ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA PARA SUJETOS ADULTOS

1. Antecedentes Personales
Nombre:……………………………………………………………………………………………………………………… Fecha:……………………………….
Fecha de Nacimiento:……………………………… Edad:…………………………… Teléfono:………………………………………………………
Domicilio particular:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nacionalidad: Chilena Extranjera:……………………………………………………………………………………………
Idioma/s: Español Inglés Otros:……………………………………………………………………….
Sexo: F M
Lateralidad: Diestro Zurdo Ambidiestro Zurdería Familiar
Escolaridad: Enseñanza Básica C I hasta ______año
Enseñanza Media C I hasta ______año
Enseñanza Técnica C I hasta ______año
Enseñanza Superior C I hasta ______año
Repitencia(s): Si No ¿Qué año?....................................................................................
Profesión/oficio:…………………………………………………………. Años de ejercicio laboral:…………………………………………….
Ocupación actual:……………………………………………………… Previsión:………………………………………………………………………..
Estado civil: Soltero/a Casado/a Viudo/a Divorciado/a Convive

2. Antecedentes Familiares
Nombre cónyuge:………………………………………………………………….... Hijos: Si Nº……………. No
Nombre(s) Hijo(s):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Vive con:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Asiste con:…………………………………………………………………….. Parentesco:……………………………………………………………….....

3. Antecedentes Clínicos
Tabaco:……../diarios Alcohol: frecuencia…………………… Drogas: frecuencia……………………………….
HTA………. años de evolución Diabetes Tipo I II …………años evolución Enf. Cardíaca
Epilepsia TEC Tras. Metabólico Tras. Psiquiátrico ACV

Tras. Motor Forma de desplazamiento: independiente……. dependiente…….

Tras. Sensorial: visión audición gusto olfato tacto equilibrio
Ayudas técnicas: audífono lentes ópticos muletas silla de ruedas otra:………………………………………………………….
Tratamiento(s):.................................................................................................................................................................
Medicamento(s):..............................................................................................................................................................
Cirugías: Si No ¿Cuál?....................................................................................................
¿Cuándo?............................................. Tiempo de Hospitalización:……………………………………………………………………………
Lugar:………………………………..............................................................................................................................................
Exámenes TAC RM EEG Videofluoroscopía EMG
Otros…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Antecedentes de Personalidad
Premórbida: Buen carácter Mal carácter Carácter cambiante
Otros antecedentes:………………………………………………………………………………………………………………………………………............
Cambios de carácter después de la enfermedad: Si No ¿Cuál?..............................................................
Apatía ___ Lab.emocional ___ Indiferencia ___ Ansiedad ___ Depresión ___ Irritabilidad ___ Impulsividad ___

5. Trastorno(s) Fonoaudiológico(s) Previo(s)

Si ....... No ....... ¿Cuál?............................................................ ¿Cuándo?.................................................................
Recibió tratamiento: Si …… No …… Duración:………………………………………………………………………..

6. Motivo de Consulta
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7. Sugerencias e Indicaciones
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8. Observaciones
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