RUMAH SAKIT

MutiaraHati
Jl. Raya Kemantren Wetan 49 Terusan, Gedeg Mojokerto Tlp (0321) 363442, Fax (0321) 366186

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RS MUTIARA HATI MOJOKERTO
KSM OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN : ....................... s/d ....................... 20....

NAMA DPJP : ...................................................................................

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan
2 (dua) kali
laparotomi pada saat ovum pick up
7. Terjadi cedera organ pada saat laparoscopy 2 (dua) kali
8. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan
2(dua) kali
histerokopi
9. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali
10. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun
1 (satu) kali
vagina pada saat tindakan operasi
11. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan
2 (dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima komplain dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Mojokerto, ......................... 20....

Mengetahui,
Kasie Pelayanan Medis Ka. Instalasi .......................

(dr. Nurul Hidayah, Sp.KK) (...................................)

NIK. 2009.01.02 NIK. .............................

Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto

(drg. Endah Sih Wilujeng)

NIK. 2017.01.12

1|Page
 RUMAH SAKIT

MutiaraHati
Jl. Raya Kemantren Wetan 49 Terusan, Gedeg Mojokerto Tlp (0321) 363442, Fax (0321) 366186

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RS MUTIARA HATI MOJOKERTO
KSM ANAK
BULAN : ....................... s/d ....................... 20....

NAMA DPJP : ...................................................................................

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi
<50%
dengan risiko tinggi
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami
<80%
serangan yang tidak berespon dengan terapi standar
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
2 (dua)
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien
kali
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Mojokerto, ......................... 20....

Mengetahui,
Kasie Pelayanan Medis Ka. Instalasi .......................

(dr. Nurul Hidayah, Sp.KK) (...................................)

NIK. 2009.01.02 NIK. .............................

Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto

(drg. Endah Sih Wilujeng)

NIK. 2017.01.12

2|Page
 RUMAH SAKIT

MutiaraHati
Jl. Raya Kemantren Wetan 49 Terusan, Gedeg Mojokerto Tlp (0321) 363442, Fax (0321) 366186

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RS MUTIARA HATI MOJOKERTO
KSM ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
BULAN : ....................... s/d ....................... 20....

NAMA DPJP : ...................................................................................

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 2 (dua) kali
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 2 (dua) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural
2 (dua) kali
analgesia
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplin dari teman
2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Mojokerto, ......................... 20....

Mengetahui,
Kasie Pelayanan Medis Ka. Instalasi .......................

(dr. Nurul Hidayah, Sp.KK) (...................................)

NIK. 2009.01.02 NIK. .............................

Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto

(drg. Endah Sih Wilujeng)

NIK. 2017.01.12

3|Page
 RUMAH SAKIT

MutiaraHati
Jl. Raya Kemantren Wetan 49 Terusan, Gedeg Mojokerto Tlp (0321) 363442, Fax (0321) 366186

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RS MUTIARA HATI MOJOKERTO
KSM RADIOLOGI
BULAN : ....................... s/d ....................... 20.....

NAMA DPJP : ...................................................................................

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan
2 (dua) kali
tindakan kontras)
2. Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali
3. Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali
4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
hasil (expertise)
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplin dari teman
2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Hasil bacaan (expertise) terbaca, lengkap, dan
tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan 1(satu) kali
Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Mojokerto, ......................... 20....

Mengetahui,
Kasie Pelayanan Medis Ka. Instalasi .......................

(dr. Nurul Hidayah, Sp.KK) (...................................)

NIK. 2009.01.02 NIK. .............................

Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto

(drg. Endah Sih Wilujeng)

NIK. 2017.01.12

4|Page
 RUMAH SAKIT

MutiaraHati
Jl. Raya Kemantren Wetan 49 Terusan, Gedeg Mojokerto Tlp (0321) 363442, Fax (0321) 366186

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RS MUTIARA HATI MOJOKERTO
SMF DOKTER UMUM
BULAN : ....................... s/d ....................... 20....

NAMA DPJP : ...................................................................................

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketepatan Jam Visite <90%

Mojokerto, ......................... 20....

Mengetahui,
Kasie Pelayanan Medis Ka. Instalasi .......................

(dr. Nurul Hidayah, Sp.KK) (...................................)

NIK. 2009.01.02 NIK. .............................

Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto

(drg. Endah Sih Wilujeng)

NIK. 2017.01.12

5|Page
 RUMAH SAKIT

MutiaraHati
Jl. Raya Kemantren Wetan 49 Terusan, Gedeg Mojokerto Tlp (0321) 363442, Fax (0321) 366186

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RS MUTIARA HATI MOJOKERTO
KSM SPESIALIS PENYAKIT DALAM
BULAN : ....................... s/d ....................... 20....

NAMA DPJP : ...................................................................................

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan 2(dua) kali
penderita penyakit dalam
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama 2(dua) kali
pada infeksi berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma 2(dua) kali
akut berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit nyeri 2(dua) kali
rematik
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2(dua) kali
anafilaktik
7. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita 2(dua)
hipoglikemia
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan 2(dua) kali
dehidrasi
9. Terjadi false route pada endoscopy atas 2(dua) kali
10. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali
11. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal ginjal 2(dua) kali
12. Memberikan obat kemotherapy pada penyakit keganasan 2(dua) kali
yang belum terbukti dengan pemeriksaan Patologi Anatomi
13. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2 Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1 (satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Mojokerto, ......................... 20....

Mengetahui,
Kasie Pelayanan Medis Ka. Instalasi .......................

(dr. Nurul Hidayah, Sp.KK) (...................................)

NIK. 2009.01.02 NIK. .............................

Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto

(drg. Endah Sih Wilujeng)

NIK. 2017.01.12

6|Page
 RUMAH SAKIT

MutiaraHati
Jl. Raya Kemantren Wetan 49 Terusan, Gedeg Mojokerto Tlp (0321) 363442, Fax (0321) 366186

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RS MUTIARA HATI MOJOKERTO

KSM KULIT DAN KELAMIN
BULAN : ……………….S/D………………………..20....

Nama DPJP : .................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
11.00 Wita

Mojokerto, ......................... 20....

Mengetahui,
Kasie Pelayanan Medis Ka. Instalasi .......................

(dr. Nurul Hidayah, Sp.KK) (...................................)

NIK. 2009.01.02 NIK. .............................

Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto

(drg. Endah Sih Wilujeng)

NIK. 2017.01.12

7|Page
 RUMAH SAKIT

MutiaraHati
Jl. Raya Kemantren Wetan 49 Terusan, Gedeg Mojokerto Tlp (0321) 363442, Fax (0321) 366186

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RS MUTIARA HATI MOJOKERTO

KSM GIGI
BULAN : ……………….S/D………………………..20....
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : .............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien
yang MRS saja)
2. Pelaksanaan time out 2(dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
1. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2. Salah cabut gigi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
11.00 Wita

Mojokerto, ......................... 20....

Mengetahui,
Kasie Pelayanan Medis Ka. Instalasi .......................

(dr. Nurul Hidayah, Sp.KK) (...................................)

NIK. 2009.01.02 NIK. .............................

Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto

(drg. Endah Sih Wilujeng)

NIK. 2017.01.12

8|Page