Professional Documents
Culture Documents
Farmacia Actual
Nombre: _____________________________
Dirección: _____________________________
Teléfono: _____________________________
DI ID
El inicio de su dolor fue:
repentinamente luego de una lesión repentinamente, sin lesión gradualmente luego de una lesión gradualmente, sin una
lesión después de una lesión relacionada con el trabajo después de un accidente de vehículo automotor
TODOS LOS MEDICAMENTOS ACTUALES, QUE INCLUYEN LOS DE VENTA LIBRE (enumérelos): _____________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
ALERGIAS (incluya alergias/efectos secundarios a medicamentos o mariscos): __________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
HISTORIAL MÉDICO ANTERIOR: Marque cualquiera de las siguientes afecciones que padezca o haya padecido:
cefaleas accidente cerebrovascular disfunción de la articulación temporomandibular
enfermedad tiroidea cáncer enfermedad pulmonar/asma coágulos sanguíneos
hipertensión enfermedad vascular periférica ataque cardíaco
enfermedad de las arterias coronarias diabetes enfermedad gastrointestinal úlceras estomacales
enfermedad renal hepatitis A hepatitis B hepatitis C fractura artritis trastornos neurológicos
nervios comprimidos convulsiones VIH/SIDA
Enumere cualquier otra afección anterior o presente que padezca: ___________________________________________________
HISTORIAL SOCIAL:
Ocupación: ________________________________ A tiempo completo A tiempo parcial Jubilado
No labora actualmente
Estado civil: S C V D U Uso del tabaco: Sí No Ex fumador: Sí No
Use de alcohol: Sí No ¿Tiene problemas con el uso de drogas o alcohol o problemas de dependencia? Sí No
Nuestra misión es ofrecerle la mejor calidad de atención en una manera cómoda, eficiente, y segura. A
continuación se enumeran algunas directrices para su revisión. Durante el periodo de tiempo que usted recibe
los servicios de nuestra organización, por favor siéntase libre contactar cualquier miembro de nuestro equipo
con preguntas, o si necesitas información adicional.
Directrices
• Referencias de Atención Primaria: Por favor obtenga todos los formularios de derivación
necesarios (si así lo requiere su seguro) de su medico de atención primaria antes de su visita.
Desgraciadamente, pacientes no pueden ser vistos sin la referencia apropiada.
• Los Co-Pagos: Los co-pagos y deducibles deben ser pagado a la llegada del paciente. Cheques, una
tarjeta de debito, o una tarjeta de crédito (Visa/MasterCard) son aceptados.
• Servicios que no son cubiertos: (proloterapia, acupuntura, simunistros y equipaje) deben ser
pagados en el momento del servicio.
• La Tardanza: Por favor, nos llama si usted va a llegar tarde. Podemos pedir que usted reprograma su
visita si llegues con mas de 15 minutos de retraso. Obviamente, tratamos de ofrecer el mismo respeto
por su tiempo-si nosotros vamos con retraso, la sesión será completado en su totalidad.
• Cancelaciones: Pedimos que los pacientes que no pueden acudir a una cita notifican nuestra oficina
por lo menos 24 horas de oficina antes de la cita programada ya que en general hay otros pacientes
que podrían beneficiarse de esta ranura de tratamiento. Los pacientes que no notifican nuestra oficina
dentro del periodo de 24 horas de oficina para cancelar su cita serán cargadas un pago de $75 para la
cita perdida.
• Citas Perdidas Repetidas: Estaremos incapaz programar futuras citas para pacientes que tienen tres
citas perdidas y/o cancelaciones sin aviso previo apropiado, en particular si creemos que estas citas
perdidas están afectando negativamente nuestra intervención/plan de tratamiento.
• Renovaciones de Medicaciones: Para asegurar que sus necesidades de medicación son cumplidos
oportunamente, pedimos que usted llame a nuestro línea de llenado por lo menos tres días antes de la
fecha en que su medicación va a agotar. Habrá una tarifa de $15 cuando obtengas una receta antes de
una cita programada.
____________________________________________ __________________
Firma del Paciente o a parte responsable Fecha
El pago completo para los servicios profesionales es debido en el momento del servicio. Aceptamos cheques, la tarjeta Visa, o
la tarjeta MasterCard.
Nuestra practica participa con la mayoría de las compañías de seguros. Como muestra de cortesía, nos pondremos en contacto con tu
operador para confirmar la cobertura y estimar su pago por los servicios prestados.
Estoy de acuerdo en proveer información sobre los seguros de salud, la compensación de trabajadores, el automóvil, y otros beneficios
médicos a que el paciente puede tener derecho. Paciente asigna el pago(os), si las hubiere, de las compañías de seguros y los
beneficios del plan de salud para National Spine & Pain Centers por los servicios prestados. El pago asignado y autorizado directo
incluye los beneficios titulado del seguro médico, incluyendo todos las prestaciones médicas grandes que correspondería pagar a la
paciente en los términos de la política, pero que no exceda el saldo adeudado por los servicios prestados.
Entiendo que si mi compañía de seguros u organización de mantenimiento de la salud no considera los servicios recibidos como
cubierto o no ha autorizado a los servicios, entonces será totalmente responsable por el servicio prestado. Yo también entiendo y
reconozco de que en el caso de Fuera de Plan/Servicios del Red, puede haber reducido los beneficios y puede ser obligado a pagar un
co-pago o co-seguro mas grande, u otros cargos. En el caso de que el seguro no reembolsa los servicios prestados, yo reconozco que
estaré responsable por cualquier saldo para que no puede ser pagado por la compañía de seguros por tales servicios
________(Iniciales).
Es necesario que haces su pago al momento del servicio. Pronto pago nos permite controlar los costos que en el ultima instancia
mantienen las tasas a un mínimo. Pacientes con un co-pago estándar (Es decir $10.00, $12.00, o $15.00 por visita) están obligados a
pagar esto en el momento del servicio. Los pacientes cuyo co-seguro se basa en un porcentaje de la carga están obligados a pagar un
porcentaje estimado de su factura en el momento del servicio. Este pago se aplicará a su responsabilidad en ultima instancia.
Si usted tiene un deducible que no se ha cumplido, su compañía de seguro se aplicara los servicios a esta deducible. Requerimos que
usted paga su deducible en el momento del servicio.
Si usted es un beneficiario de TRICARE, los do párrafos anteriores no se aplican a usted. Cuando usted visita uno de nuestros médicos
o asistente de médico, por favor identificarse como un beneficiario de TRICARE. Si los servicios que se prestarán a usted están
excluidos de sus beneficios de TRICARE, sus opciones de pago para estos servicios excluidos será discutido con usted en el momento
de su visita. Si los servicios que se prestaran a usted están cubiertos como beneficio de TRICARE, su cargo sólo será el deducible
aplicable, co-pago, y/o la cantidad de la participación en los gastos.
Si usted tiene cobertura de seguro, estamos contentos de ayudarle a recibir el máximo permisible de los beneficios y presentar su
reclamación(es). Si su compañía de seguros no puede procesar su reclamo dentro de 45 días a partir de la fecha de servicio, el saldo se
convierte en su responsabilidad. Si se ocurre un problema de seguros, se le pide que nos ayude a ponerse en contacto con su compañía
de seguros.
Por favor, tenga en cuenta que pocas compañías de seguro intentan cubrir todos los gastos médicos. Algunas empresas pagan derechos
de emisión fijados para cada procedimiento/servicio mientras que otros sólo pagan un porcentaje de los costos. Nuestra practica esta
comprometido a proveer el mejor tratamiento para usted, y cobramos lo que es usual y consuetudinario para esta área. Usted es
responsable de pago a pesar de cualquiera determinación arbitraria de una compañía de seguros de las tasas usuales y consuetudinarias
lo que puede tener ningún relación con el estándar actual y el costo de atención en esta área.
En el caso que se ven (por su reconocimiento) sin la referencia adecuado según sea necesario por su compañía de seguros, usted será
responsable del pago de todos los cargos en el momento de servicio. Vamos a presentar una reclamación a su compañía de seguros y
le reembolsaremos si emiten el pago a nosotros. Le pedimos que usted participa en cualquier controversia con su compañía de seguros
con respecto a las directrices y los reglamentos de su póliza.
Yo autorizo la liberación de información, incluyendo información financiera y la información médica confidencial y los registros
médicos prestados con respecto a mi lesión o cualquier otro servicio, que puede incluir los registros relacionados con el tratamiento
para el abuso de sustancias, a mi compañía de seguros, plan de atención administrada u otro pago, incluyendo empleadores presentes o
pasados, entidades de revisión autorizado o entidades que actúen en su nombre, revisores de historial médico autorizados, los agentes
de facturación, agentes de recolección, nuestros abogados o compañías de seguros, la Administración de la Seguridad Social, la
Administración de la financiación del cuidado de salud, la Organización de la revisión inter pares actuando en nombre del gobierno
federal, y/o cualquier agencia federal o estatal con el propósito de la satisfacción de los cargos facturados y/o facilitando la revisión de
la utilización y/o de otro modo el cumplimiento de las obligaciones de la ley estatal o federal.
Hay una carga de $15 para surtir recetas antes de una cita programada y una carga de $75 por no presentarse o para una llamada para
cancelar con menos de 24 horas hábiles, sin previo aviso.
Los cheques devueltos serán procesado con un cargo de servicio de $35. Los saldos pendientes del paciente mas de 30 días se
acumularan un cargo mensual de 1.5% de interés. Los saldos que son referidas a los servicios de recogida están sujetas a cargos
adicionales. Además, pacientes cuyas cuentas se han remitido a las agencias de cobro deberá pagar cualquier saldo pendiente y pagar
por cada visita en su totalidad en el momento de la cita antes de los servicios adicionales o la atención se prestara.
Nuestro personal esta disponible para responder a preguntas sobre el forma en que se haya presentado su reclamación o cualquier
información adicional que la compañía de seguros puede necesitar para procesar su reclamo. Sin embargo, los problemas de cobertura
se pueden abordar mejor por su empleador o administrador de plan de grupo. Su póliza de seguro es un contrato entre usted y su
compañía de seguros. National Spine & Pain Centers no es parte en ese contrato y no puede actuar como un mediador con la compañía
de seguros o su empleador.
En mi condición de un paciente, representante legal o representante de beneficiario para el paciente, estoy de acuerdo en pagar todos
los cargos para los que yo pueda ser legalmente responsable incluyendo, pero no limitado a deducibles del seguro de salud, co-pagos,
y servicios no cubiertos. En el caso de que mi cuenta debe colocar con un abogado o agencia de cobro para obtener el pago, me
comprometo a pagar honorarios razonables de abogados y otros gastos de recaudación.
Nuestra práctica se cree que una buena relación entre el paciente y el proveedor se basa en la comunicación eficaz. Si usted tiene
alguna pregunta, por favor siéntase bienvenido a llamar 703-914-8000.
Al firmar abajo yo certifico que he leído y entendido la Autorización para Reclamaciones, Pago, y Revisión, he tenido la oportunidad
de hacer preguntas y recibir una respuesta y aceptar las condiciones y términos mencionadas arriba. Además, certifico que soy el
paciente o guardián, representante debidamente autorizado, padre, madre, o miembro de la familia del paciente.
___________________________________________
Nombre de Paciente (En letra de imprenta)
_________________________________________________ ________________________________________
Firma del Paciente o Persona Responsable Fecha
_________________________________________________ ________________________________________
Testigo de un representante de CSPC Fecha
Todos estamos preocupados con la minimización de los riesgos de exposición al virus del VIH.
Estamos muy concienzudo acerca de esto en National Spine & Pain Centers. Tenemos protocolos cuidadosos que
cumplan con las regulaciones gubernamentales para la Seguridad (supervisado por la Administración por la Salud y
Seguridad). Nos gustaría que usted sabe que usamos agujas desechables, y que en ningún momento esta expuesto
usted a la sangre o fluidos corporales de cualquier otro paciente.
Estamos obligados a proporcionar un lugar de trabajo seguro. Esto la asegura un entorno de tratamiento seguro para
usted. Puede ser que hay una ocasión cuando nosotros somos accidentalmente en contacto con su sangre u otros
fluidos corporales. Si tal incidente ocurre, la ley de Virginia nos autoriza probar su sangre para el VIH. El misma ley
requiere que usted esté informado de las pruebas.
Otra vez, estas precauciones son tomados con el interés de la seguridad de usted y los miembros de nuestro personal.
____________________________________ __________________________
Firma del Paciente Fecha
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO
PUEDE ACCEDER A ELLA. LEA CON ATENCIÓN.
Se le proporciona esta Notificación sobre Prácticas de Privacidad tal como lo exige la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de
Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés). Describe cómo Capitol Spine & Pain Centers puede usar o divulgar su
información de salud protegida y con quiénes puede compartirla. Además, esta notificación describe sus derechos respecto de su
información de salud protegida.
Firme el Acuse de recibo de esta notificación. Nuestra intención es ponerlo en conocimiento de los posibles usos y divulgaciones de su
información de salud protegida y de sus derechos de privacidad. La entrega de servicios de atención de salud no estará condicionada
de ninguna manera por la firma del acuse de recibo.
La “información de salud protegida” es la información de salud que puede identificarse en forma individual y se relaciona con su salud
o condición física o mental pasada, presente o futura, la provisión de atención médica o el pago de ella. Incluye determinada
información demográfica que tenemos sobre usted, como su edad, domicilio y dirección de correo electrónico.
La ley nos exige: 1) mantener la privacidad de su información de salud protegida; 2) proporcionarle esta notificación de nuestras
obligaciones legales y prácticas de privacidad relacionadas con el uso y la divulgación de su información de salud protegida; 3) cumplir
con los términos de la notificación actualmente en vigencia; y 4) comunicarle todo cambio que se efectúe en la notificación. Nos
reservamos el derecho de cambiar esta notificación. La fecha de entrada en vigencia se encuentra en la parte superior de la primera
página y en la parte inferior de la última página. Nos reservamos el derecho de poner en vigencia la notificación revisada o modificada
para información de salud que ya disponemos sobre usted, así como cualquier información que recibamos en el futuro. Si
modificamos esta notificación, pondremos a su disposición una copia actual de la misma en nuestra oficina y sitio web
www.treatingpain.com. También puede pedir a nuestro Representante de Privacidad que le envíe una copia por correo o solicitar una
en su próxima visita.
Tratamiento
Podemos usar o divulgar su información de salud protegida para proporcionar, coordinar o administrar su atención de salud y cualquier
servicio relacionado. Esto incluye la coordinación y administración de su atención de salud con un tercero. Por ejemplo, podemos
divulgar su información de salud protegida, en forma ocasional y según sea necesario, a otro médico o proveedor de atención médica
(p. ej., un especialista, farmacéutico o al laboratorio) quienes, a pedido de su médico, se involucre en su atención médica brindándole
asistencia con su diagnóstico o tratamiento. También podemos usar su información de salud protegida para procesar pedidos de
reabastecimiento de recetas en línea.
Pago
Podemos usar su información de salud protegida, según sea necesario, para obtener el pago por sus servicios de atención de salud.
Eso puede requerir que divulguemos información de salud protegida a su aseguradora para que ellos aprueben o paguen los servicios
de salud que se le recomienden: determinar su elegibilidad o cobertura para los beneficios, revisar los servicios provistos a usted por
necesidad médica y llevar a cabo actividades de revisión de utilización. Puede incluirse también la divulgación de información de salud
protegida que pertinente para la obtención de la aprobación para una hospitalización.
1
Recordatorios de citas
Podemos usar o divulgar su información de salud protegida, según sea necesario, para comunicarnos con usted o recordarle sus citas.
Podemos también usar o divulgar su información de salud protegida para los siguientes propósitos en determinadas circunstancias:
Exigencia de la ley
Podemos usar o divulgar su información de salud protegida si así lo exigen la ley o reglamentaciones.
Socios comerciales
Podemos compartir su información de salud protegida con “socios comerciales” que realicen diversas actividades para nosotros (por
ejemplo, servicios de facturación o transcripción), si fuera necesario para llevar a cabo dichas funciones o servicios. También se
exigirá a los socios comerciales que protejan su información de salud protegida.
Procedimientos legales
Podemos divulgar información de salud protegida en un procedimiento administrativo o judicial, en respuesta a una orden de un
juzgado o tribunal administrativo y en determinadas condiciones en respuesta a una citación, pedido de presentación de pruebas u otro
proceso legal.
Aplicación de la ley
Podemos divulgar información de salud protegida para aplicación de la ley, incluidos: 1) respuestas a procedimientos legales, 2)
pedidos de información para identificación y paradero, 3) circunstancias relacionadas con víctimas de un delito, 4) muertes que se
sospechan consecuencia de conductas delictivas, 5) delitos que ocurran en nuestras instalaciones, y 6) emergencias médicas (no
ocurridas en nuestras instalaciones) que se consideren consecuencia de conductas delictivas.
2
Investigación
Podemos divulgar su información de salud protegida a investigadores cuando la ley lo autorice, por ejemplo, si su investigación ha sido
aprobada por una junta de revisión institucional que haya analizado la propuesta de investigación y los protocolos establecidos para
garantizar la privacidad de su información de salud protegida.
Indemnización laboral
Podemos divulgar su información de salud protegida para cumplir con las leyes de Indemnización laboral y otros programas similares
legalmente establecidos.
Internos
Podemos usar o divulgar su información de salud protegida si usted es un interno de un instituto correccional, de ser necesario: 1) para
que la institución le proporcione atención de salud, 2) para proteger su salud y seguridad o las de otras personas, o 3) para la
seguridad del instituto correccional.
Filtraciones de datos
Podemos usar su información de contacto para notificarle sobre un acceso no autorizado, uso, divulgación u obtención de su
información de salud.
Para cualquier otra actividad o propósito no mencionado en esta Notificación de Prácticas de Privacidad, debemos obtener su permiso
por escrito (autorización) antes de usar o compartir su información de salud protegida. Si proporciona una autorización por escrito y
cambia de opinión, puede dejarla sin efecto por escrito en cualquier momento. Una vez revocada su autorización, no podremos usar ni
divulgar la información de salud protegida como se detalla en el formulario de autorización; sin embargo, debería tener en cuenta que
es posible que no podamos retractarnos de un uso o divulgación que se haya hecho con anterioridad, cuando la autorización era
válida.
Puede ejercer los siguientes derechos presentando una solicitud por escrito o un mensaje electrónico a nuestro Representante de
Privacidad en la dirección que figura en la sección “Información de Contacto” de esta notificación. Tenga en cuenta que en
determinadas circunstancias, cuando la ley lo permita, podemos rechazar su solicitud y usted, en ciertos casos puede pedir una
revisión del rechazo.
Si solicita una copia de su conjunto de registros asignados, es posible que se le cobre un arancel por el copiado, envío por correo u
otros suministros relacionados. En determinadas circunstancias, podemos denegar su solicitud de inspeccionar u obtener una copia de
su información de salud protegida. Si lo hacemos, le notificaremos por escrito y podemos proporcionarle la opción de hacer revisar
esta decisión.
Si mantenemos un registro electrónico que contenga su información de salud protegida y debemos cumplir con los nuevos requisitos
federales sobre privacidad relacionados con el acceso electrónico, tendrá derecho a solicitar que le enviemos una copia de su
información de salud protegida en formato electrónico a usted o a un tercero que indique. Podemos cobrar un arancel razonable por
enviar la copia electrónica de su información de salud protegida.
3
Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales
Puede pedir que nos comuniquemos con usted por medios alternativos o en un lugar alternativo. No le preguntaremos el motivo de
dicho pedido. Nos acomodaremos a los pedidos razonables, cuando sea posible.
Esta Notificación de Prácticas de Privacidad se le proporciona de conformidad a las exigencias de la HIPAA. Existen otras leyes
estatales y federales sobre privacidad de posible aplicación, que limitan nuestra posibilidad de usar y divulgar su información de salud
protegida más allá de lo permitido por la HIPAA. A continuación encontrará una lista de las categorías de información de salud
protegida sujetas a esas leyes más restrictivas y un resumen de esas leyes. Se han tomado en cuenta estas leyes en la elaboración de
nuestras políticas sobre cómo usar y divulgar su información de salud protegida.
Alcoholismo y abuso de drogas
Estamos autorizados a usar o divulgar información sobre alcoholismo y abuso de drogas sin su permiso en determinadas y limitadas
circunstancias, y a divulgarla sólo a destinatarios específicos.
VIH/SIDA
Se aplican restricciones al uso o retención de información sobre VIH/SIDA.
Salud mental
Estamos autorizados a usar y divulgar información sobre salud mental sin su permiso en determinadas y limitadas circunstancias, y a
divulgarla sólo a destinatarios específicos.
Menores
Algunas leyes estatales referidas a menores permiten o exigen la divulgación de información de salud protegida a padres, tutores o
personas que actúen en una condición legal similar. Actuaremos de acuerdo con las leyes del estado en que se brinde tratamiento y
realizaremos las divulgaciones de conformidad con dichas leyes estatales.
QUEJAS
Si cree que se han violado estos derechos de privacidad, puede presentar una queja formal por escrito a nuestro Representante de
Privacidad en la dirección que figura en la sección “Información de contacto” de esta notificación o al HHS. No se tomarán represalias
contra usted por haber presentado una queja.
INFORMACIÓN DE CONTACTO
Para obtener más información sobre el proceso de queja, o explicaciones detalladas sobre este documento, puede comunicarse con:
Representante de Privacidad o Administrador
Capitol Spine & Pain Centers
3031 Javier Road, Suite 210, Fairfax VA 22031
Teléfono: 703-914-8000
Correo electrónico: adm@treatingpain.com
Sitio web: www.treatingpain.com
4
ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
Aviso al Paciente:
Estamos obligados a proveerle una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad, que establece como
podemos usar y/o divulgar su información médica. Por favor, firme este formulario para acusar recibo
de la comunicación. Usted puede negarse a firmar el acuse de recibo, si lo desea.
Reconozco que ha recibido una copia de la Notificación de Practicas de Privacidad de esta oficina.
__________________________________________________________________________________
Por favor imprime su nombre aqui
__________________________________________________________________________________
Firma
______________________________
Fecha
We have made every possible effort to obtain written acknowledgement of receipt of our Notice of
Privacy from this patient but it could not be obtained because:
________________________________________________ ______________________
Employee Signature Date