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ANAMNESIS

ANAMNESIS PACIENTE Proceso de la exploración clínica que se ejecuta

mediante el interrogatorio para identificar el individuo,
CARDIORRESPIRATORIO conocer sus dolencias actuales, obtener una
retrospectiva de él y determinar los elementos,
Lín ea Cardiorresp iratorio Kin esiología familiares, ambientales y personales relevantes.
Un iversidad de Con cep ción

HISTORIA CLÍNICA RECOLECCIÓN DE DATOS FICHA CLÍNICA

INGRESO/CONSULTA
MOTIVO DE REVISIÓN POR
CONSULTA SISTEMAS IDENTIFICACIÓN EVOLUCIÓN
PLAN EXÁMENES
DEL PACIENTE

IDENTIFICACIÓN PRÓXIMA REMOTA PROCEDIMIENTOS /HALLAZGOS

DATOS PERSONALES
DEL PACIENTE EVALUACIÓN/EVOLUCIÓN POR SISTEMAS
ANAMNESIS ANTECEDENTES
EXAMEN FÍSICO
MOTIVO DE CONSULTA
EXAMEN FÍSICO
DG
PLAN

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ETAPAS BÁSICAS DE ANAMNESIS DATOS PERSONALES

ü EDAD ¿Qué información relevante puedo extraer de los

ü SEXO datos personales del paciente ?
PREPARACIÓN RECEPCIÓN DESARROLLO RESOLUCIÓN ü DIRECCIÓN
ü OCUPACIÓN ¿ De que manera los datos personales pueden
ü ESCOLARIDAD orientar mi anamnesis?
ü CONYUGE

Comenzar con preguntas abiertas y generales para facilitar la narrativa libre

sobre el tema relevante

DATOS PERSONALES ANAMNESIS PRÓXIMA

EDAD ü Cuad ros i nfeccios os en to do rang o d e e dad. A ume nt o de incid encia en i nfa ncia y v ejez .
El agente caus al frecuente varía s egún rango etario.

ü As ma mayor incidencia de 10 a 30 años .

¿ Cuál(es) el (los) principal motivo de consulta?
ü N eoplas ia: alta incidencia entre 50 y 60 años .
MOTIVO DE
SEXO ü Ries go CV CONSULTA

OCUPACIÓN ü Expos ición a Agentes contaminantes o de contagio.

ü Baja es colaridad aumenta el Ries go de morir por neumonía en lactantes .

ESCOLARIDAD ü Conflictos en la autoges tión y autocuidado.
SÍNTOMA SÍNTOMA
DIRECCIÓN CARDINAL SECUNDARIO
ü Red de SALU D
ü Ambiente

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MOTIVO DE CONSULTA MOTIVO DE CONSULTA

1. Obtenga el motivo de consulta de la propias palabras del paciente. ü DISNEA
2. Considere fecha de comienzo de síntomas/signos con la mayor ü DOLOR TORÁCICO
precisión posible.
ü TOS
3. Valore por prioridad los síntomas desde e l com ien zo d e la
enfermedad actual hasta el momento de la entrevista. ü FIEBRE

4. Aborde las posibles conductas indicadas y seguidas por el paciente: ü EXPECTORACIÓN EXCESIVA
tratamiento médico y evolución, autotratamientos etc. ü HEMOPTISIS
5. Considere las percepciones del paciente sobre la causa y factores ü CIANOSIS
precipitantes y la significación de estos en sus actividades cotidianas.
ü DISFONIA

ü DISNEA ü DISNEA
Sensación de falta de aire HIPERVENTILACIÓN
Fiebre, ejercicio, enfermedad metabólica

ALTERACIÓN PARENQUIMA
PULMONAR
Enfisema, fibrosis, atelctasia

AUMENTO DE LA RESISTENCIA
Obstrucción bronquial, asma

ALTERACIÓN CAJA TORÁCICA

Obesidad, poliomelitis. Miastenia graves

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ü DOLOR TORÁCICO ü TOS

ü Forma de aparición Dolor pleural se describe

ü Tipo de localización como punta de costado,
ü Grado de intensidad localizado e intenso,
ü Propagación y Características aumenta con la tos y la
ü Duración y horario respiración profunda y
ü Factores que lo modifican calma con el reposo
ü Síntomas que acompañan

ü CIANOSIS ü CIANOSIS

Coloración azulada de las mucosas que se produce a causa de una

oxigenación deficiente de la sangre.

CENTRAL PERIFERICA

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ü EXPECTORACIÓN

ESPUTO: Sustancia
üConsistencia
expulsada con la tos
üColor
üCantidad
üNº de veces que ha expectorado en el día
üContenido sanguinolento

El sistema bronquial secreta 75-100 ml

diariamente, que ascienden a través
de los cilios y es deglutido a través de
la saliva.

HEMOPTISIS ANAMNESIS REMOTA

ANTECEDENTES PERSONALES
1. Enfermedades asociadas ( Pediátricas- adultez).
2. Antecedentes Quirúrgicos
3. Hospitalizacione s previas o consultas a urgencia.
4. Terapias habituales (medicamentos, control de crónico
5. Procedimientos ( pruebas médicas, transfusión sanguÍnea)
6. Hábitos
7. Antecedentes ocupacionales
8. Funcionalidad

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ANAMNESIS REMOTA ANAMNESIS REMOTA

ANTECEDENTES PERSONALES 3. Hospitalizaciones previas
1. Enfermedades asociadas Consultas a urgencia ü Causa, posible DG, tratamiento
ü ¿Enfermedades diagnósticadas?, tratamiento y
adherencia, interacción entre comorbilidades. Hospitalizaciones ü dg, período, tratamiento, indicaciones

4. Procedimientos
2. Antecedentes Quirúrgico
ü ¿qué operación?, ¿en que per íodo? ü Dental, donación de sangre, transfusiones, dialisis, estéticos etc.
¿Complicación?, ¿Evolución? ¿cicatrices?¿
consecuencias?

ANAMNESIS REMOTA ANAMNESIS REMOTA

5. Terapia Habitual 6. Hábitos

Fármacos
Dos is / horarios / adherencia Sedentarismo
Sis tema de adminis tración/ Técnica
Tabaquismo
Dos is / horarios
Inhaladores
Sis tema de adminis tración/ Técnica
alcohol/Drogas
Controles U nidad Broncopulmonar
Control de Crónico Control en Sala ERA Alimentación
Flujograma de exacerbación
Otros

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ANAMNESIS REMOTA MODELO CIF

7. Antecedentes Ocupacionales
Estructura / función Actividad / Limitación Participación
Trabajos anteriores

Deambula con as is tencia 100 mts Deambulación independiente

Bipedes ta independiente Deambulación > 100 mts
8. Funcionalidad Se alimenta independiente Subir y bajar es caleras

Repercusión funcional previa a la hospitalización

Factores Factores
ambientales Personales
Repercusión funcional actual

ANTECEDENTES FAMILIARES
Red Familiar

Causas de muerte
Recordar que ANAMNESIS nos brinda el
Comorbilidades 60-80% de la Evaluación!!

HISTORIA PISCOSOCIAL
Antecedentes de vivienda

Antecedentes socioeconómicos

Percepción Personal Salud/Enfermedad

Red de apoyo en Salud