You are on page 1of 9

TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan

Neuralgia Trigeminal (tic douloureux) adalah kelainan sistem saraf yang menyebabkan nyeri
wajah unilateral dan bersifat spontan, episodik, menusuk, seperti tersengat listrik, melibatkan
cabang N.trigeminus (N>V) bagian atas, V1 (N.Ophtalmikus) yang meliputi persarafan pada
kulit kepala, dahi dan kepala bagian depan, cabang bagian tengah V2 (N.Maxillaris) meliputi
pipi, rahang atas, bibir atas, gigi dan gusi, dan sisi hidung, cabang bagian bawah wajah V3
(N.Mandibular) mensarafi rahang bawah, gigi, bibir bawah, gigi dan gusi. Faktor pencetus nyeri
antara lain oleh sentuhan, berbicara, makan, minum, mengunyah, menyikat gigi, menyisir rambut
bercukur rambut, dan terkena air ketika mandi. Terdapat trigger area pada plika nasolabialis.
Nyeri umumnya remisi dalam jangka waktu bervariasi. Penyebab nyeri neuralgia trigeminal
tidak diketahui (idiopatik), dan dari hasil-hasil penelitian menyatakan akibat dari kompresi
N.Trigeminus, demielinisasi, kerusakan saraf akibat traksi gigi, genetik, tumor dan multiple
sklerosis. 1

Anatomi dan Fisiologi Nervus Trigeminus ( N.V )

Nervus trigeminus terdiri dari 2 bagian yaitu: bagian sensorik (yang besar, porsio mayor)
dan bagian motorik (yang kecil, porsio minor). Bagian motorik mengurus otot-otot untuk
mengunyah, yaitu: m.masseter, m.temporalis, m.pterigoid medialis yang berfungsi menutup
mulut, dan m.pterigoideus lateralis yang berfungsi menggerakkan rahang bawah ke samping
(lateral) dan membuka mulut. Rahang dapat ditarik ke belakang oleh m.temporalis.
Menggerakkan rahang bawah ke depan terjadi oleh kontraksi m.pterigoideus lateralis dan
m.pterigoideus medialis. Inti motorik saraf V mendapat persarafan dari kedua hemisfer; lesi pada
satu hemisfer tidak akan melumpuhkan otot-otot mengunyah karena persarafan dapat dilakukan
oleh hemisfer lainnya. Bila pasien disuruh menggigit kuat-kuat, kita dapat meraba serta menilai
trofik m.maseter. Bila m.pterigoideus lateralis kanan lumpuh, penderitanya tidak dapat
menggerakkan rahang bawahnya ke lateral kiri. Bilang rahang bawah berdeviasi ke kanan ketika
membuka mulut, hal ini disebabkan karena kelemahan m.pterigoideus lateralis kanan. Refleks
maseter merupakan refleks-regang-otot melalui porsio minor dan refleks kornea ialah refleks
eksteroseptif yang jaras aferennya melalui cabag I saraf trigeminus dan jaras eferennya melalui
n.fasialis.2

Bagian sensorik nervus V mengurus sensibilitas dari muka melalui ketiga cabangnya, yaitu :2

1. Cabang (ramus) oftalmik, yang mengurus sensibilitas dahi, mata, hidung, kening, selaput
otak, sinus paranasal dan sebagian mukosa hidung
2. Cabang (ramus) maksilaris, yang mengurus sensibilitas rahang atas, gigi atas, bibir atas,
pipi, palatum durum, sinus maksilaris dan mukosa hidung
3. Cabang (ramus) mandibularis, yang mengurus sensibilitas rahang bawah, gigi bawah,
bibir bawah, mukosa pipi, dua-pertiga bagian depan lidah dan sebagian dari telinga
(eksternal), meatus dan selaput otak

Cabang mandibularis, yang bergabung dengan serabut motorik, meninggalkan kranium


melalui foramen ovale. Cabang maksilaris meninggalkan kranium melalui foramen rotundum
dan cabang oftalmikus melalui fisura orbitalis superior bersama-sama nervus III, IV, dan VI.
Cabang oftalmik dan maksilaris memasuki sinus kavernosus pada sisi lateralnya, dan berada di
bawah nervus III dan IV. Kedua cabang nervus V ini dapat terlibat bila terjadi kelainan di sinus
kavernosus.2

Bila terdapat gangguan sensibilitas yang menyeluruh pada setengah wajah, maka hal ini
menunjukkan adanya lesi di ganglion Gasseri atau di akar serabut sensorik sebelum memasuki
pons. Lesi sedemikian dapat disebabkan oleh meningitis, trauma, neuroma di sudut
serebelopontin (cerebellopontine angle). Bila gangguan sensibilitas di wajah merupakan bagian
dari hemihipestesia (hipestesia setengah badan), maka lesi berada pada hubungan supranuklir,
dari talamus ke korteks sensorik post sentralis. Bila lesi berada distal dari ganglion Gasseri,
biasanya tidak didapatkan gangguan sensibilitas yang total pada setengah muka, sebab untuk hal
demikian dibutuhkan lesi yang luas. Herpes Zoster dapat menyebabkan lesi parsial dari ganglion
Gasseri, dan neuroma akustik dapat menyebabkan lesi parsial dari akar nervus V.2

Bila rasa raba saja yang terganggu, maka hal ini menggambarkan adanya lesi di nukleus-
induk somatosensorik di pons. Bila rasa nyeri dan rasa suhu terganggu, sedangkan rasa raba tidak
terganggu, maka hal ini menunjukkan adanya lesi di traktus desendens (serabut yang menuju
nukleus spinal) nervus V. Hal ini dapat terjadi pada stroke vertebrobasiler, siringobulbi dan
siringomieli.2

Keluhan yang dapat terjadi sebagai akibat gangguan nervus V adalah hipestesi atau
anestesi di muka, parestesi, rasa nyeri yang kadang-kadang dapat hebat sekali dan datang dalam
bentuk serangan (tic douloureux), gangguan mengunyah, dan mulut tidak dapat dibuka lebar
(trismus). Trismus disebabkan oleh spasme tonik otot-otot mengunyah, misalnya pada tetanus.2

Pemeriksaan

Untuk memeriksa fungsi motorik nervus V dilakukan hal berikut:2

 Pasien diminta merapatkan giginya sekuat mungkin dan kemudian kita raba
m.masseter dan m.temporalis. Perhatikan besarnya, tonus serta kontur
(bentuk)nya. Kemudian pasien disuruh membuka mulut dan perhatikan apakah
ada deviasi rahang bawah. Bila ada parese, maka rahang bawah akan berdeviasi
ke arah yang lumpuh. Kadang-kadang sulit menentukan adanya deviasi. Dalam
hal demikian digunakan garis antara kedua gigi insisivus (gigi seri) sebagai
patokan. Perhatikan kedudukan gigi insisivus atau dan bawah waktu mulut
tertutup, dan perhatikan kedudukannya waktu mulut dibuka, apakah ada deviasi.
Hal ini perlu dilakukan bila terdapat pula parese nervus VII.
 Kekuatan otot saat menutup mulut dapat dinilai dengan cara menyuruh pasien
menggigit suatu benda misal tongue spatel dan dinilai tenaga gigitannya misal
dengan menarik tongue spatel tersebut. Kemudian pasien diminta menggerakkan
rahang bawahnya ke samping kiri dan kanan. Bila terdapat parese di sebelah
kanan, rahang bawah tidak dapat digerakkan ke samping kiri. Cara lain, pasien
diminta mempertahankan rahang bawahnya ke samping dan kita beri tekanan
untuk mengembalikan rahang bawah ke posisi tengah.
 Untuk menentukan adanya lesi supranuklir diperiksa refleks rahang. Hal ini
dilakukan dengan cara menempatkan satu jari pemeriksa melintang dagu pasien.
Pasien diminta membukakan mulutnya sedikit. Setelah itu jari pemeriksa diketok
dengan palu refleks. Pada orang yang normal didapatkan sedikit saja gerakan,
malah kadang tidak ada. Bila gerakannya hebat (yaitu kontraksi m.maseter,
m.temporalis, m.pterigoideus medialis yang menyebabkan mulut menutup)
dikatakan refleks meninggi. Pada lesi supranuklir refleks ini meninggi.
 Bagian sensorik dari nervus V diperiksa dengan menyelidiki rasa raba, rasa nyeri
dan suhu daerah-daerah yang disarafinya (wajah). Waktu memeriksa sensibilitas
nervus V periksa juga refleks kornea dengan cara menyentuh limbus kornea mata
dengan sepotong kapas yang ujungnya dibuat runcing. Hal ini mengakibatkan
dipejamkannya mata (m.orbikularis okuli). Pada pemeriksaan ini harus dijaga
agar datangnya kapas ke mata tidak dilihat oleh pasien, misalnya dengan
menyuruhnya melirik ke arah yang berlawanan dengan arah datangnya kapas.
Pada gangguan nervus V sensorik, refleks ini negatif atau berkurang. Sensibilitas
kornea diurus oleh nervus V sensorik cabang oftalmik. Gangguan refleks kornea
terkadang merupakan gejala dini dari gangguan nervus V misal pada tumor di
sudut serebelo-pontin.

Epidemiologi

Prevalensi Neuralgia Trigeminal adalah 4,3 per 100ribu penduduk per tahun, dengan
predisposisi perempuan dibanding laki-laki 5,7%:2.5% per 100ribu penduduk, dan usia tua (11
kasus per 100ribu penduduk dengan usia lebih dari 75 tahun. Pada NT simptomatik, multipel
sklerosis merupakan penyebab tersering dan lebih banyak diderita oleh populasi dengan usia
yang lebih muda dibanding dengan NT idiopatik.3

Etiologi

Gangguan yang terjadi pada daerah masuknya N.Trigeminus akibat arteri atau vena
ternyata berhubungan dengan terjadinya Neuralgia Trigeminal (NT) Idiopatik karena adanya
dekompresi neurovaskular yang menyebabkan peningkatan rasa sakit. NT dapat diklasifikasikan
sebagai primer atau idiopatik dan sekunder atau simtomatik. NT idiopatik tidak memiliki
penyebab khusus, namun diduga penyebabnya adalah gangguan neurovaskuler oleh cabang-
cabang kecil arteri. Diyakini bahwa kompresi vaskuler terjadi di dekat N.Trigeminus,
menyebabkan adanya demielinisasi yang menyebabkan perubahan fungsi di tingkat aksonal,
membuat sebuah “short circuit”. Hal ini terjadi dengan perubahan impuls normal menjadi sebuah
stimulus taktil yang kemudian diterjemahkan menjadi sebuah rangsang nyeri, bukan sentuhan.
Beberapa perubahan anatomis yang berkaitan dengan penuaan, seperti munculnya
arterosklerosis, meningkatkan faktor predisposisi terhadap usia seiring dengan adanya hipertensi.
Oleh sebab itu, mekanisme yang diduga kuat sebagai penyebab terjadinya NT merupakan
konjungsi dari proses degeneratif yang berkaitan dengan kompresi vaskuler, yang telah terjadi
selama bertahun-tahun di posterior dari saraf N.Trigeminus.4

Neuralgia Trigeminal dapat terjadi tanpa pencetus/idiopatik atau dipicu oleh adanya
trauma, faktor emosional, enoplasma dan stimuli eksternal. NT dapat juga sebuah presentasi dari
adanya lesi pada otak, adesi arachnoid, dan demielinisasi pada dasar nervus. NT simtomatik
merupakan NT yang sumbernya simtomatik seperti infeksi virus, tumor, multipel sklerosis,
aneurisma dan impaired alveolar post-dental extractions. 0,5-1% dari semua pasien dengan NT
disebabkan oleh adanya tumor, multipel sklerosis, abnormalitas basal cranium, atau malformasi
arterovenous dan kurang lebih 80-90% kasus diklasifikasikan sebagai NT idiopatik yang
disebabkan oleh kompresi N.Trigeminus.4

Neuralgia Trigeminal

Neuralgia ialah nyeri yang dirasakan di kawasan saraf tepi sensorik. Nyeri neuralgia bersifat
tajam seperti ditusuk-tusuk atau di bor atau seperti kulit yang disayat atau terbakar. Neuralgia
trigeminus ialah neuralgia yang terasa pada kawasan salah satu cabang nervus trigeminus.5

Neuralgia trigeminus idiopatik, ialah neuralgia yang biasanya terasa pada kawasan cabang
maksilar dan mandibular. Julukan idiopatik itu menjelaskan bahwa sebabnya tidak bisa
dibuktikan. Beberapa hipotesa memang dikenal, tetapi kepastian belum diperoleh. Karena
neuralgia trigeminus idiopatik sering timbul pada orang yang berusia lanjut, maka timbulnya
neuralgia dihubungkan dengan proses demineralisasi pada orang tua. Karena demineralisasi os
petrosum lebih curam sehingga akar sensorik nervus trigeminus mengalami penekukan. Reksis
pada akar-akar tersebut memang bisa merupakan perangsangan terhadap terhadap sel-sel
ganglion Gasseri. Lain hipotesa yang menjelaskan timbulnya neuralgia trigeminus idiopatik ialah
demielinisasi pada serabut-serabut nervus trigeminus. Karena demielinisasi mungkin terjadi
“short circuit”, sehingga impul-impuls perasaan apapun, baik proprioseptif maupun protopatik,
terpaksa memilih penghantaran melalui serabut-serabut halus saja yang sudah dikenal sebagai
penghantar impuls yang mewujudkan perasaan nyeri. Bahkan yang menghasilkan hipotesa
demielinisasi terdiri dari penderita-penderita sklerosis multipleks, suatu penyakit dengan
demielinisasi di berbagai tempat substansia alba susunan saraf pusat dan serabut-serabut saraf
perifer. Selain proses patologik tersebut di atas yang sukar dibuktikan sewatu penderita neuralgia
trigeminus idiopatik masih hidup, ada juga contoh-contoh yang pada autopsi memperlihatkan
tumor kecil di sekitar ganglion Gasseri. Tumor besar yang terletak di sekitar ganglion Gasseri,
pada umumnya dapat diperlihatkan dengan jalan pemeriksaan khusus, seperti arteriografi
vertebral, CT scan dan NMR. 5

Neuralgia trigeminus idiopatik, nyeri bersifat paroksismal dan terasa di wilayah sensorik cabang
maksilaris sensorik cabang maksilaris dan/atau mandibularis. Timbulnya secara serangan.
Serangan pertama bisa berlangsung 30 menit, yang berikut menyusulnya antara beberapa detik
sampai satu menit. Penderita berusia lebih dari 45 tahun dan wanita lebih sering mengindap dari
pada laki-laki.5

 Kriteria Diagnostik
A. Serangan nyeri paroxysmal beberapa detik sampai dua menit melibatkan 1 atau
lebih cabang N.trigeminus dan memenuhi criteria B dan C.
B. Nyeri paling sedikit 1 memenuhi karakteristik sbb:
1. Kuat, tajam, superficial atau rasa menikam.
2. Dipresipitasi dari trigger area atau oleh faktor pencetus.
C. Jenis serangan stereotyped pada masing-masing individu.
D. Tidak ada defisit neurologik.
E. Tidak berkaitan dengan gangguan lain

 Terapi Farmakologi
Carbamazepin 100 – 600 mg/hari
Baclofen 60 – 80 mg/hari
Phenytoin 200 – 400 mg/hari
Lamotrigine 100 – 400 mg/hari
Topiramat 150 – 300 mg/hari
Oxcarbazepine 300 – 2400 mg/hari
Gabapentin 1200 – 3600 mg/hari
 Tatalaksana Bedah
Terapi bedah diindikasikan pada nyeri sulit dikontrol/intractable. Ada lima prosedur
terapi pembedahan pada neuralgia trigeminal:
Gamma Knife Radiosurgery (GKRS)
Radiofrequency electrocoagulation (RFE)
Gliserol injeksi (GLY)
Balon microcompression (BMC)
Mikrovaskuler dekompresi (MVD)

Neuralgia trigeminus simptomatik, nyeri berlangsung terus-menerus dan terasa di kawasan


cabang oftalmikus, atau nervus infra-orbitalis. Nyeri tidak timbul secara serangan, tetapi terus-
menerus dengan puncak nyeri sangat secara hilang timbul. Nyeri merupakan gejala tunggal dan
utama. Disamping nyeri terdapat juga anestesia/hipestesia atau kelumpuhan saraf otak, gangguan
otonom. Tidak memperlihatkan kecenderungan pada wanita atau pria dan tidak terbatas pada
golongan umur. 5

 Kriteria Diagnostik
A. Serangan nyeri peroksismal selama beberapa detik sampai dua menit dengan atau
tanpa nyeri persisten diantara serangan peroksismal, melibatkan satu atau lebih
cabang/divisi nervus trigeminus
B. Memenuhi paling sedikit satu karakteristik nyeri berikut:
1. Kuat,tajam, superfisisl atau rasa menikam.
2. Depresipitasi dari trigger area atau oleh faktor pencetus
C. Jenis serangan stereotyped pada masing- masing individu.
D. Lesi penyebab adalah selain kompresi pembuluh darah, juga kelainan struktural
yang nyata terlihat pada pemeriksaan canggih dan atau eksplorasi fossa posterior
 Tatalaksana Farmakologis : Sama dengan NT Idiopatik
 Tatalaksana Bedah : Menghilangkan kausal seperti angkat tumor

Beberapa jenis neuralgia trigeminus simptomatik yang sering dijumpai :5


Neuralgia trigeminus pada sindrom fisura orbitalis superior - pada tumor,
granuloma sifilitik dan aneurisme, yang terletak di belakang fisura orbitalis superior,
nyeri hebat di kawasan cabang oftalmikus dapat terasa, dan sehari atau beberapa hari
kemudian disusul dengan bangkitnya oftalmoplegia (paralisis nervus okulomotoris,
troklearis dan abdusens). Tetapi pada sebagian besar, tumor dan proses-proses lainnya
tidak dapat dibuktikan. Lagipula gejala-gejala oftalmoplegia dan neuralgianya bisa hlang
sama sekali. Dalam hal itu, diagnosis yang pantas dibuat ialah migraiane oftalmoplegik.

Neuralgia trigeminus postherpetikum – infeksi herpes zoster dapat terjadi di ganglion


Gasseri. Yang paling sering terserang infeksi tersebut ialah bagian ganglion Gasseri yang
membentuk cabang oftalmik. Pada stadium akut timbul gelembung-gelembung herpes di
dahi. Pada tahap ini neuralgia belum timbul. Setelah gelembung herpes sudah hilang dan
bercak-bercak bekas herpes menjadi anestetik atau hipestetik, barulah bisa bangkit nyeri
hebat yang menyerupai sifat nyeri neuralgia trigeminus idiopatik pada tempat-tempat
yang justru anestetik atau hipestetik.

Neuralgia nasalis atau sindrom Charlin – neuralgia yang terasa di kawasan nervus
nasosiliaris dikenal sebagai sindrom Charlin. Disamping nyeri hebat yang berpusat pada
sudut nasoorbital, dijumpai juga gejala-gejala infeksi pada bola mata yang terdiri dari
keratitis, iritis, dan iridosiklitis. Bahwasanya neuralgia nasalis itu bukannya suatu nyeri
yang bersumber pada bola mata, dapat dibuktikan dengan penetesan kokain. Penetesan
kokain pada mukosa rongga hidung dapat menghilangkan nyeri yang terasa baik di
hidung maupun di mata. Tetapi penetesan kokain pada mukosa mata tidak menghasilkan
apa apa. Sindroma Charlin dianggap sebagai manifestasi infeksi nervus nasosiliaris.

Neuralgia trigeminus akibat infiltrasi tumor nasofaring – tumor nasofaring yang


menjalar ke basis kranii sering menimbulkan nyeri hebat di kawasan cabang mandibular
ataupun cabang maksilar. Jika cabang mandibular rusak oleh tumor nasofaring, neuralgia
timbul bersama-sama dengan gejala-gejala akibat terganggunya serabut motorik cabang
mandibular. Gejala pengiring inilah yang menjadi pegangan untuk membedakan
neuralgia trigeminus idiopatik dan simptomatik yang dirasakan di kawasan sensorik
cabang mandibularis dapat diperlihatkan jika mulut dibuka. Karena otot pterigoideus
eksternus dan internus ipislateral tidak bisa bekerja, maka pada waktu mulut dibuka,
rahang bawah menyimpang ke arah lesi.
Prognosis

Setelah serangan pertama, neuralgia trigeminal mungkin akan tidak muncul selama beberapa
bulan atau tahun. Serangan-serangan dapat menjadi lebih sering, lebih mudah dicetuskan, dan
membutuhkan pengobatan jangka panjang. Perjalanan penyakit biasanya berupa sekumpulan
serangan yang meningkat dan berkurang dalam hal frekuensinya. Penyakit ini dapat
menyebabkan morbiditas akibat nyeri wajah yang kronis dan berulang, menyebabkan pasien
menghindari aktivitas tertentu seperti makan yang membutuhkan aktivitas mengunyah, dan
bahkan dapat mendorong pasien untuk melakukan bunuh diri.

Kesimpulan

Neuralgia Trigeminal (tic douloureux) adalah kelainan sistem saraf yang menyebabkan nyeri
wajah unilateral dan bersifat spontan, episodik, menusuk, seperti tersengat listrik, melibatkan
cabang N.trigeminus. Biasanya dicetuskan oleh sentuhan, berbicara, makan, minum, mengunyah,
menyikat gigi, menyisir rambut bercukur rambut, dan terkena air ketika mandi. Terbagi atas
Neuralgia Trigemina Idiopatik/primer dan Neuragia Trigeminal Simtomatik/sekunder.
Membutuhkan pengobatan jangka panjang dan sering berulang terutama bila terkena faktor
pencetus.

Daftar Pustaka

1. Sjahrir H, Machfoed MH, Suharjanti I, Basir H, Adnyana MO, penyunting. Diagnostik


dan penatalaksanaan nyeri kepala. Konsensus Nasional IV Kelompok Studi Nyeri Kepala
PERDOSSI. Surabaya: Airlangga Univesity Press;2013
2. Lumbantobing SM. Neurologi Klinik: Pemeriksaan Fisik dan Mental. Badan Penerbit
FKUI. Jakarta;2013 h.51-4
3. Posso IP, Palmeira CC, Vieira EB. Epidemiology of Neuropathic Pain. Rev Dor.Sao
Paulo, 2016;17,, p.11-4
4. Santos MM, Freire AR, Rossi AC, Prado FB, Caria PHF, Botacin PR. Trigeminal
Neuralgia: Literature Review. J Morphol Sci., 2013, vol.30, no.1, p.1-5
5. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat. Jakarta;2014 h.156-8