PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI

INFORMED CONSENT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini akan melakukan penelitian kepada
penderita low back pain (LBP) yang dirawat di Rumah Sakit Royal Prima Jamb,
penelitian ini akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yayasan Harapan Ibu Jambi.
Nama : Hazria Dayani
NPM : 1414201 020
Judul : Hubungan Massa Kerja, Sikap Kerja dan Jenis Kelamin dengan
Keluhan Nyeri Low Back Pain di Poliklinik Saraf Rumah Sakit
Royal Prima Jambi tahun 2018.
Dengan ini menyatakan bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat

apapun yang dapat merugikan responden. Kerahasiaan informasi yang diberikan

akan dijaga dan akan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Jambi, Januari 2019

Peneliti

Hazria Dayani

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan ketersediaan saya untuk ikut
berpartisipasi sebagai responden penelitian ini, setelah menerima penjelasan
tentang maksud dan tujuan dari penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa
Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yayasan
Harapan Ibu Jambi.
Tanda tangan saya menunjukkan bahwa saya bersedia untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini
Jambi, Januari 2019
Responden

( )