SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI

Yang bertandantangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP/ NIK :
Alamat :
Selaku pemohon
2. Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP/ NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri* pemohon

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya (pemohon) memiliki gaji/ upah pokok/ penghasilan bersih/ upah rata-rata per bulan
sebesar Rp……………………
2. Saya dan (suami/istri*) belum pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
3. Saya (pemohon) membeli Rumah Sejahtera Tapak/ Satuan Rumah Sejahtera Susun dengan
harga Rp………………...(…………………………………………………...…………………………)
dari……………………….
4. Saya dan (suami/istri*) akan menggunakan Rumah Sejahtera Tapak/ Satuan Rumah
Sejahtera Susun sebagai tempat tinggal saya dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling
lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
5. Saya dan (suami/istri*) tidak akan menyewakan/ mengkontrakan, memperjualbelikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk satuan rumah sejahtera susun
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, atau
d. Meninggal dunia (pewarisan), atau
e. Untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan
bermasalah
6. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Pelaksana untuk
memperoleh subsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
7. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/ atau tidak saya penuhi, saya
bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

………………,…………………..2018

Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

………………………….. ……………………………
SURAT PERNYATAAN UNTUK MENDAPATKAN KPR SEJAHTERA
Kepada Yth.
Direktur Utama
Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di Jakarta Selatan

Perihal : Surat Permohonan untuk Mendapatkan Fasilitas KPR Sejahtera FLPP

Bank Mandiri

Dengan hormat,

Saya, yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat Sesuai KTP :

Alamat Domisili :

Status Domisili : Sewa/ Kontrak/ Bebas Sewa/ Asrama/ Rumah Keluarga/ Rumah Kerabat/
Rumah Dinas
Pekerjaan :
Nomor Telepon :
Alamat Email :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
(PPDPP) Kementerian PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank
Mandiri.
Sehubungan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan sesuai data dan surat
pernyataan dalam bentuk digital yang diperlukan untuk mendapatkan fasilitas sebagaimana yang
dimaksud kepada PPDPP melalui Bank Mandiri.

Hormat Saya,

………………………….

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA

Saya, yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/ HP :
Alamat Email :
Selaku pemohon

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Selaku suami/istri* pemohon

Bersama ini,
Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan
persyaratan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) unntuk mendapatkan
fasilitas KPR Sejahtera.

Menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, Pas Foto) untuk mendapatkan fasilitas KPR
Sejahtera dan semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank Mandiri, serta
menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan tersebut adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya.

Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait dengan
FLPP yang ada di Bank Mandiri.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/ atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Memberikan persetujuan kepada Bank Mandiri untuk memberikan semua data pribadi saya yang
terdapat di Bank Mandiri kepada PPDPP.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

…………………,………………………2018

(………………………………..)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat (sesuai KTP) :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya benar-benar belum mempunyai rumah/ tempat tinggal
sendiri dan belum mendapatkan fasilitas bantuan (Subsidi) kredit perumahan dari Pemerintahan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya penuh dengan kesadaran dalam keadaan
sehat Jasmani dan Rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar adanya atau saya memalsukan
surat pernyataan tersebut, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku tanpa melibatkan pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan pembelian kredit
rumah di Perumahan “………………………………….” dan dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

……………………,……………………….2018

Dibuat Mengetahui,

(…………………..………..) (……………………………)