Professional Documents
Culture Documents
IDENTITAS :
Nama
Tempat / tanggal lahir
Diajukan untuk □ Proses rekrutmen dan kredensial
□ Proses kredensial ulang
□ Proses penambahan kewenangan klinis
Keterangan :
- M : mandiri - DS : dibawah supervisi
- TA : tak ada alat - TK : tak ada kompetensi
No.Form : F.KM.2
Hal 1 dari 2
Revisi 00
KOMENTAR Tanda tangan Tanggal
(dokter pemohon) (dokter pemohon)
Petunjuk :
DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kompetensi klinik yang
dimintakan.
2. “Kompetensi penuh” artinya : dokter pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Dokter pemohon mengisi kolom yang diminta saja, kemudian melengkapi kolom “komentar” dan
menandatangani .
4. Tandai dengan tick (√) pada kolom yang bertanda “diminta”, dan tandai dengan cross (X) apabila
tidak diminta.
5. Setiap kewenangan klinis yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang tercantum
dalam masing-masing kewenangan klinis (bila perlu fotokopi sertifikat kompetensi yang telah
dilegalisir)
KOMITE MEDIK :
1. Memberikan rekomendasi atas “kewenangan klinis” yang diminta oleh dokter pemohon dengan
memberikan tanda tick (√) pada kolom yang sesuai.
2. Memberikan komentar dan menandatangani nya.
No.Form : F.KM.2
Hal 2 dari 2
Revisi 00