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HEMORRAGIA POST PARTO

DEFINICIÓN

La hemorragia obstétrica es la perdida sanguínea que puede presentarse durante el


periodo grávido o puerperal, superior a 500 cc post parto o 1000 cc post cesárea
proveniente de genitales internos o externos.

La pérdida que ocurre durante las primeras 24 hr es la hemorragia obstétrica primaria y la


que ocurre de 24 hr a 6 semanas después es llamada secundaria.

EPIDEMIOLOGÍA

La organización de mundial de la salud, al año se estima cerca de 150,000 muertes


maternas por esta causa alrededor del mundo.

En México es la segunda causa de muerte materna.

Dentro de las causas es importante señalar que la atonía uterina continua siendo la
principal causa de hemorragia obstétrica.

FISIOLOGÍA

Una mujer en el término del embarazo tiene un flujo sanguíneo uterino de 800 cc a 1000
cc por minuto, es por eso de que se encuentra en riesgo de una pérdida excesiva en el
momento del parto.

Sin embargo, la respuesta antes las pérdidas sanguíneas en la mujer embarazada son
diferentes que una persona normal, ya que el organismo materno sufre adaptaciones
fisiológicas durante la gestación que la preparan para esta pérdida y esto son los
siguientes:

1. El volumen aumenta en 40 – 50 %, este incremento de volumen se hace a expensas


de plasma y eritrocitos, sin embargo el plasma aumenta a una velocidad mayor que
los glóbulos rojos y es por eso que hay una hemodilución.
Precisamente es por este incremento de volumen sanguíneo que los datos clínicos
de pérdida sanguínea no se observan hasta que se pierde más del 20 % de pérdida
sanguínea.
FACTORES DE RIESGO

 Antecedente de hemorragia post parto


 Edad materna avanzada
 Multiparidad
 Gestaciones múltiples
 Polihidrmanios
 Macrosomia
 Trabajo de parto prolongado
 Parto instrumentado
 Desprendimiento de placenta normo inserta
 Acretismo
 Anticoagulantes
 Miomatosis uterina
 Cesárea
 Corioamnioitis
 Anestesia general

Existen causas directas o específicas de hemorragia obstétrica que se dividen en primarias


y secundarias.

Causas primarias:

1. Atonía uterina (50 % de las causas)


2. Retención de restos placentarios
3. Desgarros del canal del parto
4. Coagulopatias

Causas secundarias:

1. Infección uterina
2. Subinvolucion uterina
3. Anticoagulación
ATONIA UTERINA

 DEFINICIÓN

Es cuando el miometrio no se contrae después del alumbramiento, o que origina


perdida sanguínea anormal en el nivel del lecho placentario.

Entre los factores de riesgo se encuentran:

Trabajo de parto prolongado


Trabajo de parto precipitado
Multiparidad
Uso inadecuado de oxitocina
Macrosomio fetal
Poli hidramnios
Embarazo múltiple
Mal empleo de la anestesia general
Uso de sulfato de magnesio
Empleo inadecuado de útero inhibidores
Antecedente de hemorragia post parto
Ayuno prolongado

 TRATAMIENTO

Una vez evacuado el utero, si la hemorragia y la atonía persisten el tratamiento


inicial es:

o Masaje uterino
o Compresión bimanual
o Administración de fármacos uterotonicos
 Oxitocina 10 ui Intramusculares intramiometrial
 Metilergonovina 0.2 mg Intramuscular e intramiometrial
 Carbetocina 100 mcg intramusuculares o intravenosa
 Misoprosotol 800 mcg via sublingual o rectal cada 6 hr
 Gluconato de calcio 1 gr diluido en 100 ml de solución fisiológica a
pasar en 20 minutos

Todos estos medicamentos s acompañan posteriormente de la


admnistracion de 20 a 40 ui en una 1000 ml de solución glucosada
al 5% para 6 u 8 hr.
Tratamientos mecánicos y quirúrgicos

El balón intrauterino se considera el siguiente paso a seguir en caso de fracaso del


tratamiento médico.

Este sustituye al clásico taponamiento intrauterino con vendas de gasa, pero el


balón es más eficaz, de fácil aplicación y permite por la doble vía comprobar si la
hemorragia se ha controlado

Este balón debe llenarse con 300 a 500 cc de solución fisiológica

Antes de colocar se debe descartar rotura uterina y retención de restos


placentarios.

El porcentaje de eficacia con un cese definitivo de la hemorragia es de 91.5%


El balón de bakrit también se considera un método de estabilización que permita el
acceso de la paciente aun servicio de angiorradiología para embolización de vasos
pélvicos.

Esta una técnica conservadora y de mínima invasión con una eficacia de entre el 88
y el 97 % y que conserva la fertilidad.

Complicación más frecuente es la fiebre 2-3 días posteriores al procedimiento.

En cuanto a los tratamientos quirúrgicos conservadores, existen dos alternativas.

1. Clásica ligadura de vasos pélvicos


2. Suturas de compresión

Ligadura de vasos pélvicos puede ser ligadura de arterias uterinas o de arterias


hipogastricas, ambas siempre bilaterales.

Ligadura de arterias uterinas puede incluir la parte terminal de la rama


ascendente ( arteria tubooovarica), y una segunda sutura más baja para incluir los
vasos cervicales o bien ligar en masa arterias y venas uterinas incluyendo parte del
miometrio entonces llamada técnica de O´Leary. Eficacia entre el 40 y el 100 %,
este procedimiento conserva el útero y fertilidad, además de ser más sencillo que
la ligadura de arterias hipogástricas y su principal complicación es la lesión ureteral.

La ligadura de arterias iliacas o hipogástricas resulta más compleja, requiere la


apertura del peritoneo desde la bifurcación de los vasos iliacos, identificar y
separar medialmente el uréter y posteriormente individualizar la arteria iliaca
interna procediendo a la doble ligadura de su rama anterior y a unos 2-3 cm de la
bifurcación sin seccionar el vaso. Eficacia similar a la ligadura arterias uterinas.

Complicaciones de este procedimiento:

1. Dificultad para realizar posterior embolización.


2. Necrosis
3. Perforación vascular
4. Lesión ureteral

Suturas de compresión uterina.

1. Sutura de B-Lynch
2. Sutura de Hayman

Ambas sutura se consideran técnicas conservadoras de fácil aplicación, con una


eficacia de 81, 91.7 %, y entre sus complicaciones destacan la isquemia y la infección
uterina.

TRAUMATISMO OBSTETRICO

Causa Extrauterina

Desgarros o laceraciones del tracto genital

Definición

Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto. La
severidad de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión. Pueden ser desde
una pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con
extensión a parametrio.

Clasificación

Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la


piel del periné.
Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el músculo
transverso del periné y exponiendo el esfínter.
Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesión al esfínter rectal y
Los músculos perineales profundos. Si sólo lesionan el esfínter se les llama incompletos y
si el recto se encuentra abierto se les considera completos.

Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras, y cuando éstos son
extensos su trayectoria puede llegar hasta los fondos de saco, aumentando la

Cantidad de sangrado y la posibilidad de formación de hematomas e infección.

TRATAMIENTO

El médico del primer nivel de atención deberá diagnosticar y reparar los desgarros
vagino perineales de primer grado.

Los desgarros de primer grado se suturan por medio de puntos separados con
catgut crómico atraumático 00 ó 000.

Los desgarros de segundo grado se suturan aproximando los músculos perineales


profundos, por medio de puntos separados de catgut crómico atraumático 00, así
como la mucosa vaginal. Estas pacientes, deberán ser remitidas dentro de las
primeras 12 horas al segundo o tercer niveles de atención para su revisión por
médico especialista.

Las pacientes con presencia de desgarro de tercer grado y/o desgarros de la pared
lateral de vagina, se trasladaran inmediatamente al segundo o tercer nivel de
atención para su tratamiento quirúrgico, previo taponamiento en vagina y medidas
generales de traslado.

En los desgarros del cérvix se debe tomar el mismo con pinzas de anillos, colocando una a
cada lado del desgarro y ejerciendo una tracción moderada para obtener mayor visibilidad
de la lesión; a continuación se colocan puntos separados con Catgut a traumático crómico
0, empezando por el vértice del desgarro. Se anudan con la fuerza suficiente para
aproximar bordes y para controlar el sangrado. Si el o los desgarros se extienden a los
fondos de saco laterales, debe tenerse especial cuidado para no incluir en las suturas el
útero que se encuentra a unos dos centímetros de distancia del cuello y del fondo de saco
lateral de la vagina. Los desgarros de tercer grado deben ser reparados previa revisión
cuidadosa, para
determinar con toda precisión su extensión y trayectoria. En los desgarros completos la
reconstrucción se inicia por la sutura del recto, empleando puntos separados no
penetrantes de catgut atraumático crómico 000.
En algunos casos, es conveniente colocar un segundo plano de puntos para unir la fascia
perirectal y la fascia del tabique rectovaginal con catgut crómico 00.

A continuación se identifica el esfínter externo e interno y su aponeurosis, se unen


con puntos en U o en traslape, puntos separados para la aponeurosis, empleando
vicryl (polyglactina 910) o catgut atraumático crómico del 0 ó 00.

Retención de Restos Placentarios

Definición

Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse después de un parto y con


menor frecuencia posterior a la cesárea. Esta complicación es variable y está
relacionada con las habilidades y experiencia del personal que realiza la atención
obstétrica.

Esta complicación obstétrica aún continúa siendo causa importante de morbilidad y


mortalidad materna por hemorragia y sepsis en nuestro país, por lo que la única
medida preventiva es la revisión cuidadosa y sistemática de la placenta y de las
membranas amnióticas. Cuando se sospeche de la existencia de retención de restos
deberá efectuarse la revisión manual de la cavidad uterina.

En caso de que la paciente presente sangrado transvaginal fresco con coágulos o


subinvolución uterina acompañado de olor fétido y fiebre en las primeras 48 horas
posteriores al parto, también se podrá sospechar retención de restos placentarios.

Se sugiere la administración de:

Oxitocina: Se recomienda administrar 20 UI diluidas en 500 ml de solución


glucosada al 5% a pasar en 4 horas.
Aplicar también 1 gr de gluconato de calcio (diluido), aforado a 20 ml de solución
glucosada al 5% para administración lenta, vigilando la frecuencia cardíaca de la
paciente.
Administración de antibióticos.
En el segundo y tercer niveles de atención se deberá confirmar el diagnóstico y
realizar la limpieza de la cavidad uterina mediante el legrado uterino instrumental y
enviar material obtenido a patología, previo ultrasonido si se cuenta con el recurso.

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