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– SAÚDE DA MULHER
DEFINIÇÕES
Menorragia
o Menstruação cíclica prolongada ou intensa
o > 7 dias ou > 80mL
Metrorragia
o Intermenstrual
Sangramento anormal (breakthrough bleeding)
o Metrorragia associada a hormônios
Menometrorragia
o Ambos os padrões
Limitações avaliativas do sangramento
o Erros de correlação entre percepção da paciente e medidas
o Métodos de avaliação estão sendo pesquisados
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
Uso da Hg e Ht
o Hg < 12 g/dL menorragia provável
o Níveis normais não descartam menorragia
Estimativa de número de absorventes utilizados
o Troca de absorvente com intervalo < 3h
PBAC (Pictorial Blood Assessment Chart)
o Registra-se o número de absorventes e saturação
1 ponto para saturação leve
5 pontos para saturação moderada
10 pontos para tampão encharcado (20 pontos, se absorvente)
o Coágulos
1 ponto para pequenos
5 pontos para grandes
o Se +100 pontos perda > 80 mL
Calendários menstruais
INFÂNCIA
NA ADOLESCÊNCIA
Geralmente resulta de
o Anovulação
Nos primeiros dois anos pós-menarca, muitos ciclos são anovulatórios
Causados por imaturidade do eixo H-H-O
o Defeitos na coagulação
Causas menos frequentes
o Crescimentos neoplásicos
o Pólipos
o Leiomiomas
o Neoplasias ovarianas
Considerar gravidez, DSTs e abuso sexual
Outras causas
o Anormalidades hematológicas púrpura trombocitopênica idiopática e vWD
NA PERIMENOPAUSA
NA MENOPAUSA
FISIOPATOLOGIA
SINTOMAS
ASSOCIADO À GRAVIDEZ
ANORMALIDADES ESTRUTURAIS
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS
Tumores intrauterinos de consistência mole e carnuda
Formados por glândulas endometriais e estroma fibrótico cobertos por epitélio superficial
São comuns, com prevalência de 10 a 30% em pacientes com sangramento
Podem ser isolados ou múltiplos
Variam de poucos milímetros a vários centímetros
Estrogênio e progestogênio implicam em seu crescimento
Fatores de risco
o Idade avançada
o Obesidade
o Uso de tamoxifeno
Causa menorragia ou metrorragia com muita frequência
Indiretamente relacionados a infertilidade
o MMPs e citocinas em pesquisa
o Indicada sua remoção em casos de infertilidade
Diagnóstico
o UTV
o UIS alta precisão
o Histeroscopia alta precisão, pode remover o pólipo
o Pode acontecer por esfregaço de Papanicolau (células AGUS)
A maioria dos pólipos é benigna (apenas 4 a 5% malignizam)
o Fatores de risco para malignização > 60 anos, pólipo > 1,5 cm, uso de tamoxifeno
PÓLIPOS ENDOCERVICAIS (CERVICAIS)
Representam crescimento aumentado de estroma endocervical benigno coberto de epitélio
Variam de poucos mm até 2 ou 3 cm
Com maior frequência em multíparas
Geralmente assintomáticos
o Podem causar sangramentos
Costumam ser identificados durante inspeção visual
Quase sempre benignos (malignização de 1%)
Se for delgado, removido com pinça fórceps em anel ou pinça fórceps extratora de pólipos
MALFORMAÇÕES MULLERIANAS
Lesões estruturais do trato reprodutivo
Podem causar sangramento intermenstrual
FONTES EXTERNAS
TAMOXIFENO
É modulador seletivo de receptor de estrogênio
Reduz ação do estrogênio no tecido mamário
Estimula proliferação do endométrio
Relacionado a hiperplasia, pólipos e carcinoma endometriais, e com sarcomas uterinos
INFECÇÃO
CAUSAS SISTÊMICAS
DOENÇA RENAL
Disfunção renal muitas vezes acompanhada de distúrbio endócrino hipoestrogenismo,
amenorreia, infertilidade
O sangramento pode piorar a anemia crônica da insuficiência renal
Tratamento problemático
o AINEs contraindicados (vasoconstrição da a. renal)
o Progestogênios cíclicos podem ser úteis
o COCs
Contraindicados em caso de HA grave e LES
o Considerar cirurgia se não haver melhora farmacológica
Ablação endometrial
Histerectomia
DOENÇA HEPÁTICA
Mecanismo não esclarecido
o Disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovário está envolvida
o Fígado tem papel importante no metabolismo e excreção de hormônios sexuais
o Disfunção hepática ↑ níveis de estrogênio circulante ↓ LH e ↓ FSH
Disfunção hemostática também pode contribuir
o Todas as proteínas de coagulação e seus inibidores são produzidas no fígado (exceto
fator de von Willebrand
o Trombocitopenia também é comum nas mulheres com hipertensão portal e
esplenomegalia
Orientação difícil, faltam estudos
DOENÇA TIREOIDIANA
Hipertireoidismo e hipotireoidismo podem causar distúrbios
Em muitas mulheres, a metrorragia ou menorragia precede os sintomas tireoidianos
Mulheres com SUA recomendar dosagem de TSH
Hipertireoidismo
o Hipomenorreia e amenorreia
o Anovulação em casos graves
Tratamento para tireoidopatia faz desaparecer o SUD
COAGULOPATIA
Classificados em
o Disfunção da aderência das plaquetas
o Defeitos na estabilização da agregação plaquetária
Hemostasia
o Plaquetas aderem a falhas na parede do vaso (receptores no colágeno exposto)
Ligação depende do fator de von Willebrande (vWF) ativação das
plaquetas liberação de agonista de agregação, tromboxano
↓ de plaquetas ou inibidores de tromboxano insuficiência na aderência
das plaquetas menorragia
o Formação de fibrina estabiliza o agregado
Falhas na sua formação também predispõem sangramento anormal
Em geral, são causas raras de SUA
o ↑ das taxas em mulheres de anatomia normal com menorragia
o História de hematomas fáceis
o Complicações cirúrgicas
o Epistaxe
Rastreamento laboratorial
o Hemograma completo
Contagem de plaquetas
Tempo de protrombina (TP)
Tempo de tromboplastina parcial (TTP)
Coagulopatias mais comuns
o Doença de von Willebrande (vWD)
o Trombocitopenia
o Distúrbios de função plaquetária
TROMBOCITOPENIA OU DISFUNÇÃO PLAQUETÁRIA
Trombocitopenia resultante de distúrbios que destroem plaquetas, reduzem sua produção
ou aumentam seu sequestro
É possível que o número de plaquetas esteja normal e ainda haver disfunção plaquetária
Uso prolongado de tromboxano (AINEs e ác. acetilsalicílico) disfunção plaquetária
o Perguntar sobre uso desses fármacos
TERAPIA ANTICOAGULAN TE
Solicitar testes de coagulação (TP, TTP, contagem de plaquetas)
Realizar exame físico completo e exames de imagem e biópsia de acordo com a indicação
Manejo pode ser difícil, pelos riscos associados
SUD OVULATÓRIO
15 a 20% dos casos de SUD
Mais frequentes na menacme
Fisiopatologia
o Resulta predominantemente de dilatação vascular menor tônus vascular maior
velocidade de perda de sangue
o Número de arteríolas espiraladas não aumenta
o
Inclui os seguintes tipos de sangramento
o Sangramento da ovulação
Mais frequente no final da vida reprodutiva
Geralmente escasso
Coincide com período ovulatório
De um a três dias
Possivelmente secundário à formação de pequenos trombos
o Polimenorreia
Ciclo ovulatório com menos de 24 dias de intervalo
Encurtamento da fase folicular, geralmente
Mudanças na temperatura basal
o Descamação irregular
Sangramento prolongado e abundante em intervalos regulares
o Sangramento pré-menstrual
Perda escassa de sangue
Sangue rubro, borra de café
Indica produção deficiente de progesterona
o Hipermenorreia ou menorragia
o Persistência do corpo lúteo (Síndrome de Halban)
Episódio esporádico, dx infrequente
Confundido com gravidez ectópica frequentemente
Evolução espontânea sem problemas
SUD ANOVULATÓRIO
Manifestação de anovulação crônica
80 a 85% dos casos de SUD
Sangramento leve ou intenso, constante ou intermitente
Fisiopatologia
o Sem ovulação, não há produção de progesterona persistência do endométrio
proliferativo
Decomposição do estroma, redução da densidade de arteríolas espiraladas,
dilatação e instabilidade dos capilares
o Na puberdade
Imaturidade do eixo córtex-hipotálamo-hipófise-ovário (C-H-H-O)
O eixo é incapaz de levar um folículo ao estágio maduro e levar ao pico de LH
o Na menacme
Resulta de um feedback inapropriado
Leva aos ovários policísticos
o No climatério
Falência dos ovários
Produzem estrogênios, mas não progesterona
VANTAGENS/BENEFÍCIOS
ETIOLOGIAS
LEAPING
Psicológica/psiquiátrica
Musculoesqueletal
Fibromialgia
ITU
Mittelschmerz
INVESTIGAÇÃO
História detalhada
o Características da dor
Pode ser constante, intermitente, cíclica
(mensal)
o Sintomas associados e fatores de melhora
Pode ser mudanças de posição, febre, náusea
o Cirurgias prévias: adesões
o História menstrual, DUM
o Queixas gastrointestinais
Náusea, vômito, diarreia, constipação
o Dispareunia
o História psicossocial
Depressão, estressse, hx de abuso sexual
Exame
GLOSSÁRIO
Dismenorreia
o Cólica antes ou durante a menstruação
o Primária
Sem lesões nos órgãos pélvicos
Aumento da produção de prostaglandinas no endométrio
Prostaglandina é produzida por estímulo da progesterona
Gera fortes contrações uterinas aumenta pressão nos vasos diminui
oxigenação dos tecidos
o Secundária
Distúrbio nos órgãos reprodutivos femininos
Endometriose doença que causa proliferação do endométrio
Mioma tumor benigno no útero
Miomas
o Tumor benigno de origem muscular lisa
o Dois tipos
Rabdomioma
Leiomioma
Metaloproteinase
o These enzymes are capable of degrading all kinds of extracellular matrix proteins
Mola hidatiforme
o Tumor usualmente benigno
o Também chamado de tumor trofoblástico gestacional
o Se desenvolve a partir de tecido placentário em fases precoces de uma gravidez em
que o embrião não se desenvolve normalmente
o As células do embrião formam sacos de líquidos.
Pólipos