BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
24 November 2018
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI18033654/1092290
Nama : Ny. SA
Umur : 22 thn
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Seberang Ulu II Palembang
MRS IGD : 24 November 2018 (Pkl 17.00 WIB)
MRS bangsal : 24 November 2018 (Pkl 22.30 WIB)
komering 1.2 Kamar 7Bed 5
KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Nyeri sendi sejak ± 2 hari SMRS
KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Badan lemas sejak 2 minggu SMRS
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 3 tahun SMRS
Pasien mengeluh sulit menelan, nyeri saat menelan tidak ada, dada terasa panas ada, nyeri
ulu hati tidak ada, mual ada tidak disertai muntah. Pasien juga me bahwngeluh adanya
rambut rontok dan mudah dicabut keluhan disertai dengan nyeri sendi dan timbulnya bercak
kemerahan pada kulit. Pasien mengeluh timbul ruam pada wajah jika terpapar oleh sinar
matahari.. Demam ada, dirasakan tidak terlalu tinggi dan hilang timbul. BAB dan BAK tidak
ada keluhan.
Pasien kemudian berobat ke RS Muhammadiyah, Pasien disarakan untuk dirawat. Dari
pemeriksaan pasien dikatakan sakit Lupus. Pasien kemudian dirujuk ke RSMH untuk
tatalaksana lebih lanjut. Pasien dirawat selama 9 hari, dipulangkan dengan perbaikan dan
disarankan untuk rawat jalan
± 2 minggu SMRS
Pasien mengeluh badan lemas, pandangan berkunang ada. Mimisan dan gusi berdarah tidak
ada. Rambut rontok ada, nyeri pada sendi, nyeri dirasakan sama saja pada saat pagi, siang
maupun malam. Keluhan disertai dengan timbulnya bercak kemerahan pada kulit di bagian
wajah dan kedua tangan. BAK dan BAB biasa.
Pasien juga mengeluh sulit menelan, lidah terasa kering dan terdapat sariawan.
Pasien rutin konsumsi obat asam folat, vit B1B6B12, metilprednisolon 4 mg
Pasien kemudian berobat ke RS AK Ghani diberikan transfusi darah sebanyak 2 kantong, lalu
pasien rawat jalan.
± 2 hari SMRS
Pasien mengeluh nyeri sendi, terutama sendi-sendi lutut dan jari kedua tangan. Keluhan
disertai dengan perut terasa begah, mual ada tapi tidak muntah. Badan lemas(+), pandangan
berkuang (-), mimisan dan gusi berdarah tidak ada. Sulit menelan ada, disertai dengan adanya
sariawan. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Keluhan tidak ada perubahan meskipun pasien
sudah meminum obat rutinnya
Pasien kemudian berobat ke UGD RSMH karena tidak adanya perubahan yang
dikeluhkannya, dan disarankan untuk dirawat.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat sakit darah tinggi dan kencing manis dalam keluarga tidak ada.
Riwayat penyakit serupa atau lupus di keluarga disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI
Saat ini Pasien tidak bekerja. Pasien tinggal bersama orangtuanya.
Pasien berobat dengan BPJS kelas III
Kesan: ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK IGD

(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 100 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,8 ºC
VAS : 4
PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN UMUM)
Kepala: rambut mudah dicabut, konjungtiva palpebra pucat (+), malar rash (+), Stomatitis(+)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri ICS V LMC sinistra.
A : HR 84 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
normal, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN UMUM)
Pulmo
I : Statis dinamis kiri = kanan
P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri
P : Sonor batas paru-hepar ICS V, peranjakan paru hepar 1 sela iga,
A : Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen: Datar, Lemas Hepar dan Lien tak teraba, BU (+) N
Extremitas: Akral hangat (+), palmar pucat (-), Discoid Lupus (-)
PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,8 ºC
VAS : 2
TB : 155 cm
BB : 45 kg
IMT : 18,5 (kesan: Normoweight )
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: kepala normosefali, rambuh mudah dicabut, konjungtiva palpebra pucat (+), sklera
ikterik (-), malar rash (+), atrofi papil lidah (-), Stomatitis(+), mukosa mulut dan lidah pucat
(-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: barrel chest (-), venektasi (-),
angulus costae < 90
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri ICS V LMC sinistra.
A : HR 100 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
normal, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior)
I : Statis dinamis kiri = kanan
P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri
P : Sonor batas paru-hepar ICS V, peranjakan paru hepar 1 sela iga,
A : Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis simetris, dinamis kiri tertinggal
P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri
P : Sonor kedua lapangan paru
A : Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : datar,
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba nyeri tekan epigastrium (-)
P : Timpani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
Akral hangat (+), Edema pretibia (-) , palmar pucat (-)
clubbing finger (-), sianosis (-), discoid lupus (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, tanggal 24 NOVEMBER 2018)
Darah Rutin
Hb 10,1 g/dl
Ht 30 %
Trombosit 292.000 /µL
Leukosit 8.800 /mm3
Eritrosit 3.66 juta/mm3
Diff Count 0/1/82/7/10
MCH 27 pg
MCV 81 fl
Kesan: peningkatan enzim hati, hipokalsemia, Anemia Normokrom Normositer
Kimia Klinik
SGOT 32 U/l
SGPT 45 U/l
Ureum 24 mg/dl
Kreatinin 0.57 mg/dl
Calsium 7.0 mg/dl
Natrium 140 mEq/L
Kalium 3.2 mEq/L
BSS 88 mg/dL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI,IGD 24 NOVEMBER 2018

ELEKTROKARDIOGRAFI RSMH
Tanggal 24 NOVEMBER 2018
Irama Sinus
Regular
HR = 100 x/m
Aksis kanan
Gelombang P normal
PR interval 0,16 det
Gelombang Q normal
QRS kompleks 0,06 det
Segmen ST normal
Gel T normal
S persistent V5-V6
R di V5 atau V6 + S di V1 < 35 : LVH (-)
R/S di V1 <1 : RVH (-)
drop beat (-) : AV Block (-)
Kesan : RVH
RADIOLOGI RSMH
Tanggal 24 NOVEMBER 2018

Ronsen toraks posisi PA

Identitas ada, marker ada.
Kondisi baik, inspirasi cukup.
Kabel dan selang tidak ada.
Simetris
Trachea ditengah
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Sela iga tidak melebar
Sudut sinus kostofrenikus kiri dan kanan sulit dinilai
Tenting diafragma (-)
Cor: CTR > 50 %
Paru: corakan paru meningkat
Kesan:Kardiomegali
KRITERIA ARA
1. Ruam Rash di daerah malar
2. Lesi diskoid
3. Fotosensitivitas
4. Ulserasi Mulut
5. Atritis pada > 2 sendi periver
6. Serositis (pleuritis, perikarditis)
7. Kelainan Ginjal (Proteinuria perisisten (0,5 g/hr atau > 3+) sel silinder (+)
8. Kelainan Neurologis
9. Kelainan Hematologi
10. Kelainan Sel LE (+)
11. Kelainan pada titer ANA
SLEDAI
Skor Gambaran
Kejang
Psikosis
Sindrom obat organik
Gangguan Visual
Gangguan syaraf otak lupus
CVA
Vaskulitis
Artritis
Myositis
Urinary Casts
Hematuria
Proteinuria
Skor Gambaran
Pyuria
New Rash
Alopesia
Ulserasi mulut
Pleuritis
Perikarditis
Demam
Low Complement
2 Peningkatan DNA binding
Trombositopenia
Leukopenia
Total Scor : 8
DAFTAR MASALAH
SLE
Anemia
Hipokalsemia
PENGKAJIAN MASALAH
S: Dari anamnesis didapatkan keluhan rambut rontok (+), nyeri sendi (+), kemerahan pada
pipi jika terkena matahari, sariawan (+).
O: Konjungtiva palpebral pucat (+), keluhan rambut rontok (+), Malar Rash (+), Stomatitis
(+),
SLEDAI skor : 8
A: SLE dengan manifestasi atritis dan mukokutaneus aktivitas berat
P: Inj metyl prednisolon 1x62,5mg (iv) slama 3 hari
PENGKAJIAN MASALAH
S: Dari anamnesis didapat badan lemas, pandangan berkunang-kunang,
O: Pem fisik : konjungtiva palpebra pucat (+), palmar pucat (+)
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb : 10,1 g/dL
A: Dipikirkan suatu anemia penyakit kronik dan didiagnosa dengan anemia hemolitik
autoimun,
P:as folat3x1
direncanakan untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, retikulosit dan coomb test, Bilirubin
total, direk dan indirek.
PENGKAJIAN MASALAH
S: tidak ada Keluhan
O: pemeriksaan penunjang kalsium 7.0 mg/dL
A: Hipokalsemia
P: inj ca gluconas 3x1 gr
DIAGNOSIS SEMENTARA
SLE dengan manifestasi artrtitis dan mukokutaneous aktivitas berat,Anemia penyakit kronik
DIAGNOSIS BANDING
SLE dengan manifestasi artrtitis dan mukokutaneous,aktivitas berat, Anemia hemolitik
autoimun
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
Diet TKTP
Edukasi
PENATALAKSANAAN
Farmakologis
IVFD NS 0.9% gtt XX/menit makro
Asam folat 1 mcq tab tiap 8 jam PO
Neurodex 1 tab tiap 24 jam PO
Inj. Metilprednisolon 62,5mg tab tiap 24 jam
inj. Ca gluconas 1gr tiap 8 jam
Nystatin drop 1ml tiap 6 jam
RENCANA PEMERIKSAAN
Retikulosit, gambaran darah tepi, bilirubun total,direk,indirek
Coomb’s test
Konsul divisi alergi imunologi
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam