FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA ( PPDM )

DIABETES MELITUS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………..

Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………..

Jenis kelamin : …………………………………………………………………………………………………..

No kartu Peserta : …………………………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………..

No HP : …………………………………………………………………………………………………..

No Telp Rumah : …………………………………………………………………………………………………..

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : …………………………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………..

No HP : …………………………………………………………………………………………………..

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan Program
Pengelolaan Penyekit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang akan diberikan sesuai
kebutuhan kesehatan bagi diri saya

………………………, ……………………..

Yang bertanda tangan,

……………………………………….

* Untuk di isi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/ atau beresiko berpenyakit Diabetes Melitus Tipe 2 sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS

Dokter Pembina PROLANIS

……………………………………….
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA ( PPHT )
HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………..

Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………..

Jenis kelamin : …………………………………………………………………………………………………..

No kartu Peserta : …………………………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………..

No HP : …………………………………………………………………………………………………..

No Telp Rumah : …………………………………………………………………………………………………..

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : …………………………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………..

No HP : …………………………………………………………………………………………………..

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan Program
Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang akan diberikan sesuai
kebutuhan kesehatan bagi diri saya

………………………, ……………………..

Yang bertanda tangan,

……………………………………….

* Untuk di isi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/ atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga direkomendasikan
untuk bisa menjadi peserta PROLANIS

Dokter Pembina PROLANIS

……………………………………….