PRESENTASI KASUS

BRONKOPNEUMONIA

Disusun oleh:
Danar Aji Priambodo
20110310153

Pembimbing:
dr. Syarmarini Larasati, M. Kes, Sp. A

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
2015
 PRESENTASI KASUS
BRONKOPNEUMONIA
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu
Kesehatan Anak RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh:
Danar Aji Priambodo
20110310153

Diajukan kepada:
dr. Syarmarini Larasati, M.Kes, Sp. A

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
2015
 HALAMAN PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

BRONKOPNEUMONIA

Disusun oleh:
Danar Aji Priambodo
20110310153

Telah disetujui dan dipresentasikan

Pada: 27 Januari 2016

Dokter Pembimbing

dr. Syarmarini Larasati, M.Kes, Sp. A

 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Bronkopneumonia berasal dari kata bronchus dan pneumonia disebut juga pneumonia
lobularis adalah peradangan pada parenkim paru yang melibatkan bronkus/bronkiolus yang
mempunyai pola penyebaran bercak-bercak (patchy distribution). Konsolidasi bercak berpusat
disekitar bronkus yang mengalami peradangan multifokal dan biasanya bilateral. Peradangan paru
ini disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti jamur, bakteri, virus, dan benda asing.
B. EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) sejak 1986 sampai era 2000 an
hampir 80 sampai 90 persen kematian balita akibat serangan ISPA dan pnemonia.
Angka kejadian tertinggi ditemukan pada usia kurang dari 4 tahun dan mengurang dengan
meningkatnya umur. Pneumonia lobaris hampir selalu disebabkan oleh Pneumococcus, ditemukan
pada orang dewasa dan anak besar, sedangkan Bronkopneumonia lebih sering dijumpai pada anak
kecil dan bayi.
Pneumonia merupakan penyakit yang sering terjadi dan setiap tahunnya menyerang sekitar
1% penduduk amerika. Meskipun telah ada kemajuan dalam bidang antibiotik, pneumonia tetap
sebagai penyebab terbanyak dari kematian di Amerika.

C. ETIOLOGI

Bronkopneumonia dapat juga dikatakan suatu peradangan pada parenkim paru yang
disebabkan oleh bakteri, virus, jamur. Bakteri seperti Diplococus pneumonia, Pneumococcus sp,
Streptococcus sp, Hemoliticus aureus, Haemophilus influenza, Basilus friendlander (Klebsial
pneumonia), dan Mycobacterium tuberculosis. Virus seperti Respiratory syntical virus, Virus
influenza, dan Virus sitomegalik. Jamur seperti Citoplasma capsulatum, Criptococcus nepromas,
Blastomices dermatides, Cocedirides immitis, Aspergillus sp, Candinda albicans, dan
Mycoplasma pneumonia.
Meski hampir semua organisme dapat menyebabkan bronkopneumonia, penyebab yang
sering adalah Stafilokokus, Streptokokus, H. influenza, Proteus sp dan Pseudomonas aeruginosa.
Keadaan ini dapat disebabkan oleh sejumlah besar organisme yang berbeda dengan patogenitas
yang bervariasi. Virus, tuberkolosis dan organisme dengan patogenisitas yang rendah dapat juga
menyebabkan bronkopneumonia, namun gambarannya bervariasi sesuai agen etiologinya.

D. PATOGENESIS

Agen infeksi masuk ke dalam paru melalui jalan pernafasan secara percikan (droplet).
Agen infkesi seperti Pneumokokus umumnya mencapai alveoli lewat percikan mukus atau saliva.
Lobus bagian bawah paru paling sering terkena efek gravitasi.
Agen-agen mikroba yang menyebabkan Pneumonia memiliki 3 bentuk transisi primer :
1. Aspirasi sekret yang berisi mikroorganisme patogen yang telah berkolonisasi pada
orofaring
2. Inhalasi aerosol yang infeksius
3. Penyebaran hematogen dari bagian ekstrapulmonal
Aspirasi dan inhalasi agen-agen infeksius adalah dua cara tersering yang menyebabkan
pneumonia, sementara penyebaran cara hematogen lebih jarang terjadi. Akibatnya, faktor-faktor
predisposisi termasuk juga berbagai defisiensi mekanisme pertahanan sistem pernafasan.
Kolonisasi basilus gram negatif telah menjadi subjek penelitian akhir-akhir ini.
Mekanisme daya tahan traktus respiratorius bagian bawah sangat efisien untuk mencegah
infeksi yang terdiri dari :
1. Susunan anatomis rongga hidung
2. Jaringan limfoid di nasofaring
3. Bulu getar yang meliputi sebagian besar epitel traktus respiratorius dan sekret lain
yang dikeluarkan oleh sel epitel tersebut
4. Refleks batuk
5. Refleks epiglotis yang mencegah terjadinya aspirasi sekret yang terinfeksi
6. Drainase sistem limfatis dan fungsi menyaring kelenjar limfe regional
7. Fagositosis aksi limfosit dan respon imunohumoral terutama Ig A
 8. Sekresi enzim-enzim dari sel-sel yang melapisi trakeo-bronkial yang bekerja
sebagai anti mikroba yang non spesifik.
Bila pertahanan tubuh tidak kuat maka mikroorganisme dapat melalui jalan nafas sampai
ke alveoli yang menyebabkan radang pada dinding alveoli dan jaringan sekitarnya.
Setelah itu mikroorganisme tiba di alveoli membentuk suatu proses peradangan yang
meliputi empat stadium, yaitu:
1. Stadium I (4 – 12 jam pertama/kongesti)
Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung
pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan
permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-
mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan.
Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast
juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin dan
prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas
kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang
interstitium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus.
Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh
oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling
berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin.
2. Stadium II (48 jam berikutnya)
Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah,
eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai bagian dari reaksi
peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit,
eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar,
pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah
sesak. Stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam.
3. Stadium III (3 – 8 hari)
Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi
daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah
yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel.
 Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena
berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi
mengalami kongesti.
4. Stadium IV (7 – 12 hari)
Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan
mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorbsi oleh makrofag sehingga
jaringan kembali ke strukturnya semula.

E. MANIFESTASI KLINIS

Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama
beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 39–40°C dan mungkin disertai kejang
karena demam yag tinggi. Anak sangat gelisah, dispnu, pernafasan cepat dan dangkal disertai
pernafasan cuping hidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai
di awal penyakit, anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, dimana pada awalnya berupa
batuk kering kemudian menjadi produktif.
Pada bronkopneumonia, hasil pemeriksaan fisik tergantung pada luasnya daerah yang
terkena. Pada perkusi toraks sering tidak dijumpai adanya kelainan. Pada auskultasi mungkin
hanya terdengar ronki basah gelembung halus sampai sedang.
Bila sarang bronkopneumonia menjadi satu (konfluens) mungkin pada perkusi terdengar
suara yang meredup dan suara pernafasan pada auskultasi terdengar mengeras. Pada stadium
resolusi ronki dapat terdengar lagi. Tanpa pengobatan biasanya proses penyembuhan dapat terjadi
antara 2-3 minggu.

F. DIAGNOSIS

Diagnosis etiologik berdasarkan pemeriksaan mikrobiologis dan/atau serologis

merupakan dasar terapi yang optimal. Akan tetapi, penemuan bakteri penyebab tidak selalu mudah
karena memerlukan laboratorium penunjang yang memadai. Oleh karena itu pneumonia pada anak
umumnya didiagnosis berdasarkan gambaran klinis yang menunjukkan keterlibatan sistem
respiratorius serta gambaran radiologis. Prediktor paling kuat adanya pneumonia adalah demam,
sianosis disertai satu atau lebih gejala respiratori berupa: takipnea, batuk, nafas cuping hidung,
retraksi, ronki dan suara nafas melemah.
Pada buku pedoman pelayanan medis jilid 1, untuk mendiagnosis pasien ditemukan
keluhan berikut pada saat anamnesis :
 Batuk yang awalnya kering, kemudian menjadi produktif dengan dahak purulen
bahkan bisa berdarah
 Sesak napas
 Demam
 Kesulitan makan/minum
 Tampak lemah
 Serangan pertama atau berulang, untuk membedakan dengan kondisi
imunokompromais, kelainan anatomi bronkus, atau asma
Pemeriksaan Fisis
 Penilaian keadaan umum anak, frekuensi napas, dan nadi harus dilakukan pada
saat awal pemeriksaan sebelum pemeriksaan lain yang dapat menyebabkan anak
gelisah atau rewel.
 Penilaian keadaan umum antara lain meliputi kesadaran dan kemampuan m
akan/minum.
 Gejala distres pernapasan seperti takipnea, retraksi subkostal, batuk, krepitasi,
dan penurunan suara paru
 Demam dan sianosis
 Anak di bawah 5 tahun mungkin tidak menunjukkan gejala pneumonia yang
klasik.
 Pada anak yang demam dan sakit akut, terdapat gejala nyeri yang diproyeksikan
ke abdomen. Pada bayi muda, terdapat gejala pernapasan tak teratur
WHO mengajukan pedoman diagnosa dan tata laksana yang lebih sederhana. Berdasarkan
pedoman tersebut bronkopneumonia dibedakan berdasarkan :
Bronkopneumonia sangat berat :
 Bila terjadi sianosis sentral dan anak tidak sanggup minum,maka anak harus dirawat di
rumah sakit dan diberi antibiotika.
Bronkopneumonia berat :
  Bila dijumpai adanya retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum,maka anak harus
dirawat di rumah sakit dan diberi antibiotika.
Bronkopneumonia :
 Bila tidak ada retraksi tetapi dijumpai pernafasan yang cepat :
> 60 x/menit pada anak usia< 2 bulan
> 50 x/menit pada anak usia 2 bulan – 1 tahun
> 40 x/menit pada anak usia 1 - 5 tahun.
Bukan bronkopenumonia :
 Hanya batuk tanpa adanya tanda dan gejala seperti diatas, tidak perlu dirawat dan tidak
perlu diberi antibiotika. Diagnosis pasti dilakukan dengan identifikasi kuman penyebab:
1. kultur sputum atau bilasan cairan lambung
2. kultur nasofaring atau kultur tenggorokan (throat swab), terutama virus
3. deteksi antigen bakteri

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan foto dada tidak direkomendasikan secara rutin pada anak dengan
infeksi saluran napas akut ringan tanpa komplikasi. Pemeriksaan foto dada direkomendasikan
pada penderita pneumonia yang dirawat inap atau bila tanda klinis yang ditemukan
membingungkan
Pemeriksaan foto dada follow up hanya dilakukan bila didapatkan
adanya kolaps lobus, kecurigaan terjadinya komplikasi, pneumonia berat, gejala yang menetap
atau memburuk, atau melihat respons terhadap antibiotic. Pemeriksaan foto dada tidak dapat
mengidentifikasi agen penyebab
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit perlu dilakukan untuk memban
tu menentukan pemberian antibiotic.
Pemeriksaan kultur dan pewarnaan Gram sputum dengan kualitas yang baik direkomendas
ikan dalam tata laksana anak dengan pneumonia yang berat.
Kultur darah tidak direkomendasikan secara rutin pada pasien rawat jalan, tetapi direko
 mendasikan pada pasien rawat inap dengan kondisi berat dan pada setiap anak yang dicurigai
menderita pneumonia bakterial
Pada anak kurang dari 18 bulan, dapat dilakukan pemeriksaan untuk mendeteksi
antigen virus dengan atau tanpa kultur virus jika fasilitas tersedia
 Pemeriksaan C-reactive protein
(CRP), LED, dan pemeriksaan fase akut lain tidak dapat membedakan infeksi viral
dan bakterial dan tidak direkomendasikan sebagai pemeriksaan rutin
Pemeriksaan uji tuberkulin selalu dipertimbangkan pada anak dengan riwayat
kontak dengan penderita TBC dewasa
H. PENATALAKSANAAN

Sebagian besar pneumonia pada anak tidak perlu dirawat inap. Indikasi perawatan
berdasarkan berat ringannya penyakit, missal toksis, distress nafas, tidak mau makan/minum, atau
ada penyakit dasar yang lain, komplikasi, dan terutama mempertimbangkan usia pasien. Neonatus
dan bayi kecil dengan kemungkinan klinis pneumonia harus dirawat inap.
Dasar tatalaksana pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan antibiotic yang
sesuai, serta tindakan suportif.Penggunaan antibiotik yang tepat merupakan kunci utama
keberhasilan pengobatan. Terapi antibiotic harus segera diberikan pada anak yang diduga
disebabkan oleh bakteri
Identifikasi dini mikroorganisme penyebab tidak dapat dilakukan karena tidak tersedianya uji
mikrobiologis yang cepat. Oleh karena itu antibiotic dipilih berdasarkan pengalaman empiris.
Umumnya pemilihan anitbiotik empiris didasarkan pada kemungkinan etiologi penyebab dengan
mempertimbangkan usia dan keadaan klinis pasien serta factor epidemiologis.
Terapi suportif meliputi pemberian cairan intravena, terapi oksigen, koreksi gangguan
keseimbangan asam-basa, elektrolit, dan gula darah. Untuk nyeri dan demam dapat diberikan
analgesic/anitipiretik.
 Pneummonia rawat jalan
Pnemonia rawat jalan dapat diberikan antibiotic lini pertama secara oral, misal amoksisilin
atau kotrimoksazol. Pada pneumonia rawat jalan dapat diberikan antibiotic tunggal oral dengan
efektivitas mencapai 90 %. Dosis amoksisilin yang diberikan adalah 25 mg/kgBB, sedangkan
kotrimoksazol adalah 4mg/kgBB TMP- 20 mg/kgBB sulfametoksazol
 Pneumonia rawat inap
 Pilihan antibiotic lini pertama dapat menggunakan antibiotic golongan beta-laktam atau
kloramfenikol. Pada pneumonia yang tidak responsive terhadap beta-laktam dan kloramfenikol,
dapat diberikan antibiotic lain seperti gentamicin, amikasin atau sefalosporin sesuai dengan
petunjuk etiologi yang ditemukan. Erapi antibiotic diteruskan selama 7-10 hari pada pasien
pneumonia tanpa komplikasi, meskipun tidak ada studi control mengenai lama terapi antibiotic
yang optimal.
Pada neonates dan bayi kecil, antibiotic intravena harus segera mungkin diberikan karena
dapat menimbulkan komplikasi seperti sepsis dan meningitis, antibiotic yang direkomendasikan
adalah antibiotic spectrum luas seperti kombinasi beta laktam-klavulanat dengan aminogolikosid
atau sefalosporin generasi ketiga. Jika keadaan sudah stabil, antibiotic dapat diganti dengan
antibiotic oral selama 10 hari.
Pada balita dan bayi lebih besar antibiotic yang direkomendasikan adalah antibiotic beta-
laktam dengan/tnpa klavulanat; pada kasus yang lebih berat diberikan beta-laktam/klavulanat
dikombinasikan dengan makrolid baru intravena atau sefalosporin generasi ketiga. Bila pasien
sudah stabil antibiotic diganti dengan antibiotic oral dan berobat jalan.
Pada pneumonia rawat inap, berbagai RS di Indonesia memberikan antibiotic beta-laktam,
ampisilin atau amoksisilin dikombinasikan denhan kloramfenikol. Feyullah dkk melaporkan hasil
perbandingan pemberian antibiotic pada anak dengan pneumonia berat 2-24 bulan. Antibiotic yang
dibandingkan adalah gabungan penisilin G iv 25.000 U/kgBB/4 jam dan kloramfenikol 15
mg/kgBB/6 jam dan seftriakson iv 50 mg /kgBB/12 jam. Keduanya diberikan selama 10 hari dan
ternyata memiliki efektivitas yang sama.

I. KOMPLIKASI

Komplikasi pada anak meliputi empiema, perikarditis purulenta, pneumotoraks, atau

infeksi ekstrapulmoner seperti meningitis purulenta. Empiema torasis merupakan komplikasi
tersering yang terjadi pada pneumoni bakteri.
Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah
1. Atelektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna atau kolaps paru yang
merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk hilang
2. Abses paru adalah pengumpulan pus dala jaringan paru yang meradang
3. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial
J. PROGNOSIS

Sembuh total, mortalitas kurang dari 1 %, mortalitas bisa lebih tinggi didapatkan pada
anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi-protein dan datang terlambat untuk pengobatan.
Interaksi sinergis antara malnutrisi dan infeksi sudah lama diketahui.Infeksi berat dapat

memperjelek keadaan melalui asupan makanan dan peningkatan hilangnya zat-zat gizi esensial

tubuh.Sebaliknya malnutrisi ringan memberikan pengaruh negatif pada daya tahan tubuh terhadap

infeksi. Kedua-duanya bekerja sinergis, maka malnutrisi bersama-sama dengan infeksi memberi

dampak negatif yang lebih besar dibandingkan dengan dampak oleh faktor infeksi dan malnutrisi

apabila berdiri sendiri.

 BAB II
PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. RSN

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 01 November 2015

Umur : 2 bulan

Agama : Islam

Alamat : Melikan Lor RT 04 Bantul, Bantul

MRS : 18 Januari 2016 / 19.31

Diagnosis masuk : Susp. Bronkopneumonia dd RFA, Bronkiolitis

II. ANAMNESIS

Dilakukan anamnesis secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien pada tanggal 18

Januari 2016. Keluhan utama batuk sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit disertai

dahak.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD Panembahan Senopati Bantul rujukan dari klinik dr. Larasati Sp.A

dengan keluhan batuk (+) sejak 1 bulan yang lalu. Ngikil (+), dahak (+), pilek (+),

terkadang disertai sesak nafas. Mual (-) muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Sufor (+) ASI (+)

Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan

- Riwayat kejang atau epilepsy disangkal

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Riwayat penyakit hipertensi disangkal

- Riwayat diabetes mellitus disangkal

- Riwayat penyakit asma disangkal

- Riwayat penyakit alergi disangkal

Kesan : Tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan daari keluarga.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Riwayat Antenatal :

Kontrol teratur setiap bulan ke bidan, ANC 6x selama kehamilan. Selama hamil

dinyatakan sehat, mual-mual (+), mendapatkan tablet penambah darah (zat besi) dan

vitamin. Obat selalu habis diminum. Riwayat infeksi selama kehamilan (-), hipertensi (-),

diabetes mellitus (-), perdarahan pervaginam (-).

2. Riwayat Persalinan

Anak lahir di bidan secara spontan dengan umur kehamilan 39 minggu, air ketuban

jernih, dengan berat lahir 3100 gram. Anak menangis kuat saat dilahirkan, tonus otot kuat,

kulit berwarna kemerahan, dan gerakan aktif.

3. Riwayat Pasca Lahir

Anak dapat menetek kuat, tidak ditemukan kuning selama pasca lahir. Tidak

ditemukan riwayat kejang, sesak, dan juga demam. Anak menetek aktif.

4. Riwayat Vaksinasi

Vaksinasi yang didapat adalah Hb0 1x, BCG 1x.

5. Riwayat Diet

Anak mendapatkan ASI dan susu formula sejak awal kelahiran.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ikterik (-), Bronchopneumonia (-)

Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan

1. Sosial

Anak tinggal bersama ibu dan neneknya.

2. Ekonomi

Anak berasal dari kedua orang tua yang kurang mampu. Ayah pergi ke Padang tidak

pulang-pulang. Ibu tidak bekerja, makan dan minum dibiayai oleh kakek dan neneknya.

3. Lingkungan

Rumah layak huni dengan cukup udara, dan juga cukup cahaya matahari. Jauh dari

jalan raya dan padat penduduk. Kakek dirumah merokok, di lingkungannya tidak ada

yang terdiagnosis TB.

Anamnesis Sistem

1. Sistem saraf pusat : Demam (-), menggigil (-), kejang (-), penurunan kesadaran

(-)

2. Sistem kardiovaskuler : Sesak (+), Nadi (+), pucat (-), kaki bengkak (-)

3. Sistem respiratori : Batuk (+), pilek (+), sesak nafas (+), ronkhi basah kasar (+),

suara lendir (-), krepitasi (-), wheezing (-)

4. Sistem urinaria : BAK (+) normal dengan warna urin jernih kekuningan

5. Sistem gastrointestinal : BAB normal warna coklat kekuningan, nyeri tekan (-)

6. Sistem anogenital : Anus (+), genitalia tidak ada kelainan

7. Sistem integumental : Turgor dan elastisitas dalam batas normal, kelainan kulit (-

8. Sistem musculoskeletal : Gerakan bebas aktif, lumpuh (-), nyeri otot (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Berat Badan : 4 kg

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Nadi : 154 x/menit, reguler, isi cukup

Pernapasan : 62 x/menit

Suhu : 36,30 C

Kepala :

- Bentuk : Mesochepal

- Ukuran : Normochepal

- Rambut : Warna tampak hitam, sedikit, tidak rontok, distribusi merata

- Mata : CA (-/-), SI (-/-), Cowong (-/-), Edem palpebral (-/-)

- Telinga : Simetris, serumen (-/-)

- Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (+/+), lendir (-/-), epistaksis (-/-)

- Mulut : Pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), sianosis

(-), mukosa bukal lembab (+)

- Faring : Hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)

Leher :

Pembesaran limfonodi (-)

Thoraks :

- Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (+), ketinggalan gerak (-)

 - Palpasi : Vokal fremitus (+/+)

- Perkusi : Sonor (+/+)

- Auskultasi :

o Paru-paru : Vesikuler (+/+), Ronkhi (+/+), Wheezing (-/-), Lendir (-/-)

o Jantung : S1 S2 reguler (+), BJ (-)

Abdomen :

- Inspeksi : Datar

- Auskultasi : Peristaltik usus (+)

- Perkusi : Timpani (+)

- Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), tegang (-)

Genitalia :

Tidak ditemukan tanda-tanda peradangan pada bagian genitalia

Ekstremitas :

Akral hangat (+), Capilary Reffil Time < 2 detik.

Kulit :

Turgor kulit baik, lembab, dan tidak berwarna pucat, tidak ditemukan ujud kelainan kulit.

Status Gizi :

Berat Badan 4 kg, Panjang Badan 53 cm. Status gizi baik pendek menurut BB/PB (z-score

± 2 SD)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Tanggal 18-01-2016
 Pemeriksaan Hasil Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.4 10.0 – 17.0
Leukosit 16.30 10.00 – 26.00
Eritrosit 3.35 4.50 – 5.50
Trombosit 304 150 – 450
Hematokrit 29.3 42.0 – 52.0
HITUNG JENIS
Eosinofil 6 2–4
Basofil 1 0–1
Batang 6 2–5
Segmen 22 40 – 60
Limfosit 55 45 – 65
Monosit 10 2–8
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 87 80 – 200
ELEKTROLIT
Natrium 136.9 137.0 – 145.0
Kalium 4.81 3.50 – 5.10
Klorida 108.5 98.0 – 107.0
Rontgen Thoraks :

Tanggal 18 Januari 2016

Kesan Rontgen thoraks : Bronchopneumonia

Tanggal 26 Januari 2016

 Kesan evaluasi Rontgen thoraks : infiltrate peribronchial di pulmo kanan dan kiri
berkurang

V. DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumoni pada anak status gizi baik pendek

VI. TERAPI

- Infus D5% + ¼ NS 10 tpm mikro

- Injeksi Ampicilin 4 x 125 mg

- Injeksi Gentamycin 1 x 20 mg

- Apialis drop 1 x 0,5cc

- O2 Head Box 6 – 8 lpm

VII. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Tanggal Pemeriksaan Plan (P)
18-01- S: - Inf. D5% + ¼ NS 10 tpm
2016 Pasien datang ke IGD kiriman klinik dr. Larasati, mikro
2 bulan Sp.A dengan keluhan batuk (+), berdahak (+), - Inj. Ampi 4 x 125 mg
4 kg pilek (+), demam (-), Sufor (+), ASI (+). BAB dan - Inj. Genta 1 x 20 mg
53 cm BAK tidak ada keluhan. - Apialis drop 1 x 0,5 cc

O:
KU Baik CM
T 36,3º C
R 62 x/m
N 154 x/m
- Kepala
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Cowong (-/-)
Hidung : Cuping hidung (+/+), Lendir (-/-)
Mulut : bibir kering (-), Mukosa buccal lembab
(+)
Telinga : serumen (-)
- Leher
Limfonodi Membesar (-)
- Thoraks
Simetris (+), deformitas (-), Retraksi (+)
Suara paru : vesikuler +/+, ronkhi +/+
wheezing -/-
Suara Jantung S1 S2 reguler (+), BJ (-)
- Abdomen
 Supel (+), Peristaltik (+)
- Ekstremitas
Akral hangat (+), CRT < 2 detik
- Kulit
Turgor kulit baik, warna kulit tidak pucat
- Interpretasi Lab
DL : dbn

A:
Susp. Bronkopneumoni dd RFA
19-01- S: - Inf. D5% + ¼ NS 10 tpm
2016 Nenek mengatakan anak masih batuk (+), nafas mikro
2 bulan dirasa cepat, dyspnea (+) pilek (-). Semalam anak - Inj. Ampi 4 x 125 mg
4 kg tidak bisa tidur ASI (-) Sufor (+) Mual (-) Muntah - Inj. Genta 1 x 20 mg
(+) lendir. BAB dan BAK tidak ada keluhan. - Apialis drop 1 x 0,5 cc
- O2 Head Box 6 – 8 lpm
O: - SGM Gain 74 10x50 – 60
KU Baik CM cc/ 3 jam
T 36,3º C
R 64 x/m
N 130 x/m
- Kepala
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Cowong (-/-)
Hidung : Cuping hidung (+/+), Lendir (+/+)
Mulut : bibir kering (-), Mukosa buccal lembab
(+)
Telinga : serumen (-)
- Leher
Limfonodi Membesar (-)
- Thoraks
Simetris (+), deformitas (-), Retraksi (+)
Suara paru : vesikuler +/+, ronkhi +/+
wheezing +/+
Suara Jantung S1 S2 reguler (+), BJ (-)
- Abdomen
Supel (+), Peristaltik (+)
- Ekstremitas
Akral hangat (+), CRT < 2 detik
- Kulit
Turgor kulit baik, warna kulit tidak pucat
- Interpretasi Lab
DL : dbn

A:
Susp. Bronkopneumoni dd RFA
20-01- S: - Inf. D5% + ¼ NS 10 tpm
2016 Batuk (+), Ngikil (-), semalam anak terbangun jika mikro
2 bulan batuk, pilek (-) BAB dan BAK tidak ada keluhan. - Inj. Ampi 4 x 125 mg
4 kg - Inj. Genta 1 x 20 mg
O: - Apialis drop 1 x 0,5 cc
KU Baik CM - O2 Head Box 6 – 8 lpm
T 36,0º C - SGM Gain 74 10x50 – 60
R 62 x/m cc/ 3 jam
N 135 x/m
- Kepala
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Cowong (-/-)
Hidung : Cuping hidung (+/+), Lendir (+/+)
Mulut : bibir kering (-), Mukosa buccal lembab
(+)
Telinga : serumen (-)
- Leher
Limfonodi Membesar (-)
- Thoraks
Simetris (+), deformitas (-), Retraksi (+)
Suara paru : vesikuler +/+, ronkhi +/+
wheezing -/+
Suara Jantung S1 S2 reguler (+), BJ (-)
- Abdomen
Supel (+), Peristaltik (+)
- Ekstremitas
Akral hangat (+), CRT < 2 detik
- Kulit
Turgor kulit baik, warna kulit tidak pucat
- Interpretasi Lab
DL : dbn

A:
Susp. Bronkopneumonia dd RFA
21-01- S: - Inf. D5% + ¼ NS 10 tpm
2016 OT mengatakan batuk (+) sudah mulai berkurang, mikro
2 bulan pilek (-), Mual (-) muntah (-), Sufor (+), BAB dan - Inj. Ampi 4 x 125 mg
4 kg BAK tidak ada keluhan - Inj. Genta 1 x 20 mg
- Apialis drop 1 x 0,5 cc
O: - O2 Head Box 6 – 8 lpm
KU Baik CM - SGM Gain 74 10x50 – 60
T 36,0º C cc/ 3 jam
R 62 x/m
N 135 x/m
- Kepala
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Cowong (-/-)
Hidung : Cuping hidung (-/-), Lendir (-/-)
 Mulut : bibir kering (-), Mukosa buccal lembab
(+)
Telinga : serumen (-)
- Leher
Limfonodi Membesar (-)
- Thoraks
Simetris (+), deformitas (-), Retraksi (+)
Suara paru : vesikuler +/+, ronkhi +/+
wheezing -/-
Suara Jantung S1 S2 reguler (+), BJ (-)
- Abdomen
Supel (+), Peristaltik (+)
- Ekstremitas
Akral hangat (+), CRT < 2 detik
- Kulit
Turgor kulit baik, warna kulit tidak pucat
- Interpretasi Lab
DL : dbn

A:
Bronkopneumoni pada anak gizi baik pendek
22-01- S: - Inf. D5% + ¼ NS 10 tpm
2016 OT mengatakan Batuk (+) jarang kalau malam, mikro
2 bulan pilek (-) semalam anak bisa tidur, mual (-), muntah - Inj. Ampi 4 x 125 mg
4 kg (-), sufor (+) BAB dan BAK tidak ada keluhan - Inj. Genta 1 x 20 mg
- Apialis drop 1 x 0,5 cc
O: - O2 Head Box 6 – 8 lpm
KU Baik CM - SGM Gain 74 10x50 – 60
T 36,2º C cc/ 3 jam
R 62 x/m
N 125 x/m
- Kepala
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Cowong (-/-)
Hidung : Cuping hidung (+/+), Lendir (-/-)
Mulut : bibir kering (-), Mukosa buccal lembab
(+)
Telinga : serumen (-)
- Leher
Limfonodi Membesar (-)
- Thoraks
Simetris (+), deformitas (-), Retraksi (+)
Suara paru : vesikuler +/+, ronkhi +/+
wheezing -/-
Suara Jantung S1 S2 reguler (+), BJ (-)
- Abdomen
Supel (+), Peristaltik (+)
 - Ekstremitas
Akral hangat (+), CRT < 2 detik
- Kulit
Turgor kulit baik, warna kulit tidak pucat
- Interpretasi Lab
DL : dbn

A:
Bronkopneumoni pada anak gizi baik pendek
23-01- S: - Inf. D5% + ¼ NS 10 tpm
2016 OT mengatak anak masih batuk (+) namun jarang. mikro
2 bulan Semalam bisa tidur, mual (-), muntah (-) BAB dan - Inj. Cefo 3 x 150 mg
4 kg BAK tidak ada keluhan - Apialis drop 1 x 0,5 cc
- O2 Head Box 6 – 8 lpm
O: - SGM Gain 74 10x50 – 60
KU Baik CM cc/ 3 jam
T 36,0º C
R 60 x/m
N 125 x/m
- Kepala
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Cowong (-/-)
Hidung : Cuping hidung (-/-), Lendir (-/-)
Mulut : bibir kering (-), Mukosa buccal lembab
(+)
Telinga : serumen (-)
- Leher
Limfonodi Membesar (-)
- Thoraks
Simetris (+), deformitas (-), Retraksi (+)
Suara paru : vesikuler +/+, ronkhi +/+
wheezing -/-
Suara Jantung S1 S2 reguler (+), BJ (-)
- Abdomen
Supel (+), Peristaltik (+)
- Ekstremitas
Akral hangat (+), CRT < 2 detik
- Kulit
Turgor kulit baik, warna kulit tidak pucat
- Interpretasi Lab
DL : dbn

A:
Bronkopneumoni pada anak gizi baik pendek
24-01- S: - Inf. plug
2016 OT mengatakan anak masih batuk (+) jarang, - Inj. Cefo 3 x 150 mg
2 bulan semalam tidak bisa tidur. BAB dan BAK tidak ada - Apialis drop 1 x 0,5 cc
4 kg keluhan. Anak tidak bisa tidur bukan karena batuk - O2 Head Box 6 – 8 lpm
ngikil. - SGM Gain 74 10x50 – 60
cc/ 3 jam
O:
KU Baik CM
T 36,2º C
R 56 x/m
N 128 x/m
- Kepala
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Cowong (-/-)
Hidung : Cuping hidung (-/-), Lendir (-/-)
Mulut : bibir kering (-), Mukosa buccal lembab
(+)
Telinga : serumen (-)
- Leher
Limfonodi Membesar (-)
- Thoraks
Simetris (+), deformitas (-), Retraksi (+)
Suara paru : vesikuler +/+, ronkhi +/+
wheezing -/-
Suara Jantung S1 S2 reguler (+), BJ (-)
- Abdomen
Supel (+), Peristaltik (+)
- Ekstremitas
Akral hangat (+), CRT < 2 detik
- Kulit
Turgor kulit baik, warna kulit tidak pucat
- Interpretasi Lab
DL : dbn

A:
Bronkopneumoni pada anak gizi baik pendek
25-01- S: - Inf. plug
2016 OT mengatakan anak masih batuk (+) tapi sangat - Inj. Cefo 3 x 150 mg
2 bulan jarang, semalam bisa tidur, pilek (-) mual (-) - Apialis drop 1 x 0,5 cc
4 kg muntah (-) demam (-). BAB dan BAK tidak ada - O2 Head Box 6 – 8 lpm
keluhan. - SGM Gain 74 10x50 – 60
cc/ 3 jam
O:
KU Baik CM
T 36,2º C
R 52 x/m
N 125 x/m
- Kepala
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Cowong (-/-)
Hidung : Cuping hidung (-/-), Lendir (-/-)
 Mulut : bibir kering (-), Mukosa buccal lembab
(+)
Telinga : serumen (-)
- Leher
Limfonodi Membesar (-)
- Thoraks
Simetris (+), deformitas (-), Retraksi (+)
Suara paru : vesikuler +/+, ronkhi +/+
wheezing -/-
Suara Jantung S1 S2 reguler (+), BJ (-)
- Abdomen
Supel (+), Peristaltik (+)
- Ekstremitas
Akral hangat (+), CRT < 2 detik
- Kulit
Turgor kulit baik, warna kulit tidak pucat
- Interpretasi Lab
DL : dbn

A:
Bronkopneumoni pada anak gizi baik pendek
26-01- S: - Inf. plug
2016 OT mengatakan anak sudah tidak batuk (-), pilek (- - Inj. Cefo 3 x 150 mg
2 bulan ), mual (-), muntah (-) demam (-) BAB dan BAK - Apialis drop 1 x 0,5 cc
4 kg tidak ada keluhan - O2 Head Box 6 – 8 lpm
- SGM Gain 74 10x50 – 60
O: cc/ 3 jam
KU Baik CM - BLPL
T 36,0º C
R 56 x/m
N 125 x/m
- Kepala
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Cowong (-/-)
Hidung : Cuping hidung (-/-), Lendir (-/-)
Mulut : bibir kering (-), Mukosa buccal lembab
(+)
Telinga : serumen (-)
- Leher
Limfonodi Membesar (-)
- Thoraks
Simetris (+), deformitas (-), Retraksi (+)
Suara paru : vesikuler +/+, ronkhi -/- wheezing
-/-
Suara Jantung S1 S2 reguler (+), BJ (-)
- Abdomen
Supel (+), Peristaltik (+)
- Ekstremitas
Akral hangat (+), CRT < 2 detik
- Kulit
Turgor kulit baik, warna kulit tidak pucat
- Interpretasi Lab
DL : dbn

A:
Bronkopneumoni pada anak gizi baik pendek