y la inclinación
de la pelvis. Ambas repercuten sobre la columna, res-
pectivamente en forma de hiperlordosis lumbar y
agravamiento de una posición escoliótica, de una
escoliosis o de una cifoescoliosis dorsal. Este control
también consiste en detectar la sintomatología orienta-
dora de una POAN o en vigilar la evolución de ésta.
Control cutáneo
Es ineludible, puesto que la escara es un factor
principal de morbilidad en el tetrapléjico. Puede usarse
el estudio informatizado de las presiones pélvicas para
validar un protocolo de prevención de escaras; los datos
sobre los picos de presiones se envían al paciente.
Los demás aspectos del seguimiento (vascular, diges-
tivo, psicológico, etc.) no necesitan un tratamiento
especial. De la calidad de la información compartida
con el médico tratante depende la eficacia de las deri-
vaciones que éste indique.
■ Conclusión
El tratamiento de la tetraplejía ASIA A ha evolucio-
nado con el paso de los años. Hoy se integran los datos
relativos a la supervivencia de las tetraplejías altas, al
control de las complicaciones y al deterioro funcional
progresivo. Se tienen en cuenta también la evolución de
las ayudas técnicas y tecnológicas y el desarrollo de
nuevas formas de acompañamiento socioprofesional.
Está claro que el porvenir de la investigación clínica
incluirá una problemática más amplia: el riesgo cardio-
vascular, los trastornos metabólicos y endocrinos y el
deterioro osteoarticular. Estos aspectos pueden influir
sobre los tratamientos clínicos y funcionales. La espe-
ranza de vida del tetrapléjico todavía no ha alcanzado a
la de la población general. Gracias al control periódico
y riguroso, los equipos de MFR pueden ayudar a la
persona tetrapléjica a disminuir las comorbilidades y a
envejecer mejor. Tienen, además, la misión más difícil y
más bella, la de ayudar a la persona tetrapléjica a creer
en una nueva vida.
.
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C. Fattal, Médecin MPR (c.fattal@propara.languedoc-mutualite.fr).

H. Rouays-Mabit, Médecin MPR.
C. Verollet, Médecin MPR.
P. Benoit, Cadre de santé, masseur-kinésithérapeute.
P. Lavier, Ergothérapeute.
C. Dumont, Ergothérapeute.
Centre mutualiste neurologique Propara, 263, rue du caducée, 34090 Montpellier, France.
A. Gelis, Médecin MPR.
Service de médecine physique et de réadaptation, CHU Caremeau, place du Professeur-Robert-Debré, 30029 Nîmes, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Fattal C., Rouays-Mabit H., Verollet C., Benoit P., Lavier P.,
Dumont C., Gelis A. Rééducation des lésions médullaires acquises de l’adulte : tétraplégies ASIA A. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-460-A-60, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

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